1、生命體征 血壓1、低血壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學(xué)藥物、毒物所致機體中毒，延髓損傷等。 平均血壓低于腦能夠自動調(diào)節(jié)的水平（60mmHg），在慢性高血壓患者中此數(shù)值更高。2、高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。3、正常血壓 脈搏/心率 1、過慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）。 2、過快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟病（預(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）。 體溫：昏迷患者應(yīng)用肛表測體溫。 發(fā)熱 感染（免疫抑制、老年、代謝內(nèi)分泌異常如尿毒癥、甲減時，嚴(yán)重感染體溫也不升） 中

2、樞性高熱蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變。 寒戰(zhàn)而不出汗腦干病變。 單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗深部腦出血。 中暑、甲狀腺危象。 藥物中毒：發(fā)熱無汗阿托品中毒。 低溫 寒冷 休克 敗血癥 甲減 垂體功能減退 Werniche腦病 藥物：巴比妥類 下丘腦后部病變不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗。除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過低將直接導(dǎo)致意識障礙。 呼吸 隨意呼吸大腦皮層，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束背側(cè)。 自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓腹外側(cè) 呼吸 外周性 減慢代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物過量。 增快低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙

3、二醇、副醛、水楊酸鹽類）等。 中樞性 Cheyne-Stokes雙側(cè)半球、間腦病變或雙側(cè)前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側(cè)占位出現(xiàn)可能是腦疝的早期征象。 中樞性 快速呼吸4070次/分，導(dǎo)水管或第四腦室腹側(cè)腦橋中央頂蓋區(qū)受損。 長吸氣呼吸腦橋背外側(cè)下半部病變。 叢集性呼吸延髓高位病變。 共濟失調(diào)性呼吸延髓病變。常為臨終前的呼吸模式。延髓被蓋部、高頸髓Ondine咒語（睡眠時無自主呼吸）延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)側(cè)）抽泣樣呼吸（共濟失調(diào)呼吸）延髓下部不規(guī)則呼吸小腦幕上顱內(nèi)壓增高呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸腦橋三叉神經(jīng)運動核水平延續(xù)性呼吸（吸氣期延長，繼呼吸停止）中腦機械樣規(guī)律呼吸雙側(cè)大腦

4、半球潮式呼吸雙側(cè)大腦半球、中腦被蓋上部過度換氣中樞損傷平面呼吸異常皮膚檢查 皮膚熱而干燥中毒皺縮、干燥脫水多汗低血壓、低血糖耳后皮下淤斑、熊貓眼顱底骨折腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心出血點-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、Becet病、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、CO2中毒全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢性營養(yǎng)不良、播散性惡性黑色素瘤、化療色素增多垂體功能減退菜色虛胖面容貧血、出血蒼白靜脈毒癮過量針眼可能病因皮膚病損大蒜味砷中毒肝性腦病腐臭味或肝惡

5、臭尿毒癥氨味糖尿病酮癥丙酮味酒精中毒酒味可能疾患?xì)馕犊谇粴馕稒z查神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點注意瞳孔、眼球活動、眼底、腦干反射以及肢體活動等。首要明確患者昏迷程度。Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準(zhǔn)確4自動睜眼計分運動反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分睜眼反應(yīng)輕度：1315 中度：912 重度：48 腦死亡：3 眼征瞳孔顳葉鉤回疝、動眼神經(jīng)麻痹、強直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧

6、、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變眼征瞳孔損傷部位損傷部位瞳孔變化瞳孔變化雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）縮小，對光反射正常間腦縮小，對光反射正常間腦瞳孔瞳孔單側(cè)丘腦損害單側(cè)丘腦損害同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無汗同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無汗中腦頂蓋或頂蓋前區(qū)損害中腦頂蓋或頂蓋前區(qū)損害瞳孔中等大小或稍散大，對光瞳孔中等大小或稍散大，對光反射消失，自發(fā)性虹膜震顫反射消失，自發(fā)性虹膜震顫中腦被蓋損害（累及動眼神經(jīng)）中腦被蓋損害（累及動眼神經(jīng)）瞳孔中等大小，不規(guī)則收縮，瞳孔中等大小，不規(guī)

7、則收縮，向一側(cè)移位或呈梨形，對光反向一側(cè)移位或呈梨形，對光反射消失，睫脊反射消失射消失，睫脊反射消失腦橋損害（交感神經(jīng)下行通路腦橋損害（交感神經(jīng)下行通路受累）受累）針尖樣瞳孔，對光反射存在針尖樣瞳孔，對光反射存在腦橋、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)腦橋、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)損害損害一側(cè)一側(cè)Horner征征動眼神經(jīng)損害動眼神經(jīng)損害單側(cè)或雙側(cè)卵圓形，對光反射單側(cè)或雙側(cè)卵圓形，對光反射遲鈍或消失遲鈍或消失眼征眼姿和眼動眼姿眼姿/眼動眼動特點特點可能損害可能損害短周期交替性凝視短周期交替性凝視（乒乓凝視）（乒乓凝視）眼球向一側(cè)水平凝視，眼球向一側(cè)水平凝視，而后返回再凝視另一而后返回再凝視另一側(cè)，周期側(cè)，周期2.

