1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作考試試題體格檢查部分1號題：患者男性36歲，因頭脹痛10天，加重2天來院門診。2個(gè)月前患“鼻竇炎”，有高血壓病家族史。（18分）（1）考官問：患者測過體溫，在眼、鼻、耳檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性體征發(fā)現(xiàn)后，你覺得還應(yīng)該做什么檢查（2分）考生答：測血壓（2）考官問：動(dòng)脈血壓測量方法有幾種？（2分）考生答：直接測血壓法（1分）;間接測血壓法（1分）（3）考官指定考生：用間接測量法測量被檢查者血壓（12分）查體前，愛傷意識：（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作考生操作：測血壓（7分）a.查血壓計(jì)，安置被檢者肘部位置正確。（1分）先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)，被檢者肘部置于心臟同一水平。b.血壓

2、計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）；氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂（充氣皮管向下、向上均可），其下緣在肘窩以上約23cm.c.聽診器胸件（或稱體件）放置部位正確（2分）：胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下，若有考生將聽診器胸件置于氣袖下，扣1分）。d.測量過程流暢（3分）：向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診至肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高2030mmHg后，緩慢放氣并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出收縮壓、舒張壓。檢查結(jié)束愛傷意識（1分）：態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作考官復(fù)測血壓，讀數(shù)基本正確（3分）：考生向考官報(bào)告剛才測得實(shí)際血壓讀數(shù)（先報(bào)收縮壓后報(bào)舒張壓），考官復(fù)測一次，驗(yàn)證考生測定血壓讀數(shù)

3、是否正確。（如讀數(shù)與考官讀數(shù)差異很明顯，收縮壓差異大于10mmHg，舒張壓差異大于5mmHg則不能得分）（4）提問（2分）何謂高血壓？考生答：年齡在18歲以上成人（0.5分），采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日（0.5分）血壓達(dá)到或超過140/90mmHg，或僅舒張壓達(dá)到或超過90mmHg(0.5分)，即可認(rèn)為高血壓，僅收縮壓達(dá)到或超過140mmHg謂收縮壓高血壓。如果聽診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？（1分）答：應(yīng)記錄為140150/8090mmhg肱動(dòng)脈（測量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）（1分）答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。為什么聽診器頭不能塞入袖下

4、？（1分）答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會(huì)真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實(shí)的更高。【提醒考生】（1）注意打開血壓計(jì)和檢查血壓計(jì)。  （2）病人安靜休息510分鐘。測量右上臂血壓。測量兩次，間隔1分鐘。  （3）操作完畢血壓計(jì)向右傾斜45度關(guān)閉血壓計(jì)。  （4）血壓測量方法：間接測量法和直接測量法。  （5）整個(gè)操作過程動(dòng)作流暢。  （6）告知患者不要緊張，減少皮膚暴露時(shí)間，溫暖聽診器胸件。第1節(jié) 血壓1.血壓的測量方法有哪些？血壓測量有兩種方法：直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動(dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換

5、能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。此法優(yōu)點(diǎn)是直接測量主動(dòng)脈內(nèi)壓力，不受周圍動(dòng)脈收縮的影響，測得的血壓數(shù)值準(zhǔn)確。缺點(diǎn)是需用專用設(shè)備，技術(shù)要求高，且有一定創(chuàng)傷，故僅適用于危重和大手術(shù)病人。間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計(jì)測量。血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)。以汞柱式最為常用。間接測量法的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，不需特殊的設(shè)備，隨處可以測量。缺點(diǎn)是易受周圍動(dòng)脈舒縮的影響，數(shù)值有時(shí)不夠準(zhǔn)確。由于此法是無創(chuàng)測量，可適用于任何病人。2.血壓測量的注意事項(xiàng)是什么？病人應(yīng)在安靜環(huán)境休息5-10分鐘，采取仰臥位或坐位，被測的上肢(一般為右上肢)裸露，肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展

