1、目錄目錄 概念概念1 1、健康評估、健康評估（health assessmenthealth assessment）是研究個(gè)體、家庭或是研究個(gè)體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的基本理論知識、基本技能以及臨床思維方法的學(xué)科?；纠碚撝R、基本技能以及臨床思維方法的學(xué)科?？人钥人灶^暈頭暈癥狀評估癥狀評估2、癥狀：、癥狀：指個(gè)體患病后對機(jī)體功能異常的主觀感覺或自身體驗(yàn)。屬主觀資料，是健康評估的重要內(nèi)容。皮膚黃染 鞏膜黃染鞏膜黃染 3、體征：、體征：被評估者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的、能客觀檢查到的被評估者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的、能客觀檢查到的改

2、變，如水腫、心臟雜音等，經(jīng)評估者體格檢查發(fā)改變，如水腫、心臟雜音等，經(jīng)評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)的。1、什么是健康？ （是指機(jī)體生理、心理、社會各方面的完好狀態(tài)2、護(hù)理程序的概念及步驟？ （ 估計(jì)、診斷、計(jì)劃、 實(shí)施、評價(jià)） 二二 、學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)健康評估健康評估的意義的意義 內(nèi)容是整體護(hù)理程序的重要組成部分，是護(hù)理程序順利運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一。護(hù)士運(yùn)用健康評估的知識、技能對患者進(jìn)行評估獲得的資料，是提出護(hù)理診斷的依據(jù)。根據(jù)護(hù)理診斷，就能夠?qū)嵤┖侠淼摹⑨槍π缘淖o(hù)理措施，最終達(dá)到減輕患者病痛、促進(jìn)早日康復(fù)的目的。 19世紀(jì)中葉：人們就已經(jīng)認(rèn)識到評估在護(hù)理實(shí)踐中的重要性。南丁格爾，認(rèn)為護(hù)士需要發(fā)展收集資料的

3、技能，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察、與患者交談以獲取健康和疾病相關(guān)信息的重要性。當(dāng)時(shí)的護(hù)理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作，健康評估未能形成一門獨(dú)立、完整學(xué)科。 20世紀(jì)50年代：LidiyaLidiya 和和HallHall首次提出了護(hù)理程序的概念 。 1967年：Yara和Wald將護(hù)理程序分為評估、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)4個(gè)階段。 同年，BlackBlack提議采用Maslow的“人的層次需要論”作為評估框架，最終確立了護(hù)理評估的原則，即：評估是護(hù)理程序的第一步；評估是一個(gè)系統(tǒng)的、有目的的護(hù)患互動過程；護(hù)理評估的重點(diǎn)在于個(gè)體的功能能力和日常生活能力；評估過程包括收集資料和臨床判斷。 1978年GordonGordon

4、（戈登）（戈登）提出了帶有明顯護(hù)理特征的、被稱為功能性健康形態(tài)（functional health patterns,FHPs ）的收集和組織資料的框架，涉及到人類健康和生命過程的11個(gè)方面。三、健康評估的內(nèi)容內(nèi)容健康評估方法：健康評估方法：通過會談等方法收集健康史。通過會談等方法收集健康史。癥狀評估：癥狀評估：評估資料的重要組成部分是建立護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測起重要評估資料的重要組成部分是建立護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測起重要作用。（見內(nèi)護(hù)學(xué)）作用。（見內(nèi)護(hù)學(xué)）心理與社會評估：心理與社會評估：家庭、社會、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著家庭、社會、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展

5、變化中起著各自不同的影響作用。各自不同的影響作用。身體評估身體評估：提出健康問題所需的各種重要依據(jù)多來自身體評估，故是客觀評估資：提出健康問題所需的各種重要依據(jù)多來自身體評估，故是客觀評估資料的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。料的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。各種輔助檢查各種輔助檢查：檢查結(jié)果是客觀資料的組成部分之一。：檢查結(jié)果是客觀資料的組成部分之一。護(hù)理診斷與護(hù)理病例書寫：護(hù)理診斷與護(hù)理病例書寫：能夠規(guī)范的書寫各種護(hù)理文件是護(hù)士的日?；竟ぷ?。能夠規(guī)范的書寫各種護(hù)理文件是護(hù)士的日?；竟ぷ?。1. 1. 應(yīng)用溝通交流技巧進(jìn)行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。應(yīng)用溝通交流技巧進(jìn)行健康采集，

6、了解主訴和癥狀的臨床意義。2.2.獨(dú)立進(jìn)行全面、系統(tǒng)的身體評估，達(dá)到熟練準(zhǔn)確的程度。獨(dú)立進(jìn)行全面、系統(tǒng)的身體評估，達(dá)到熟練準(zhǔn)確的程度。3.3.識別正常和異常體征并解釋其臨床意義。識別正常和異常體征并解釋其臨床意義。4.4.解釋常用輔助檢查結(jié)果的臨床意義。解釋常用輔助檢查結(jié)果的臨床意義。5.5.對被評估者心理、社會、家庭狀況做出整體評估。對被評估者心理、社會、家庭狀況做出整體評估。6.6.熟悉護(hù)理病歷的規(guī)范格式完整內(nèi)容，在收集服務(wù)對象客觀熟悉護(hù)理病歷的規(guī)范格式完整內(nèi)容，在收集服務(wù)對象客觀資料的基礎(chǔ)上提出護(hù)理診斷。資料的基礎(chǔ)上提出護(hù)理診斷。第二章第二章 健康史的采集健康史的采集17病例引入：分析實(shí)