8、58秒秒腦干正常的雙側(cè)大腦腦干正常的雙側(cè)大腦損害、后顱凹出血、損害、后顱凹出血、基底節(jié)梗死、腦積水基底節(jié)梗死、腦積水反復(fù)分離性偏斜反復(fù)分離性偏斜雙眼處于中間位或輕雙眼處于中間位或輕微分離，緩慢向兩側(cè)微分離，緩慢向兩側(cè)偏斜，持續(xù)一段時間偏斜，持續(xù)一段時間后再快速回復(fù)到初始后再快速回復(fù)到初始位置位置代謝性腦病，如肝性代謝性腦病，如肝性腦病腦病單側(cè)眼球震顫性抖跳單側(cè)眼球震顫性抖跳水平、垂直或旋轉(zhuǎn)水平、垂直或旋轉(zhuǎn)腦橋中、下部病變腦橋中、下部病變雙側(cè)眼球浮動雙側(cè)眼球浮動雙側(cè)眼球間歇性、快雙側(cè)眼球間歇性、快速向下運動，再緩慢速向下運動，再緩慢回復(fù)到中間位回復(fù)到中間位腦橋、后顱凹、彌漫腦橋、后顱凹、彌漫性腦

9、炎、性腦炎、CJD、中毒、中毒代謝性腦病代謝性腦病單側(cè)眼球浮動單側(cè)眼球浮動一側(cè)浮動，對側(cè)眼內(nèi)一側(cè)浮動，對側(cè)眼內(nèi)旋或無運動旋或無運動一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹眼姿眼姿/眼動眼動特點特點可能損害可能損害垂直性眼肌陣攣垂直性眼肌陣攣鐘擺式、孤立性眼球鐘擺式、孤立性眼球垂直運動垂直運動腦橋卒中腦橋卒中同向凝視同向凝視雙眼同向偏斜雙眼同向偏斜額中回后部或腦橋旁額中回后部或腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)非同向偏斜非同向偏斜單純一眼球內(nèi)收障礙，單純一眼球內(nèi)收障礙，瞳孔和垂直性眼球運瞳孔和垂直性眼球運動正常動正常腦橋上部內(nèi)側(cè)縱束損腦橋上部內(nèi)側(cè)縱束損害害雙眼緊張性向下凝視雙眼緊張性向下凝視伴眼球會聚伴眼球

10、會聚丘腦出血丘腦出血雙眼持續(xù)性向上凝視雙眼持續(xù)性向上凝視缺氧性腦病、酚噻嗪缺氧性腦病、酚噻嗪類中毒類中毒額部病變引起者可經(jīng)頭眼反射和眼前庭反射誘發(fā)眼球向凝視對側(cè)運動 眼底改變糖尿病、尿毒癥、高血壓動脈硬化視網(wǎng)膜滲出或出血蛛網(wǎng)膜下腔出血視網(wǎng)膜前邊界整齊的大片狀出血原發(fā)或繼發(fā)視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白球后視神經(jīng)炎視力正常，眼底正常視神經(jīng)乳頭炎眼底出血、視乳頭水腫、急劇視力障礙外傷、腦出血、顱內(nèi)占位致顱內(nèi)壓增高眼底出血、視乳頭水腫、早期無明顯視力障礙 腦干反射皮質(zhì)皮皮質(zhì)皮質(zhì)下質(zhì)下間腦間腦間腦中間腦中腦腦中腦中腦腦橋上部腦橋上部腦橋下部腦橋下部延髓延髓睫脊反射睫脊反射額眼輪匝額眼輪匝肌反射肌反射垂直性前垂直

11、性前庭眼反射庭眼反射瞳孔對光瞳孔對光反射反射角結(jié)膜反角結(jié)膜反射射下頜反射下頜反射水平性前水平性前庭庭 眼反射眼反射眼心反射眼心反射掌頦反射掌頦反射角膜下頜角膜下頜反射反射 腦膜刺激征 蛛血 腦膜炎 感覺 強疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對刺激的反應(yīng)程度。 刺激無反應(yīng)偏身感覺障礙 刺激無反應(yīng)但有痛苦表情偏癱而感覺存在 肢體運動 注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發(fā)運動、不自主運動、有無去腦強直和去皮層強直。 可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動的速度和幅度。 上肢墜落試驗 下肢墜落試驗 Kennedy征癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位 足外旋試驗將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)