6、，袖帶氣囊部分對準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上2-3厘米。檢查者先于肘窩處觸知肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽診器胸件置于肘窩處肱動(dòng)脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚接觸，不可壓得太重，不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下。然后，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高20-30mmHg(26-40kPa)后，開始緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽到第一聲響時(shí)的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)數(shù)值為舒張壓，收縮壓與舒張壓之差為脈壓。3.高血壓、低血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義是什么？高血壓 收縮壓達(dá)到140mmHg(187kPa)或以上，和(或)舒張壓90mmHg(120kPa)，稱為高血壓。尤

7、其是舒張壓，如達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，不論收縮壓如何，均為高血壓。也有舒張壓正常，而收縮壓達(dá)到上述水平者，稱為收縮期高血壓。高血壓主要見于高血壓病即原性高血壓，亦可見于其他疾病如腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、顱內(nèi)壓增高等，稱繼發(fā)性高血壓。 低血壓 血壓低于9060mmHg(12080kPa)時(shí)，稱為低血壓。常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，也可見于極度衰弱者。4.正常血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)有哪些？理想血壓 < 120mmHg 及 < 80mmHg 正常血壓 < 130mmHg 及 < 85mmHg 正常偏高型血壓 13

8、0 - 139mmHg 或 85 - 89mmHg2號題：患者男性，18歲，訴昨晚在看完電視后覺得眼睛痛，且有“復(fù)視”現(xiàn)象，要求做進(jìn)一步檢查。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，在眼檢查方面應(yīng)檢查哪些內(nèi)容？（3分）考生答：視力檢查（0.5分）；瞳孔檢查：瞳孔大?。?.5分）、集合反射（0.5分）：瞳孔對光反射（間接、直接）（1分）：眼球運(yùn)動(dòng)等各項(xiàng)檢查（0.5分）。（2）眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（4分）；檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前3040cm，告之病人頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。（呈“H”型）（3）對

9、光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射（3分）。（4）眼球震顫檢查方法正確（3分）。告之被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。（5）眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（3分）。告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動(dòng)，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。（6）提問（

10、3分）眼球運(yùn)動(dòng)檢查的意義是什么？雙眼瞳孔對光反射遲鈍或消失，多見于何種病人？考生答：眼球運(yùn)動(dòng)是檢查六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能，若有某一方向運(yùn)動(dòng)受限，提示該對配偶肌功能障礙和支配該對配偶肌眼神經(jīng)麻痹（1.5分）；雙眼瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人（1.5分）。兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┯惺裁磁R床意義？（1分）答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說明什么問題？（1分）答：見于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)。兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？（1分）答：動(dòng)眼神經(jīng)損害。第3節(jié) 眼1.支配眼球運(yùn)動(dòng)有哪幾種顱神經(jīng)？主要是動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)2.自發(fā)眼震見于哪些疾?。孔园l(fā)的眼球震

11、見于耳源性眩暈、小腦的疾患等。3.檢查對光反射的目的是什么？瞳孔對光反射消失見于什么疾??？對光反射是檢查瞳孔的功能活動(dòng)的，直接、間接對光反射遲鈍或消失常見于昏迷病人。4.支配調(diào)節(jié)反射和輻輳反射的顱神經(jīng)有哪些？主要是視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)3號題：頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查（18分）(1)頸部淋巴結(jié)檢查（9分）告之被檢查者正確體位、姿勢：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（3分）檢查者手勢正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。（3分）檢查順序正確：一般順序?yàn)槎啊⒍?、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（3分）(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（7分）告之

12、被檢查者體位、姿勢正確：檢查腋窩時(shí)面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手抓被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。（4分）(3) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1分）頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾病？（1分）答案：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。      肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。    

