1、優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗菌治療2 A10123S現(xiàn)實的客觀要求現(xiàn)實的客觀要求 不合理用藥上升 耐藥率上升 新藥開發(fā)難度增大和步伐減慢3 A10123S302003年 55.81（中位數(shù)） (7.4998.76)22%20%4大洲15國家47所醫(yī)院調(diào)查（19）1997年（6782）英國美國WHO中國住院病人抗菌藥物使用率（中國住院病人抗菌藥物使用率（中國/世界）世界）4 A10123S三級醫(yī)院25.0二甲醫(yī)院35.1 使用率80%二乙醫(yī)院28.1（3家90，兩家為中醫(yī)院）教學(xué)醫(yī)院52.2460%(泌尿73.36%)兒科82綜合ICU76.61中醫(yī)科35.1 上海調(diào)查 全國調(diào)查住院病人抗菌藥物使用率（全

2、國/上海,2003 ）5 A10123S不適當?shù)穆?lián)合應(yīng)用和療程過長不適當?shù)穆?lián)合應(yīng)用和療程過長圍手術(shù)期用藥療程過長 占43.58術(shù)前（1d）占22.04術(shù)后（8d）占29.82 聯(lián)合治療比率 2聯(lián) 33.6 （072.89） 3聯(lián)4.92 （026.03）301醫(yī)院調(diào)查全國調(diào)查(醫(yī)院感染管理學(xué) 2000)6 A10123S關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物已有的一些提法關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物已有的一些提法 3R：Right Patient Right Time Right Antibiotic 3D：Drug Dose Duration7 A10123S整合概念：優(yōu)化抗菌治療整合概念：優(yōu)化抗菌治療Right P

3、atient （有指征的病人）Right Antibiotic （合適的抗生素）Dose （劑量及其分配，即方案）Duration （療程、包括開始時間）Miximal Clinical Outcome （盡可能好的臨床結(jié)果）Minimal Resisitance （盡可能低的耐藥） 2R+2D+2M2RDM8 A10123S國際方面國際方面2005年年4月的新英格蘭醫(yī)學(xué)月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（雜志（The New England Journal of Medicine ）提）提出了出了優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗菌治療概念概念9 A10123S優(yōu)化抗菌治療的一般表述優(yōu)化抗菌治療的一般表述 在有指征的患者

4、，根據(jù)不同病情(分層)，結(jié)合當?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物并設(shè)計治療方案(劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時間、療程)，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最佳療效，并且避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費用10 A10123S優(yōu)化抗菌治療的核心思想優(yōu)化抗菌治療的核心思想 提高初始治療的成功率 在合適條件下縮短療程 減少耐藥11 A10123S優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性 與與“合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物”的比較的比較 更高：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟學(xué)效果。 與與“抗菌藥物監(jiān)管抗菌藥物監(jiān)管”的比較的比較 更全面：將控制抗菌藥物應(yīng)用及將藥物用得更好統(tǒng)一起來，更全面，更平

5、衡。12 A10123S優(yōu)化抗菌治療核心之一優(yōu)化抗菌治療核心之一提高初始治療成功率提高初始治療成功率13 A10123S優(yōu)化抗菌治療核心優(yōu)化抗菌治療核心 提高初始治療成功率提高初始治療成功率n提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：n診斷正確診斷正確是治療的前提 貫穿始終的問題，并不斷修正n充分評估宿主因素宿主因素 矯正不利感染控制的因素n選擇正確的抗感染治療方案正確的抗感染治療方案 病原體與抗菌藥物n恰當應(yīng)用非抗菌藥物治療手段非抗菌藥物治療手段14 A10123S選擇正確的抗感染治療方案選擇正確的抗感染治療方案把握下述因素把握下述因素 充分估計責任病原體，并掌握責任病原體耐藥性 充分掌握

