1、老年人哮喘診斷和老年人哮喘診斷和治療治療應(yīng)應(yīng)注意的問題注意的問題關(guān)注老年人哮喘關(guān)注老年人哮喘 長期以來人們普遍認(rèn)為哮喘是青少年人的專利，然而近年來國內(nèi)外流行病學(xué)資料顯示老年人哮喘并不少見。 老年人的自身特點決定了老年性哮喘與兒童、青少年哮喘從發(fā)病機(jī)制到臨床表現(xiàn)有某些差異。 老年性哮喘病人多伴有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、冠心病及心力衰竭等疾病，使老年性哮喘病情更加復(fù)雜。老年哮喘老年哮喘的流行情況的流行情況 國外資料顯示，哮喘發(fā)病高峰在兒童期，發(fā)生率為8% 10%，青年期降至約5%，但老年期又升至7%9%。 全美健康統(tǒng)計中心19651984年20年的資料，活動性哮喘或頻繁喘息的年發(fā)生率為7.7%

2、，其中1317歲組5.7%；1844歲組6.9%；4564歲組9.6%；6574歲組10.4%。 沈陽調(diào)查哮喘患病率為1.89%，其中6080歲人群的患病率為7.13%哮喘對老年人危害巨大哮喘對老年人危害巨大 近10多年，哮喘死亡率也在上升，尤其是老年哮喘死亡率增加更明顯。 一般來說老年哮喘的死亡率是年輕人哮喘的612倍。 1985年在英格蘭和威爾士，哮喘死亡者中，男性的58%和女性的71%年齡均大于70歲老年性哮喘的定義老年性哮喘的定義 老年人哮喘是指60歲以上的哮喘患者。根據(jù)臨床特征，老年人哮喘患者可細(xì)分為兩類：1. 早發(fā)性哮喘或陳年性哮喘：包括在兒童或青春期發(fā)病并遷延至老年的哮喘患者。2

3、. 晚發(fā)性哮喘：包括60歲以后新發(fā)生的哮喘患者，常繼發(fā)于某次肺部感染之后出現(xiàn)老年哮喘的病因老年哮喘的病因 1、長期吸煙 2、藥物的使用（受體阻斷劑） 3、胃食管反流 4、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制 5、上呼吸道感染 6、冷空氣及運動 7、過敏因素老年哮喘癥狀不典型老年哮喘癥狀不典型 老年人哮喘多表現(xiàn)為活動后氣短、胸悶、咳嗽，典型的發(fā)作性喘息較少見。 由于老年人呼吸肌泵功能和肺組織感覺受體退化，導(dǎo)致主觀認(rèn)知功能出現(xiàn)偏差，認(rèn)知功能的敏感度也下降，使得患者在描述癥狀時容易誤導(dǎo)醫(yī)生。 很多老年哮喘患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫，因此哮喘病情被其它呼吸系統(tǒng)疾病癥狀所掩蓋。老年哮喘病程長老年哮喘病程長 居國外報道，被調(diào)查

4、的老年哮喘患者中52的平均病程為31.414.6年，其余患者的病程為5.12.5歲。 老年哮喘無癥狀時間短；每年無癥狀時間小于3個月者為78.5%，而青中年哮喘為45.4%。老年哮喘病情重老年哮喘病情重 國內(nèi)報道52例住院的急性發(fā)作老年哮喘患者中，以中重度發(fā)作為主，其中輕度發(fā)作只占7.7，中度發(fā)作占21.2，重度發(fā)作高達(dá)59.6，危重發(fā)作為11.5。 國外報道，老年哮喘患者的呼吸相關(guān)生活質(zhì)量評分（SGRQ）為48，而青中年患者為35。 老年患者有呼吸困難及精神抑郁者達(dá)到61%。老年哮喘合并癥多老年哮喘合并癥多 老年哮喘患者常合并存在冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病、腫瘤等疾病。 長期氣短、呼吸

5、困難等癥狀得不到有效治療而反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致肺功能受損，出現(xiàn)低氧血癥，引發(fā)肺動脈高壓和肺心??；后者使得原有心腦血管等系統(tǒng)疾病進(jìn)一步惡化，致使患者早期出現(xiàn)多臟器功能衰竭。老年哮喘診斷困難老年哮喘診斷困難 氣短也是心功能不全、肺栓塞、肺癌、COPD等疾病的常見癥狀，因此哮喘容易被漏診或誤診。 據(jù)報道約有33.1% 的老年哮喘被誤診，其中42.1%被診斷為支氣管炎，31.0%被診斷為上呼吸道感染，16.7%考慮為心臟病。 同時也有20的心臟病病人曾被誤診為哮喘而給予哮喘藥物治療。老年哮喘的治療原則老年哮喘的治療原則 （1）治療目標(biāo)明確 （2）分級治療原則 （3）保證患者生活質(zhì)量 （4）減少藥物的副作用

6、（5）加強(qiáng)對老年患者的長期交流、教育和 訓(xùn)練。糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素的使用 老年人的血漿糖皮質(zhì)激素水平并未隨著年齡的增加而降低，但老年人激素的儲備和代償能力不足，因此在感染和應(yīng)激時易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，老年人的激素使用指征也應(yīng)適當(dāng)放寬。 但需注重長期、大劑量激素對老年人神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌、運動和消化等系統(tǒng)帶來的副作用。主張使用吸入糖皮質(zhì)激素。 應(yīng)根據(jù)GINA方案分級、規(guī)律吸入激素，并聯(lián)合應(yīng)用其它支氣管擴(kuò)張藥物，減少激素的用量。 老年人更易發(fā)生激素的局部副作用，及時含漱口可減少這些副作用。22受體激動劑的使用受體激動劑的使用 老年人哮喘患者可使用短效及長效2受體激動劑。 常規(guī)量的2受體