13、;  淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤?！咎嵝芽忌浚?）注意順序：耳前-耳后-乳突區(qū) 等等。（2）要用常見物品描述如雞蛋大小等等。（3）要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么? 頸部淋巴結(jié)腫大破潰見于什么病?第2節(jié) 淺表淋巴結(jié)1.局部淋巴結(jié)腫大應(yīng)想到哪些疾?。?一)非特異性淋巴結(jié)炎由相應(yīng)淋巴結(jié)所引流部位的某些急慢性炎癥所引起。如化膿性扁桃體炎、牙齦炎可引起頸部淋巴結(jié)腫大。初腫時(shí)柔軟，有壓痛，表面光滑無粘連，腫到一定程度即停止增大。慢性者較硬，最終可縮小或消退。(二)淋巴結(jié)結(jié)核腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質(zhì)地較硬

14、，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動(dòng)，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕?？砂橛腥斫Y(jié)核中毒癥狀。(三)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬或有象皮樣感，表面光滑，與周圍組織粘連，不易推動(dòng)，一般無壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋部淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移。胃癌、食道癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位推測腫瘤來源。（四）惡性淋巴瘤早期可表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，呈軟骨樣，可活動(dòng)，亦可粘連融合成塊。4號題：鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)檢查（18分）（1）鎖骨上淋巴結(jié)

15、檢查（6分）告之被檢查者正確體位、姿勢：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分）檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）（2）腹股溝淋巴結(jié)檢查（6分）告之被檢查者體位、姿勢正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。（2分）檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。左、右腹股溝對比檢查。（4分）（3）滑車上淋巴結(jié)檢查（6分）左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上34cm上

16、下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上34cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）(4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？（1分）滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么??？（1分）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）答案：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。      非霍杰金淋巴瘤。      部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。【提醒考生】（1）注意愛傷意識，熟

17、練流暢的完成檢查。告知患者檢查部位和動(dòng)作。（2）淋巴結(jié)檢查最主要的部分是發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)時(shí)，描述其部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。1.為什么胃癌、食道癌易出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？胃癌、食道癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位推測腫瘤來源。2.淋巴結(jié)結(jié)核所致淋巴結(jié)腫大有何特點(diǎn)？腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動(dòng)，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕?？砂橛腥斫Y(jié)核中毒癥狀。3.如何鑒別良、惡性淋巴結(jié)腫大？良惡性淋巴結(jié)腫大的常見原因及

18、各特點(diǎn)： 良性 ：非特異性淋巴結(jié)炎 由所屬部位的某些急慢性炎癥引起，如化膿性扁桃體炎、牙周炎可引起頸部淋巴結(jié)腫大，初腫時(shí)柔軟、有壓痛、表面光滑、無粘連，腫大到一定程度即停止。慢性較硬，最終仍可縮小或消退。 淋巴結(jié)結(jié)核 腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地稍硬，大小不等可互相粘連，或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動(dòng)。晚期破潰后形成瘺管。其他：局部感染可引起局部淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)有壓痛。 惡性：白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬而有彈性，多無疼痛或壓痛，不與皮膚粘連，不破潰。有的發(fā)展迅速，形成腫塊。惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，或有橡皮

19、樣感，表面光滑，與周圍組織粘連，不易推動(dòng)，一般無壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋部淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；因此處系胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結(jié)特稱為 Virchow淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。5號題：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）(1) 甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)（12分）甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊（4分）。甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，

20、另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）（在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動(dòng)作的，應(yīng)扣2分）能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等(

21、2)檢查氣管方法，三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（4分）檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間；或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。(3) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大，考慮什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問題？（1分）甲狀腺腫大時(shí)，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。因單純

22、性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別。左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸?！咎嵝芽忌浚?）甲狀腺檢查過程中，必須叮囑患者配合做吞咽動(dòng)作；（2）檢查過程中，注意手指的力度適中，避免患者出現(xiàn)呼吸困難；(3)甲狀腺分度和判斷；（4）注意前后手法的區(qū)別；（5）檢測側(cè)葉時(shí)要注意固定；（6）考試中可能會(huì)問及：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義？（7）氣管移位的原因，回答要注意：患側(cè)移位見于胸膜疾?。粚?cè)移位見于血、氣、液胸）。1.甲狀腺腫大分幾度？如何判斷？一、 甲狀腺腫大分度度腫大為不能看出腫大但能觸及者。度腫大為能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌外緣以內(nèi)者。度腫大為腫大的甲狀腺超過胸鎖乳突肌