6、抗菌藥物特性、用法和劑量，并評估抗菌藥物安全性 其它因素（生物利用度、患者依從性） 15 A10123S醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎常見病原菌常見病原菌16 A10123S17 A10123S18 A10123S19 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 20 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 廣譜青霉素： 抗菌譜除革蘭陽性菌外，氨芐西林、阿莫西林還對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林還對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性。21 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 頭孢菌素類頭孢菌素類 第第2代頭孢菌素代頭孢菌素主

7、要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感染嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的感染。 頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑?qū)Ω锾m陰性厭氧菌有效（但缺乏用于厭氧菌性肺炎的大樣本研究）。22 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 第三代頭孢菌素頭孢曲松,頭孢噻肟對產(chǎn) ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差。頭孢他啶對革蘭陰性桿菌抗菌活性強；對革蘭陽性菌抗菌活性差；對產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥；對銅綠假單胞菌抗菌活性強，但近年來隨著廣泛應(yīng)用，耐藥性有所增加23 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 酶抑制劑復(fù)合制

8、劑24 A10123S頭孢哌酮與舒巴坦頭孢哌酮與舒巴坦 抗菌活性強- 并能覆蓋常見耐藥菌：包括銅綠假單胞菌，不動桿菌和產(chǎn)ESBL的大腸，肺克，腸球菌25 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 第四代藥物頭孢吡肟 能覆蓋常見的G-菌 對產(chǎn)AmpC 酶菌株敏感 美國NCCLS規(guī)定對于產(chǎn)ESBL的細菌，頭孢四代治療是不安全的26 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的感染。 具有抗肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌作用的藥物：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。 具有抗銅綠假單孢菌作用的藥物：環(huán)丙沙星

9、、左氧氟沙星。27 A10123S喹諾酮類抗生素28 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 碳青霉烯類碳青霉烯類 常用藥物有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。 對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌， 包括產(chǎn) ESBLs, AmpC酶致病菌 （包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，嗜麥芽窄食假單胞菌對之天然耐藥 可用于脆弱擬桿菌厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥的經(jīng)驗治療。29 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 氨基糖苷類氨基糖苷類 常與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。 卡那霉素：對腸桿菌科和葡萄球菌屬有良好抗菌作用，

10、但對銅綠假單胞菌無效。 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星：對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用。 所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。30 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 克林霉素克林霉素 適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的感染?，F(xiàn)耐藥率高，療效有限。 使用后，腹瀉和難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎的發(fā)生率較高。31 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 糖肽類糖肽類 萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特

11、別是甲氧西林耐藥金（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致的感染。 可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。 也可用于粒細胞缺乏癥、高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。 32 A10123S各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點 硝基咪唑類 甲硝唑：常與其他抗菌藥物合用治療厭氧菌感染。 33 A10123S2011年湖北省細菌耐藥性年湖北省細菌耐藥性34 A10123SG-桿菌：桿菌：66.9%G+球菌：球菌：33.1%35 A10123S大腸埃希菌敏感性（大腸埃希菌敏感性（%）非ICU成人組(6130)非ICU兒童組(620)36 A1012

12、3S克雷伯菌屬敏感性（克雷伯菌屬敏感性（%）非ICU成人組(2986)非ICU兒童組(439)37 A10123S腸桿菌屬敏感性（腸桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組(934)非ICU兒童組(146)38 A10123S不動桿菌屬敏感性（不動桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組（2450）非ICU兒童組（188）39 A10123S銅綠假單胞菌敏感性（銅綠假單胞菌敏感性（%）非ICU成人組(3315)非ICU兒童組(244)40 A10123S嗜麥芽窄食單胞菌敏感性（嗜麥芽窄食單胞菌敏感性（%）非ICU成人組(580)非ICU兒童組(78)41 A10123SMRSA敏感性（敏感性（%）非ICU成人

13、組(1526)非ICU兒童組(241)42 A10123SMSSA敏感性（敏感性（%）非ICU成人組(2142)非ICU兒童組(516)43 A10123S 2000-2011年常見耐藥菌檢出率變化趨年常見耐藥菌檢出率變化趨勢勢 44 A10123S治療治療45 A10123S 抗生素應(yīng)用46 A10123S重癥感染患者起始經(jīng)驗治療重癥感染患者起始經(jīng)驗治療47 A10123S降階梯治療降階梯治療：起始適當?shù)闹委煵呗裕浩鹗歼m當?shù)闹委煵呗云鹗歼m當治療：起始經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有起始適當治療：起始經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。致病菌。 開始時應(yīng)用適當?shù)目股刂委熯M行“重錘猛擊”，