12、足立即外旋傾倒。 肢體運動 去腦強直（decerebrate posture）中腦損害致大腦與腦干聯(lián)系診斷。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強直、內(nèi)收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反張。 去皮層強直（decorticate posture）彌漫性大腦皮層損害。表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前，下肢伸直。 體溫：昏迷患者應(yīng)用肛表測體溫。 發(fā)熱 感染（免疫抑制、老年、代謝內(nèi)分泌異常如尿毒癥、甲減時，嚴(yán)重感染體溫也不升） 中樞性高熱蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變。 寒戰(zhàn)而不出汗腦干病變。 單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗深部腦出血。 中暑、甲狀腺危象。 藥物中毒：發(fā)熱無汗阿托品中毒。眼征瞳孔損傷部位損傷部位瞳孔變化瞳孔變

13、化雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）縮小，對光反射正常間腦縮小，對光反射正常間腦瞳孔瞳孔單側(cè)丘腦損害單側(cè)丘腦損害同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無汗同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無汗中腦頂蓋或頂蓋前區(qū)損害中腦頂蓋或頂蓋前區(qū)損害瞳孔中等大小或稍散大，對光瞳孔中等大小或稍散大，對光反射消失，自發(fā)性虹膜震顫反射消失，自發(fā)性虹膜震顫中腦被蓋損害（累及動眼神經(jīng)）中腦被蓋損害（累及動眼神經(jīng)）瞳孔中等大小，不規(guī)則收縮，瞳孔中等大小，不規(guī)則收縮，向一側(cè)移位或呈梨形，對光反向一側(cè)移位或呈梨形，對光反射消失，睫脊反射消失射消失，睫脊反射消失腦橋損害（交感神經(jīng)下行通路腦橋損害（交感神經(jīng)下行通路受累）受累）針尖樣瞳孔

14、，對光反射存在針尖樣瞳孔，對光反射存在腦橋、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)腦橋、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)損害損害一側(cè)一側(cè)Horner征征動眼神經(jīng)損害動眼神經(jīng)損害單側(cè)或雙側(cè)卵圓形，對光反射單側(cè)或雙側(cè)卵圓形，對光反射遲鈍或消失遲鈍或消失眼征眼姿和眼動眼姿眼姿/眼動眼動特點特點可能損害可能損害短周期交替性凝視短周期交替性凝視（乒乓凝視）（乒乓凝視）眼球向一側(cè)水平凝視，眼球向一側(cè)水平凝視，而后返回再凝視另一而后返回再凝視另一側(cè)，周期側(cè)，周期2.58秒秒腦干正常的雙側(cè)大腦腦干正常的雙側(cè)大腦損害、后顱凹出血、損害、后顱凹出血、基底節(jié)梗死、腦積水基底節(jié)梗死、腦積水反復(fù)分離性偏斜反復(fù)分離性偏斜雙眼處于中間位或輕雙眼處于中間

15、位或輕微分離，緩慢向兩側(cè)微分離，緩慢向兩側(cè)偏斜，持續(xù)一段時間偏斜，持續(xù)一段時間后再快速回復(fù)到初始后再快速回復(fù)到初始位置位置代謝性腦病，如肝性代謝性腦病，如肝性腦病腦病單側(cè)眼球震顫性抖跳單側(cè)眼球震顫性抖跳水平、垂直或旋轉(zhuǎn)水平、垂直或旋轉(zhuǎn)腦橋中、下部病變腦橋中、下部病變雙側(cè)眼球浮動雙側(cè)眼球浮動雙側(cè)眼球間歇性、快雙側(cè)眼球間歇性、快速向下運動，再緩慢速向下運動，再緩慢回復(fù)到中間位回復(fù)到中間位腦橋、后顱凹、彌漫腦橋、后顱凹、彌漫性腦炎、性腦炎、CJD、中毒、中毒代謝性腦病代謝性腦病單側(cè)眼球浮動單側(cè)眼球浮動一側(cè)浮動，對側(cè)眼內(nèi)一側(cè)浮動，對側(cè)眼內(nèi)旋或無運動旋或無運動一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 腦干反射皮質(zhì)皮皮質(zhì)皮質(zhì)下質(zhì)下間腦間腦間腦中間腦中腦腦中腦中腦腦橋上部腦橋上部腦橋下部腦橋下部延髓延髓睫脊反射睫脊反射額眼輪匝額眼輪匝肌反射肌反射垂直性前垂直性