23、外緣者。2.甲狀腺腫塊與其他頸前腫塊如何鑒別？甲狀腺(thyroid)位于甲狀軟骨下方，正常約1525g，表面光滑，柔軟不易觸及。在作吞咽動(dòng)作時(shí)可隨吞咽向上移動(dòng)，以此可與頸前其他包塊鑒別。3.常見的導(dǎo)致甲狀腺腫大的疾病有哪幾種？甲狀腺功能亢進(jìn) 腫大的甲狀腺質(zhì)地較柔軟，觸診時(shí)可有震顫，或能聽到“嗡鳴”樣血管雜音，是血管增多、增粗、血流增速的結(jié)果。單純性甲狀腺腫 腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)體征。甲狀腺癌 觸診時(shí)包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則、質(zhì)硬。因發(fā)展較慢，體積有時(shí)不大，易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結(jié)腫大相混淆。慢性淋巴性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎) 呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，易

24、與甲狀腺癌相混淆。由于腫大的炎性腺體可將頸總動(dòng)脈向后方推移，因而在腺體后緣可以摸到頸總動(dòng)脈博動(dòng)，而甲狀腺癌則往往將頸總動(dòng)脈包繞在癌組織內(nèi)，觸診時(shí)模不到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，可借此作鑒別。甲狀旁腺腺瘤 甲狀旁腺位于甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤時(shí)可使甲狀腺突出，檢查時(shí)也隨吞咽移動(dòng)，需結(jié)合甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)加以鑒別。4.甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)為何可觸及到震顫或聽到“嗡鳴”樣血管雜音？甲狀腺功能亢進(jìn)，由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快,血流加速，形成震顫和雜音。5.那些疾病可使氣管向健側(cè)移位？根據(jù)氣管的偏移方向可以判斷病變的位置。如大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，而肺不張

25、、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。6結(jié)核性胸膜炎初期有大量胸腔積液時(shí)氣管向哪側(cè)移位？不規(guī)范治療形成胸膜粘連時(shí)氣管是否還有移位？與初期有何不同？早期大量胸腔積液氣管推向健側(cè)，晚期胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。6號題：外周血管檢查：頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈、槍擊音檢查（18分） (1)頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診（4分）檢查者以拇指置頸動(dòng)脈搏動(dòng)處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸之并比較兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。 (2)毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確（4分）毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇黏膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 

26、;(3)水沖脈檢查方法正確（4分）檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。(4)射槍音檢查操作正確（4分）槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。(5) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈？（1分）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周圍血管檢查有何異常？（1分）有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題？（1分）答案： 暈厥。       槍擊音。

27、       脈壓差增大，見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血?！咎嵝芽忌浚?）注意檢測位置，時(shí)間要超過半分鐘。（2）兩側(cè)對比進(jìn)行檢查。（3）注意幾個(gè)音，幾個(gè)脈及各自出現(xiàn)的原因及特點(diǎn)；（4）檢查頸動(dòng)脈時(shí)不要兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，以免中斷腦部血供。1.何謂脈搏短絀？某些心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性過早搏動(dòng)等，每分鐘的脈博次數(shù)少于心搏次數(shù)（脈率少于心率）。這種現(xiàn)象稱為脈博短絀。2.水沖脈、重搏脈、交替脈的特點(diǎn)及臨床意義如何？(一)水沖脈脈搏驟起驟落，故名水沖脈或陷落脈，為corrigan首先描述，故又稱為corrigan脈。檢查方法是將病人前

28、臂抬高過頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，可明顯感知水沖脈。這是由于脈壓增大所致。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血。(二)重搏脈正常脈搏降支有一切跡，其后有一小的波峰，在某些病理情況下此波增大可以觸及時(shí)，即稱為重縛脈。見于傷寒、長期發(fā)熱時(shí)。(三)交替脈指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左室衰竭的重要體征。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。3.何謂奇脈？見于哪些情況？指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。見于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞時(shí)。明顯的奇脈在觸診時(shí)即可感知，不明顯的奇脈可在聽診血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)袖帶放氣出現(xiàn)動(dòng)脈音后，穩(wěn)定

