1、再生障礙性貧血（aplastic anemia, AA）武鋼職工總醫(yī)院血液內(nèi)科 曹燕第六篇第六篇 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 第五章第五章講 授 主 要 內(nèi) 容AA的定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 1、定義：是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。 主要表現(xiàn)：骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少；臨床貧血、出血、感染綜合征 可能和化學(xué)、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干細(xì)胞或/及造血微環(huán)境損傷，以致紅髓向心性萎縮，被脂肪髓代替，血中全血細(xì)胞減少。骨髓中無(wú)惡性細(xì)胞，無(wú)骨髓中無(wú)惡性細(xì)胞，無(wú)網(wǎng)狀纖維增生。網(wǎng)狀纖維增生。再生障礙性貧血 2.病因：發(fā)病原因不明確，可能為

2、： 2.1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 2.2.化學(xué)因素：氯霉素、苯、磺胺類(lèi)藥物 （個(gè)體差異大） 2.3.放射線(xiàn) 2.4.免疫異常再生障礙性貧血3.發(fā)病機(jī)制3.1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷(種子) CD34細(xì)胞 (具有自我更新的類(lèi)原始細(xì)胞) CFUE紅系，CFU-MEG巨核系，CFU-F成纖維細(xì) 胞，CFUGM粒-單核祖細(xì)胞集落形成能力， 數(shù)量減少。 3.2. 造血微環(huán)境損傷（土壤）:骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng) 生長(zhǎng)差、骨髓脂肪化、血竇破壞。 3.3T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲(chóng)子） Th1細(xì)胞、CD8T抑制細(xì)胞 CD25T細(xì)胞、TCRT細(xì)胞 IL2、IFN 、TNF 進(jìn)年來(lái)蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)占主導(dǎo)，認(rèn)為T(mén)細(xì)胞

3、功能異?？哼M(jìn)，細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過(guò)度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機(jī)制，種子和土壤的改變是異常免疫損傷的結(jié)果藥物毒物病毒電離輻射干細(xì)胞損傷或功能缺陷自體免疫異常T淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子免疫抗體或免疫復(fù)合物造造血血衰衰竭竭造血微環(huán)境炎性浸潤(rùn)微環(huán)境缺陷T細(xì)胞增殖分化抑制再生障礙性貧血4.臨床表現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血 ，顱內(nèi)出血危險(xiǎn) 重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕 急慢性再障的鑒別 急性再障 慢性再障起病 急 緩出血 嚴(yán)重,常發(fā)生在內(nèi)臟 輕,皮膚、粘膜多見(jiàn)感染 嚴(yán)重：敗血癥 輕：以上呼吸道為主血象 中性粒細(xì)胞：0.5 0.5（109/L）

4、BPC計(jì)數(shù)：20 20 （109/L） 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值15 15 （109/L） 骨髓象 多部位增生減低 增生減低或活躍， 常有增生灶預(yù)后 不良，多于6-12月內(nèi)死亡 較好，少數(shù)死亡再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：出血再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：出血一例患者因再生障礙性貧血致血小板減少而牙齦出血再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：感染再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：感染 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 5.1血象 SAA呈重度全血細(xì)胞減少： HB 60gL PLT20109L WBC2109L N0.5109/L 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值15109L NSAA:達(dá)不到SAA的程度外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高NSAANSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大血象

5、：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，致正常，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板胞和血小板SAASAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，大致正常，白細(xì)胞僅見(jiàn)一個(gè)淋巴白細(xì)胞僅見(jiàn)一個(gè)淋巴細(xì)胞，血小板極少細(xì)胞，血小板極少 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 5.2.骨髓象: 多部位骨髓增生減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少但形態(tài)基本正常； 淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞比例升高； 5.3.骨髓活檢：造血組織均勻減少，脂肪組織增加，造血組織25，脂肪細(xì)胞75（正常11）SAASAA骨髓象：有核細(xì)骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低胞增生重度減低NSAANSAA骨髓象：有骨髓象：有核細(xì)胞增生減低核細(xì)胞增生減低SA

6、ASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見(jiàn)成島呈空網(wǎng)狀，僅見(jiàn)成纖維細(xì)胞纖維細(xì)胞(1)(1)、淋巴細(xì)、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見(jiàn)造血細(xì)胞未見(jiàn)造血細(xì)胞NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴細(xì)胞較淋巴細(xì)胞較多，可見(jiàn)中性晚幼粒細(xì)多，可見(jiàn)中性晚幼粒細(xì)胞、桿狀核和分葉核粒胞、桿狀核和分葉核粒細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞核高細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞核高度致密、濃縮呈度致密、濃縮呈“炭核炭核”樣樣正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 5.4.發(fā)病機(jī)制檢查 .4.1.CD4CD8 T細(xì)胞,Th1:Th2 T 細(xì)胞血清IL2、IFN、TNF 5.4.2.骨髓細(xì)胞染色體核

7、型正常， 5.4.3 骨髓鐵染色示貯鐵，NAP染色強(qiáng)陽(yáng)性, 5.4.4.溶血檢查均陰性 6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 6.1.全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分0.01， 淋巴細(xì)胞比例增高； 6.2.一般無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大; 6.3.骨髓多部位增生減低,造血細(xì)胞減少,非造 血細(xì)胞比例增高,骨髓小?？仗? 6.4.骨髓活檢可見(jiàn)造血組織均勻減少; 6.5.除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病 ; 6.6.6.6.一般抗貧血治療無(wú)效一般抗貧血治療無(wú)效. . AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn): SAA-I（AAA）： 1.發(fā)病急、貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感 染和出血。 2.血象具備下述三項(xiàng)中二項(xiàng)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值15109/L； 中性粒細(xì)胞0.5109/L ； 血小板4.0109/L BPC80109/L,隨訪一年以上無(wú)復(fù)發(fā) 10.2.緩 解：