7、激動劑在年輕患者副作用少見。相反，在老年人卻有明顯的心血管方面的副作用，呈現(xiàn)劑量依賴性，尤其是口服制劑。 副作用主要包括心肌氧耗增加、血壓升高、心律失常、低血鉀、惡心和震顫。低血鉀可因使用利尿劑、激素、茶堿類而加重。 據(jù)報道不穩(wěn)定性心絞痛、心梗發(fā)生率與3個月內(nèi)使用吸入2受體激動劑的量密切相關(guān)。膽堿膽堿M M受體阻斷劑的使用受體阻斷劑的使用 目前常用的吸入性抗膽堿藥物能拮抗呼吸系統(tǒng)的迷走神經(jīng)功能，從而松弛支氣管平滑肌、抑制粘膜下腺分泌。 對輕中度氣流阻塞的老年哮喘患者（5313歲）的研究表明，患者對沙丁胺醇的反應(yīng)性好于異丙托溴銨。 但60歲以上人群對抗膽堿藥物的反應(yīng)較年輕人群好。 該藥物副作用主

8、要包括不舒適的味道和口干。偶有前列腺的相關(guān)癥狀，是否與藥物有關(guān)還缺乏確實的證據(jù)。茶堿的使用茶堿的使用 隨著年齡的增加，茶堿的敏感性逐漸下降。因此需要增加劑量來達(dá)到相同的治療效果。 茶堿類的有效、安全劑量范圍窄，用于老年人比青年人更容易出現(xiàn)毒性。 保持口服緩釋茶堿片（每日400mg，16個月）后，4.7% 觀察到副作用，包括惡心(1.05%)、食欲下降 (0.56%)、高尿酸血癥 (0.42%)、心悸（0.39%） 和堿性磷酸酶（0.28%）升高，6例病人出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。心血管方面的副作用主要表現(xiàn)為室上性心動過速和室性心動過速。 氨茶堿目前已從一線藥物逐漸后退，被吸入性2受體激動劑和抗膽堿藥物

9、替代。藥物吸入裝置的選擇藥物吸入裝置的選擇 吸入藥物有著直接作用靶位、起效快、療效確實、攜帶方便和全身副作用小的優(yōu)點。（1）pMDI： 據(jù)調(diào)查，一半哮喘患者不能準(zhǔn)確使用pMDI，65歲以上老年人中更是只有10達(dá)到最佳要求，建議加用儲物罐。（2）干粉吸入器：依靠患者的吸力吸入藥物，藥物吸入較充分。研究表明6385歲患者吸入率達(dá)到64。 （3）霧化器：患者可以平靜呼吸，藥物分散好，吸入效率高。研究表明，6091歲老年患者，使用pMDI加用Spacer的治療效果與霧化器相似。但非常虛弱和氣道梗阻嚴(yán)重的患者仍應(yīng)選擇霧化器。老年哮喘老年哮喘的流行情況的流行情況 國外資料顯示，哮喘發(fā)病高峰在兒童期，發(fā)生率

10、為8% 10%，青年期降至約5%，但老年期又升至7%9%。 全美健康統(tǒng)計中心19651984年20年的資料，活動性哮喘或頻繁喘息的年發(fā)生率為7.7%，其中1317歲組5.7%；1844歲組6.9%；4564歲組9.6%；6574歲組10.4%。 沈陽調(diào)查哮喘患病率為1.89%，其中6080歲人群的患病率為7.13%老年哮喘的病因老年哮喘的病因 1、長期吸煙 2、藥物的使用（受體阻斷劑） 3、胃食管反流 4、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制 5、上呼吸道感染 6、冷空氣及運動 7、過敏因素糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素的使用 老年人的血漿糖皮質(zhì)激素水平并未隨著年齡的增加而降低，但老年人激素的儲備和代償能力不足，因此在感

11、染和應(yīng)激時易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，老年人的激素使用指征也應(yīng)適當(dāng)放寬。 但需注重長期、大劑量激素對老年人神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌、運動和消化等系統(tǒng)帶來的副作用。主張使用吸入糖皮質(zhì)激素。 應(yīng)根據(jù)GINA方案分級、規(guī)律吸入激素，并聯(lián)合應(yīng)用其它支氣管擴(kuò)張藥物，減少激素的用量。 老年人更易發(fā)生激素的局部副作用，及時含漱口可減少這些副作用。22受體激動劑的使用受體激動劑的使用 老年人哮喘患者可使用短效及長效2受體激動劑。 常規(guī)量的2受體激動劑在年輕患者副作用少見。相反，在老年人卻有明顯的心血管方面的副作用，呈現(xiàn)劑量依賴性，尤其是口服制劑。 副作用主要包括心肌氧耗增加、血壓升高、心律失常、低血鉀、惡心和震顫。低血鉀可因使用利尿劑、激素、茶堿類而加重。 據(jù)報道不穩(wěn)定性心絞痛、心梗發(fā)生率與3個月內(nèi)使用吸入2受體激動劑的量密切相關(guān)。藥物吸入裝置的選擇藥物吸入裝置的選擇 吸入藥物有著直接作用靶位、起效快、療效確實、攜帶方便和全身副作用小的優(yōu)點。（1）pMDI： 據(jù)調(diào)查，一半哮喘患者不能