14、了解當?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料，確保覆蓋真正可能的致病菌。不要保留廣譜抗生素作為最后選擇。 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，可以采用“降階梯治療”改用另一種治療方案。 及時、恬當、充分劑量、間隔、降階梯及時、恬當、充分劑量、間隔、降階梯48 A10123S起始適當治療包括什么？起始適當治療包括什么？49 A10123S起始適當治療起始適當治療 一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療。 選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.50 A10123S采用起始適當治療應(yīng)考慮的因素采用起始適當治療應(yīng)考慮的因素 患者特點：

15、患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案?；八劳鑫ｋU性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。 當?shù)丶毦幟艉土餍胁W(xué)資料：當?shù)丶毦幟艉土餍胁W(xué)資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。 起始抗生素治療的劑量及療程：起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。 聯(lián)合治療和單藥治療：聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應(yīng)能充分

16、覆蓋所開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。起到協(xié)同作用。51 A10123S起始不適當治療的后果是什么？起始不適當治療的后果是什么？52 A10123SICU中嚴重感染的危重病患者與起始接受不適當抗生素治療相關(guān)的病中嚴重感染的危重病患者與起始接受不適當抗生素治療相關(guān)的病死率死率0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Kollef, 1999Rello, 1997Alvarez-Lerma,1996起始適當治療起始不適當治療

17、*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率。Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.病死率病死率*53

18、 A10123S哪些患者應(yīng)接受起始積極的抗生素治療？54 A10123S多重耐藥菌治療對策多重耐藥菌治療對策55 A10123S 對于患者首先要判斷其是否有耐藥菌感對于患者首先要判斷其是否有耐藥菌感染。染。 對耐藥菌的判斷依據(jù)對耐藥菌的判斷依據(jù) 56 A10123S2005 ATS 2005 ATS 指南指南HAPHAP、HCAPHCAP和和VAPVAPMDRMDR的危險因素的危險因素 先前先前90d90d內(nèi)接受過抗菌藥物內(nèi)接受過抗菌藥物 住院住院5d5d 在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌 HCAPHCAP存在危險因素存在危險因素 最近最近90d90d內(nèi)住院

19、內(nèi)住院22次次 居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)居住在護理之家或擴大護理機構(gòu) 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 30d30d內(nèi)慢性透析治療內(nèi)慢性透析治療 家庭傷口護理家庭傷口護理 家庭成員攜帶家庭成員攜帶MDRMDR病原體病原體 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/ /或治療或治療57 A10123S MDR病原菌病原菌 MRSA 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 不動桿菌屬不動桿菌屬 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 (ESBL+)非機械通氣者常見非機械通氣者常見MRSA，肺炎克雷白菌；而，肺炎克雷白菌；而VAP常見銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽常見銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽窄

20、食單胞菌。窄食單胞菌。58 A10123S59 A10123S無無MDRMDR已知危險因素、早發(fā)性、任何嚴重度已知危險因素、早發(fā)性、任何嚴重度HAPHAP、VAPVAP的最初經(jīng)驗型治療的最初經(jīng)驗型治療沙雷沙雷變形變形肺克肺克大腸大腸敏感的腸道敏感的腸道GNBMSSA流桿流桿頭孢曲松、或左氧、莫頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐青西、環(huán)丙、或氨芐青/舒舒巴坦，或厄他培南巴坦，或厄他培南肺鏈肺鏈推薦抗菌藥物推薦抗菌藥物可能病原體可能病原體60 A10123S晚發(fā)、晚發(fā)、MDRMDR危險因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗治療危險因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗治療MAL或或FQs軍團菌軍團菌利奈唑烷或萬古利奈唑烷或萬古 M