29、在舒張壓與收縮壓之間聽診，吸氣時(shí)此音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg(13kPa)以上。4.Durozez雙重雜音的特點(diǎn)及臨床意義是什么?在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，可聽到一種雜音Duroziez雙重雜音。將聽診器胸件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力，即可聽到收縮期與舒張期皆出現(xiàn)的雜音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。這是由于脈壓增大，聽診器加壓造成人工動(dòng)脈狹窄，血流往返于動(dòng)脈狹窄處形成雜音。此雜音亦可見于嚴(yán)重貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏性心臟病。5.何謂射槍音?常見于哪些情況?指在四肢動(dòng)脈處聽到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音，故稱射槍音。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。聽診部位常選擇股動(dòng)脈，也可于肱動(dòng)脈、

30、足背動(dòng)脈處聽到。有時(shí)在甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、高熱病人亦可聽到射槍音。6.何謂毛細(xì)血管搏動(dòng)征？主要見于哪些疾??？毛細(xì)血管搏動(dòng)征 正常人毛細(xì)血管搏動(dòng)極難看出。當(dāng)某些病理情況下，如脈壓增大時(shí)，則可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)。檢查方法：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，引起局部變白，而在心臟收縮期又變紅，這種有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。7號題：胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志）（18分）(1)由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩（5分）胸骨角（0.5分）、鎖

31、骨上窩（0.5分）、鎖骨下窩（0.5分）、胸骨上窩（0.5分）、腋窩（0.5分）、鎖骨中線（0.5分）、腋前線（0.5分）、腋中線（0.5分）、腋后線（0.5分）、肩胛下角線（0.5分）、肋間隙、肋脊角、劍突 (2)胸廓視診（4分）能口述提到正常胸（0.5分）、桶狀胸（0.5分）、扁平胸（0.5分）、雞胸（0.5分）、肋間隙增寬（0.5分）、肋間隙窄（0.5分）、乳房是否對稱（0.5分）、脊柱形態(tài)（0.5分）。(3)視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容（7分）考生能口述： 呼吸頻率：呼吸過速（1分）、呼吸過緩（1分）、呼吸深度變化（1分）； 呼吸節(jié)律：潮式呼吸（1分）、間停呼吸（1分）、抑制呼吸（

32、1分）、嘆息樣呼吸（1分）。(4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？（1分）正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？（1分）什么是陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸？見于什么情況？（1分）答案： 扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺。       1220次/分；呼吸頻率增快見于運(yùn)動(dòng)時(shí)、缺氧下、心衰。       又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤?！咎嵝芽忌浚?）注意愛傷意

33、識，正確暴露檢查部位。（2）檢查呼吸頻率時(shí)，應(yīng)該在患者不知情時(shí)進(jìn)行檢查。（3）必須記清正確人體的解剖位置。（4）重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律。1.胸式、腹式呼吸互換，見于何種病理情況？正常的男性和兒童的呼吸以膈運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。某些疾病可使呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)，膈向下運(yùn)動(dòng)受限，則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。2.

34、潮式、間停呼吸的發(fā)生機(jī)理是什么？臨床見于何種情況？潮式呼吸 又稱CheyneStokes呼吸。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁炜燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長30秒至2分，暫停期可持續(xù)530秒，所以要較長時(shí)間仔細(xì)觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過程。間停呼吸 又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴(yán)重，CO2潴留至一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸

35、中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進(jìn)而暫停。這種呼吸節(jié)律的變化多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。然而，必須注意有些老年人深睡時(shí)亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動(dòng)脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。3.何謂“三凹征”？發(fā)生機(jī)理是什么？上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹征”(threedepressions sign)。因吸氣時(shí)間延長，又稱之為吸氣性呼吸因難，常見于氣管阻塞，如氣

