1、概述概述 肺 炎 支 原 體肺 炎 支 原 體 （ M y c o p l a s m a pneumonia,MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原之一，肺炎支原體肺炎（MPP）占住院兒童CAP10%40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。病原病原 MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為膽固醇的脂質(zhì)成分。 MP直徑為25um，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 MP感染致病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)： （1）MP侵入呼吸道后，借滑行運(yùn)動(dòng)定位于纖毛之間

2、，通過粘附細(xì)胞器上的PI粘附素等粘附于上皮細(xì)胞表面，抵抗粘膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬；發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 （2）MP粘附于宿主細(xì)胞后其合成的過氧化氫可引起上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征毒素等對(duì)呼吸道上皮造成損傷； （3）MP感染除引起呼吸系統(tǒng)癥狀外，同時(shí)也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個(gè)環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用。流行病學(xué)流行病學(xué) MP是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，從密切接觸的親屬及社區(qū)開始流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。 經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期13周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳

3、染性。 每年37年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時(shí)間可長達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可達(dá)到非流行年份的數(shù)倍。流行病學(xué)流行病學(xué) MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。蘇州和杭州地區(qū)的研究均發(fā)現(xiàn)，MP檢出率與月平均溫度呈正相關(guān)，與其他氣象因素關(guān)系不大。 MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下兒童MPP的報(bào)道有增多。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。 病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有粘痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會(huì)逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周

4、甚至更長。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多數(shù)患兒精神狀況良好，多無氣促和呼吸困難，而嬰幼兒癥狀相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕羅音出現(xiàn)相對(duì)較晚，可有肺部實(shí)變體征。 MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2. 2.其他系統(tǒng)表現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn) 大約25%的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，包括皮膚、粘膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。常發(fā)生在起病2d至數(shù)周，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道癥狀輕微。 皮膚、粘膜損傷常見，皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌

5、損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎等癥狀。 血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥等。 MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞。 神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征、腦炎等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。 其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎等。 MPP的早期肺部體征往往不明顯。影像學(xué)表現(xiàn) 可表現(xiàn)以下4種類型：（1）與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤影肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤影；（2）與病毒性肺炎相似的間質(zhì)性改變；（3）與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤影；（4）單純的肺門淋巴結(jié)

6、腫大型。 嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀影，年長兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見。臨床表現(xiàn) MPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、膜玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。 肺實(shí)質(zhì)較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時(shí)吸收亦慢。一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收。病原學(xué)檢查 分離培養(yǎng)快速培養(yǎng)敏感性和特異性均不高，價(jià)值有限 血清學(xué)診斷 單次MP抗體滴度=1:160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考。恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，可確診為MP感染。病原學(xué)檢查 MP-IgM抗體盡管是感染以后

7、出現(xiàn)的早期抗體，但一般感染后45d才出現(xiàn)，持續(xù)13個(gè)月甚至更長，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體。 核酸診斷 核酸診斷技術(shù)特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷。診斷和鑒別診斷 臨床上有肺炎的表現(xiàn)和/或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。 MPP需要與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別。值得注意的是，部分MPP可以混合細(xì)菌和病毒性感染。治療 1.治療原則 MPP一般治療和對(duì)癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對(duì)于RMPP耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者，可以考慮其他抗菌藥物。對(duì)RMPP和重癥MPP

8、，可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。治療 2.抗MP治療 1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首先抗菌藥物。該類藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成。治療 包括第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素、塞紅霉素等，用于MP治療的主要是第1代和第2代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，第3代尚未用于兒童MP治療。 阿奇霉素每日僅需1次用藥，使用天數(shù)較少，生物利用度高以及細(xì)胞內(nèi)濃度高，依從性和耐藥性均較高，已成為治療首選。治療 阿奇霉素用法：10

9、mg/（kg.d），qd，輕癥3d為1個(gè)療程，重癥可連用57d，4d后可重復(fù)第2個(gè)療程，但對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。 紅霉素用法：1015mg/(kg.次)，q12h，療程1014d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。 停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。治療 2）非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥 四環(huán)素類、氟喹諾酮類仍然保持著對(duì)MP的強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。 四環(huán)素類抗菌藥物作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長。該類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良

10、反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。治療 喹諾酮類抗生素與MP的DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成，對(duì)MP有抑制作用。 本藥可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。治療 3）混合感染的治療 MP對(duì)呼吸道粘膜上皮完整性的破壞可能為其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。治療 3.糖皮質(zhì)激素 普通MPP無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。 多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍12mg/(kg.d),療程35天。也有研究采用沖擊療法取得良好的效果。治療 有研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)高熱大

11、于7d、CRP110mg/L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞0.78，血清LDH478U/L,血清鐵蛋白328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。 對(duì)MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張，可應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素，療程13周。治療 4.丙種球蛋白 丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療，但如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白，一般采用1g/(kg.d)，12d。 5.兒科軟式支氣管鏡術(shù) 6.并發(fā)癥的治療 如患兒合并肺內(nèi)外并發(fā)癥，給予相應(yīng)對(duì)癥治療。預(yù)后 多數(shù)MPP患

12、兒預(yù)后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和/或功能損害，需進(jìn)行長期隨訪。 MPP可引起感染后閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、肺纖維化等。 MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。謝謝！謝謝！難治性肺炎支原體肺炎 難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）：尚無明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。 RMPP年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度

13、增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。目前SMPP診斷尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。常定義為MP感染的重癥肺炎，也有選取臨床持續(xù)發(fā)熱不退，呼吸道癥狀、體征及肺部影像進(jìn)行性加重作為標(biāo)準(zhǔn)協(xié)，我國2006年兒童CAP管理指南(試行)中規(guī)定了MP免疫學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)高滴度MP-IgM(1：160)或恢復(fù)期抗體滴度較急性期4倍或以上變化可診斷。目前我國對(duì)于重癥及難治性MPP較常采用紅霉素、阿奇霉素序貫療法，即紅霉素靜滴37 d，口服阿奇霉素3 d，停用4 d，7 d為一個(gè)療程，重癥患者可以重復(fù)此方案48次一、重癥支原體一、重癥支原體肺炎肺炎的診斷：的診斷：在一般支原體肺炎臨床表現(xiàn)（高熱、頑固劇烈咳嗽，肺部體征少）基礎(chǔ)上若有以下之一表現(xiàn)可診斷為重癥支原體肺炎：（1）壞死性肺炎表現(xiàn)；（2）肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液；（3）影響呼吸功能或合并其他系統(tǒng)功能障礙；（4）合并閉塞性支氣管炎；（5）合并全身炎癥反應(yīng)綜合征；（6）起病急、癥狀重、肺大葉實(shí)變，對(duì)單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳。二、難治性二、難治性肺炎肺炎支原體支原體肺炎肺