7、習(xí)護(hù)士護(hù)理評估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹帲吹结t(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問題？正確主訴應(yīng)該怎么記錄？2、找出該現(xiàn)病史的不足之處。一、健康史、健康史采集：健康史：指生活中對被評估著心理和軀體健康產(chǎn)生影響相關(guān)資料。健康史采集：收集健康史資料的過程。護(hù)理診斷基礎(chǔ)，也是護(hù)理護(hù)理評估的首要環(huán)節(jié)。二、健康史采集方法：1、問診重要性問診是評估者通過與被評估者或其知情人的交談，借一獲得被評估者的健康狀況、患病情況，以及由此帶來的身體、心理、社會活動的反應(yīng)或潛在的健康問題。 問診

8、是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)問診是獲得護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段。問診可為進(jìn)一步身體評估提供線索。2、問診對象患者本人。家庭成員或與被評估者關(guān)系密切的知情者代述。3、問診步驟（1）準(zhǔn)備階段 安排合適的時(shí)間 安排良好的環(huán)境明確問診的目的及內(nèi)容 評估者禮儀（2）問診開始稱呼、介紹自己、了解護(hù)理對象的心理反應(yīng)。交談的效果取決于交談雙方相互信任的程度。（3）問診過程選用開放式或封閉式提問注意非語言溝通巧用過渡語言，掌握交談技巧及時(shí)核實(shí)資料（4）結(jié)束階段（5）感謝與復(fù)述4、特殊評估對象的問診五、健康史采集的注意事項(xiàng)1、尊重被評估者 誠懇、和藹、耐心誠懇、和藹、耐心2、避免套話與誘問 如何？怎么樣？如何？怎么樣？

9、3、避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 如心悸如心悸4、認(rèn)真傾聽，避免重復(fù)提問5、不易使用責(zé)難性提問為什么不早點(diǎn)來看？為什么不早點(diǎn)來看？6、注意文化差異。重點(diǎn)提示二、問診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 姓名、性別、年齡、民姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀族、籍貫、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、入院診斷、資料收集日期、資料來源及可靠程度等。期、資料

10、來源及可靠程度等。第 節(jié) 概述二、問診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 病人感覺最痛苦、病人感覺最痛苦、最明顯的癥狀或體征及最明顯的癥狀或體征及性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，也就性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，也就是此次病人就醫(yī)的主要是此次病人就醫(yī)的主要原因和持續(xù)時(shí)間。原因和持續(xù)時(shí)間。第 節(jié) 概述二、問診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 起病情況起病情況 主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀的特點(diǎn) 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀

11、伴隨癥狀 診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過 第 節(jié) 概述二、問診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 是關(guān)于過去健康狀況及患病經(jīng)歷是關(guān)于過去健康狀況及患病經(jīng)歷特特別是與現(xiàn)在有關(guān)的患病情況。包括別是與現(xiàn)在有關(guān)的患病情況。包括病人既往的健康狀況和過去的疾病，病人既往的健康狀況和過去的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。 A、一般健康狀況的評價(jià)。、一般健康狀況的評價(jià)。B、急慢性傳染病史和預(yù)防接種史。、急慢性傳染病史和預(yù)防接種史。C、有無外傷、手術(shù)史。、有無外傷、手術(shù)史

12、。D、用藥史。、用藥史。E、過敏史。、過敏史。第 節(jié) 概述二、問診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 生長、發(fā)展史生長、發(fā)展史 生長發(fā)育史生長發(fā)育史 月經(jīng)史月經(jīng)史 婚姻史婚姻史 生育史生育史 個(gè)人史個(gè)人史 第 節(jié) 概述二、問診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 了解直系親了解直系親屬及其配偶的屬及其配偶的健康狀況及患健康狀況及患病情況，特別病情況，特別是具有遺傳傾是具有遺傳傾向的疾病向的疾病第 節(jié) 概

13、述二、問診的內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往健康史既往健康史 成長發(fā)展史成長發(fā)展史 家族健康史家族健康史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 身體、心理、社會系統(tǒng)回顧身體、心理、社會系統(tǒng)回顧 身體方面身體方面 心理方面心理方面 社會方面社會方面 第 節(jié) 概述二、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 健康感知與健康管理型態(tài)健康感知與健康管理型態(tài) 營養(yǎng)與代謝型態(tài)營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)排泄型態(tài) 活動與運(yùn)動型態(tài)活動與運(yùn)動型態(tài)睡眠與休息型態(tài)睡眠與休息型態(tài) 認(rèn)知與感知型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)自我概念型態(tài)自我概念型態(tài) 角色與關(guān)系型態(tài)角色與關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)性與生殖型態(tài) 壓力與應(yīng)對型態(tài)壓力與應(yīng)對型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài) 第 節(jié) 概述病例引入：分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評估記