36、管異物等。4.乳房視診的內(nèi)容是什么？乳房的檢查應(yīng)依據(jù)正確的程序，除檢查乳房外，還應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)。檢查時(shí)患者的衣服應(yīng)脫至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰臥位。一般先作視診，然后再作觸診。包括：對稱性、表現(xiàn)情況、乳頭、皮膚回縮。乳房惡性腫瘤時(shí)視診有何異常改變？乳房體積的變化。常縮小乳頭的內(nèi)縮和拾高。乳頭的內(nèi)縮亦可能是發(fā)育上的缺陷，但乳頭的拾高是乳癌的特征。乳房皮膚的改變。在彌散型癌時(shí)皮膚發(fā)紅，類似急性乳房炎。皮膚在乳癌早期往往已顯有凹陷；讓病人高舉兩臂，或用手抬高整個(gè)乳房，凹陷部分更為明顯。8號題：胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（7分）(1)胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方

37、法、姿勢正確（5分）前胸廓擴(kuò)張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推）。(2)語音震顫觸診方法正確（6分）檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音（3分）。自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（3分）。(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）操作

38、手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（3分）考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及 胸膜摩擦感。（2分）(4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對側(cè)減弱，考慮什么？（1分）一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么??？（1分）一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么病？（1分）答案： 胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。       大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。       肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等?！?/p>

39、提醒考生】（1）大綱新增乳房觸診，要注意順序、乳房的固定、胸大肌檢查和乳頭檢查。  （2）用指側(cè)緣；（3）震顫測定要對稱進(jìn)行，并交叉檢測一下；（4）要注意胸廓的擴(kuò)張度。一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說明什么？一側(cè)語顫增強(qiáng)、減弱說明什么？1.語言震顫增強(qiáng)或減弱的臨床意義分別是什么？語音震顫減弱或消失，主要見于：肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。語音震顫增強(qiáng)，主要見于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實(shí)變使語顫傳導(dǎo)良好，如大葉肺炎實(shí)變期、肺栓塞等；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時(shí)，

40、則更有得聲波傳導(dǎo)，使語音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。2.觸診乳腺腫塊包括哪些項(xiàng)目？如有包塊存在應(yīng)注意下列特征：部位 必須指明包塊的確切部位。大小 必須描寫其長度、寬度和厚度。外形 包塊的外形是否規(guī)則，邊緣是否鈍或與周圍組織粘連固定。大多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。然而，必須注意炎性病變亦可出現(xiàn)不規(guī)則的外形。硬度 包塊的軟硬度必須明確敘述。一般可描寫為柔軟的、囊性的、中等硬等。良性腫瘤多呈柔軟或囊性感覺；堅(jiān)硬伴表面不規(guī)則多提示惡性病變。但堅(jiān)硬區(qū)域亦可由炎性病變所引起。壓痛 一般炎性病變常表現(xiàn)為中度至重度壓痛，而大多數(shù)惡性病變壓痛則不明顯?；顒?dòng)度 檢查者應(yīng)確

41、定病變是否可自由移動(dòng)，大多數(shù)良性病變的包塊其活動(dòng)度較大，炎性病變則較固定，而早期惡性包塊雖可活動(dòng)，但當(dāng)病程發(fā)展至晚期周圍結(jié)構(gòu)被癌腫侵犯時(shí)，其固定度則明顯增加。9號題：胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法）（18分）(1)間接叩診：手指動(dòng)作、方法、順序正確（10分）以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)（4分）。順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉

42、抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。（6分）（無對比叩診應(yīng)酌情扣分）(2)叩肺下界移動(dòng)度（6分） 患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1分）然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)（2分）。當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)，由此測量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度。（2分）。 患者屏氣不宜過長。（1分）。(3) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）右下胸部清音區(qū)叩診

