1、中國員工團(tuán)體綜合保障計(jì)劃醫(yī)療理賠辦事指南一、理賠服務(wù)范圍凡人事管理委托本公司服務(wù)的外國企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)、外商投資企業(yè)以及其他企業(yè)作為參加本公司保障的單位，為所聘用員工參加本公司的中國員工團(tuán)體綜合保障計(jì)劃的，均屬理賠服務(wù)范圍。 二、理賠服務(wù)方式1.理賠申報(bào)單的領(lǐng)取：申報(bào)單可至本公司醫(yī)療保障部、各業(yè)務(wù)部、員工所在單位或直接從上海經(jīng)營者人才有限公司的網(wǎng)站（）“客服頻道”“資料下載”中下載。2.正確填寫各類信息和內(nèi)容：按上海經(jīng)營者人才有限公司員工醫(yī)療保障理賠申報(bào)單中的提示填寫；若有不明處可以空著，由本公司專員用電話與您溝通后，幫您填寫（避免由于不必要的錯(cuò)誤，導(dǎo)致理賠的延誤）。 3.理賠申報(bào)材料的遞交：

2、（1）請員工將醫(yī)療收據(jù)原件、檢查檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件裝訂于相應(yīng)日期的病歷復(fù)印件上，使醫(yī)療收據(jù)原件和病歷復(fù)印件一一相對應(yīng)；（2）員工將理賠材料交至參保單位相關(guān)部門或本公司各業(yè)務(wù)部，由相應(yīng)的客服專員整理后統(tǒng)一交至本公司醫(yī)療保障部。三、理賠的受理及支付1.申請理賠憑證齊全：信息輸入電腦。2.保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠：根據(jù)員工申報(bào)的內(nèi)容、所在單位選擇的保障項(xiàng)目及參保單位的繳費(fèi)情況，在20個(gè)工作日內(nèi)完成理賠。3.對于不予理賠項(xiàng)目：可參見中國員工團(tuán)體綜合保障計(jì)劃手冊中內(nèi)容。若有疑問，可致電本公司醫(yī)療保障部進(jìn)行咨詢。4.理賠款的支付方式：理賠款將通過銀行轉(zhuǎn)帳，進(jìn)入員工的銀行卡（請認(rèn)真填寫保障理賠申報(bào)單中的此項(xiàng)內(nèi)容）。四、

3、友情提示 1.對理賠單據(jù)的具體規(guī)定（1）您所提供的病歷復(fù)印件必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量；病歷上的記錄與醫(yī)療收據(jù)上的項(xiàng)目相符；病歷上的診病日期與醫(yī)療收據(jù)上的日期一致。（2）醫(yī)療收據(jù)上應(yīng)有財(cái)政收費(fèi)章和醫(yī)院收費(fèi)章。（3）醫(yī)療收據(jù)上的姓名須無誤，若有誤需請醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費(fèi)章。2.理賠資料不齊全將會導(dǎo)致延遲賠付如：您未提供病歷與處方，或者雖然提供了病歷，但是沒有詳細(xì)注明病情、藥品名、具體用藥量等信息，本公司無從依據(jù)相應(yīng)的資料審核，所以會將理賠資料退回，待您補(bǔ)齊資料后再理賠，這樣將會造成賠付周期延長。所以，請您在看病時(shí)，提醒醫(yī)生將用藥的詳細(xì)情況在病歷上清晰寫明。您如

4、需重寫或補(bǔ)寫病歷的，需要請醫(yī)生在補(bǔ)充信息后加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）公章，否則也將造成理賠審核時(shí)難以判定。3.員工離職時(shí)應(yīng)將所有尚未索賠的資料交客服專員，否則將會影響理賠。4.理賠資料退回的幾種常見情況：（1）申報(bào)時(shí)應(yīng)遞交的資料不齊全；（2）未按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持社會保障（醫(yī)保）卡、冊就診；（3）未在指定的醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院范圍就診；（4）非急診在醫(yī)保范圍一級定點(diǎn)公立醫(yī)院就診；（5）非當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的醫(yī)療收據(jù)；（6）醫(yī)療收據(jù)缺損嚴(yán)重?zé)o法識別員工（或其子女）姓名或醫(yī)院名稱的；（7）醫(yī)療收據(jù)或病歷卡姓名不符的；（8）醫(yī)療收據(jù)檢查、治療、用藥與所診斷疾病病史不符的；（9）員工所在單位未參加中國員工綜合保障計(jì)劃，或

5、未選擇相關(guān)保障項(xiàng)目的；（10）待崗或已離開公司的員工（所在單位未為其繳費(fèi)）；（11）在其他保險(xiǎn)公司已進(jìn)行全額理賠的醫(yī)療收據(jù)；（12）申請理賠期限已超過規(guī)定時(shí)間；（13）按規(guī)定，還未辦妥相關(guān)費(fèi)用結(jié)算的（如：醫(yī)保對象住院尚未辦理當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算、外勞力參保對象住院尚未交由相關(guān)保險(xiǎn)公司結(jié)算統(tǒng)籌費(fèi)用、子女住院或門診大病尚未辦理醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算等）。5.就診醫(yī)院：可參見上海醫(yī)保網(wǎng)（）“信息查詢”“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院查詢”。6.外地就醫(yī)申請零星報(bào)銷（至醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算）：（1）參保人員零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用之日起的3個(gè)月內(nèi)，到本市就近的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)申請零星報(bào)銷。（2）辦理零星報(bào)銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供本人的身份證件、社會保障卡(或醫(yī)?？?、醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)和相關(guān)的病史資料。委托他人辦理的，應(yīng)同時(shí)提供被委托人的身份證件。五、辦公地