43、明顯變濁，考慮什么疾??？還要做什么體檢鑒別？（1分）肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？（1分）答案： 直接和間接叩診。       肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變。       68cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。【提醒考生】（1）一定要注意叩診手法，每次叩擊以后，叩診板指應(yīng)立即離開叩診部位。每個(gè)叩診部位叩擊兩次。注意叩診節(jié)奏。（2）肩胛肩區(qū)叩診板指平行于后正中線，肩胛下角以下叩診板指平行

44、于肋件。（3）必須牢記兩側(cè)對比叩診。（4）肺下界叩診要注意不要讓患者屏氣時(shí)間過長。同時(shí)注意正確暴露檢查部位。（5）注意不同體位手法不同。（6）叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界。（7）肺移動(dòng)度正常為多少，減少說明什么，叩診呈濁音說明什么?1.肺下界移動(dòng)度減弱臨床上見于何種情況？肺下界 兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙；肩胛線第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降l肋間隙。病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大

45、、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。2.胸部異常叩診音的臨床意義是什么？過清音 成人過清音常見于肺氣腫的患者。鼓音 類似擊鼓的聲音，正常人鼓音可于左胸下側(cè)方可叩得，此系左側(cè)膈頂下胃腸內(nèi)含氣的結(jié)果。濁音 與清音相反，見于肺部含氣量減少或有炎癥浸潤滲出實(shí)變時(shí)，如大葉性肺炎等。實(shí)音 極似叩擊裝滿液體的容器時(shí)所發(fā)出的聲音，見于大量胸腔積液的患者。10號題：胸部（肺）聽診（方法、內(nèi)容順序）（18分）(1)聽診方法、順序正確（8分）手持聽診器胸件手勢正確。（1分） 聽診順序正確。（7分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對稱部位進(jìn)行對比

46、（2分）。(2)考生口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應(yīng)聽診部位（2分）(3)考生口述在有肺部疾患人體上可能聽到哪些常見的附加音（4分）濕啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。 (4) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）正常人肺部聽診有何正常變異？（1分）胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？（1分）大片狀肺炎時(shí)該部聽診有何異常？（1分）答案： 正常人肺部呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān),兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng),乳房下部及肩

47、胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng),腋窩下部次之,而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱 .因?yàn)閮和乇谳^薄且肺泡富有彈性,而老年人肺泡缺乏彈性。       呼吸音減弱。       肺泡呼吸音增強(qiáng)?！咎嵝芽忌浚?）牢記正常（異常）呼吸音的正確解剖部位。（2）聽診時(shí)必須兩側(cè)對比聽診。（3）聽診時(shí)必須溫暖聽診器胸件，注意房間溫度。（4）耳機(jī)聲音不要放太大，會(huì)聽不清；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理（5）要會(huì)分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音?？荚嚂r(shí)會(huì)

48、給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。1.肺部聽診的內(nèi)容有哪些？(一)正常呼吸音(二)異常呼吸音2.正常支氣管呼吸音的聽診部位是什么？支氣管呼吸音為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出的“ha”的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短。正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦越低。3.異常呼吸音的臨床意義是什么？異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。可在局部、單側(cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生的原因有：胸廓活動(dòng)受限

49、，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；呼吸肌疾病，如重癥肌無力；支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有：機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，如貧血等；血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。(3)呼氣音延長：因下呼吸道部分

50、阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng)，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等。均可引起呼氣音延長。(4)斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱齒輪呼吸音(cogwheet breath sound)，常見于肺結(jié)核和肺炎等。必須注意，當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)，應(yīng)予鑒別。(5)粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥的早期。異常支氣管呼吸音 如在正

51、常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音(tubular breath sound)。(1)肺組織實(shí)變：使支氣管呼吸音通過較致密的肺實(shí)變部分；傳至體表而易于聽到。支氣管呼吸音的部位、范圍和強(qiáng)弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)。實(shí)變的范圍越大、越淺，其聲音越強(qiáng)，反之則較弱。常見于大葉性肺炎的實(shí)變期，其支氣管呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，而且近耳。(2)肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周圍肺組織又有實(shí)變存在時(shí)，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過實(shí)變組織的良好傳導(dǎo)，故可聽及清晰的支氣管呼吸音，常見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核的患者。(3)壓迫性肺不張：胸腔積液時(shí)，壓迫肺，發(fā)生壓迫性肺不張，因

52、肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn)。異常支氣管肺泡呼吸音為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機(jī)制為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。4.干、濕啰音的形成機(jī)理是什么？兩者的區(qū)別及臨床意義是什么？（一）濕啰音。系由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音?；蛘J(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)

53、生的爆裂音。濕啰音的特點(diǎn) 溫啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小、泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。（二）干啰音系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。干啰音的特點(diǎn) 干啰音為一種持續(xù)時(shí)間較長帶樂性的呼吸附加音，持續(xù)時(shí)間較長，吸氣及呼氣時(shí)均可聽及，但以呼氣時(shí)為明顯11號題：心臟視診（方法、

54、內(nèi)容以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18分）(1)心臟視診方法正確（4分）被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時(shí)與胸部同水平視診。（2分）(2)考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（4分）觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（1分）觀察心尖搏動(dòng)范圍。（1分）觀察心前區(qū)有無異常搏動(dòng)。（1分）(3)正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍（6分）能夠正確指出心尖搏動(dòng)在第幾肋間。（3分）能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)搏動(dòng)范圍正常或彌散。（3分）(4)考生口述心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要搏動(dòng)名稱，并能指出其部位（3分）胸骨左緣第34肋間搏動(dòng)。（1分）劍突下搏動(dòng)。（1分）心底部異常搏動(dòng)

55、。（1分）(5) 提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）心前區(qū)膨隆常見于什么疾??？（1分）右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？（1分）主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？（1分）醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理答案： 提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。       右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。       高血壓心臟病。【提醒考生】（1）心臟正確解剖位置：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0、51c

56、m。（2）心尖波動(dòng)范圍直徑：22、5cm（3）注意愛傷意識。（4）注意心前區(qū)有無隆起及凹陷。（5）心尖搏位：正常心尖搏動(dòng)位置，變化范圍，什么叫異常搏動(dòng)？在哪些情況下會(huì)出現(xiàn)？1.心臟視診的內(nèi)容有哪些？(一)心前區(qū)隆起與凹陷(二)心尖搏動(dòng)(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)2.正常心尖搏動(dòng)的位置及范圍如何？正常心尖搏動(dòng) 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。一般明顯可見。肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見。3.影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素是什么？病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變： 1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓?dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可

57、稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。2)胸部疾病：一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。3)腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，脂位置升高，心臟橫位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。4.心臟疾病時(shí)心尖搏動(dòng)位置可發(fā)生哪些變化？左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍

58、向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。12號題：心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18分）(1)觸診手法正確（3分）被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當(dāng)。(2)觸診順序正確（3分）從心尖（二尖瓣區(qū)）部開始，逐漸觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第二肋間）、主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第二肋間）、第二主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第三肋間）及三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第四、五肋間）。(3)在心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動(dòng)所在體表位置（6分）能夠正確指出心

59、尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間。（3分）能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。（3分）(4)觸診震顫、心包摩擦感（4分）震顫： 用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感（2分）。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診?；蛘f出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸。（1分）(5) 提問（4個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1分）心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？（1分）如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（1分）心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于哪些情況？（1分）答案：右心室增大。    &#

60、160;   胸壁過厚。        可通過心尖搏動(dòng)觸及胸壁的時(shí)間確認(rèn)為收縮期的開始。      心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)?！咎嵝芽忌?（1）觸診順序同聽診順序:倒八字。（2）注意手法，牢記解剖部位。1.心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于哪些情況？心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。2.心尖搏動(dòng)減弱見于哪些情況？心尖搏動(dòng)減弱 心肌病變?nèi)缂毙孕募」Ｋ?、心肌病等，心尖搏?dòng)減弱；心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。3.何謂負(fù)性心尖搏動(dòng)，有什么臨床意義？心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)。見于粘連性心包炎，此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右室明