1、1 1、了解慢性、了解慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。2 2、了解左心衰，右心衰，全心衰的臨床表現(xiàn)、了解左心衰，右心衰，全心衰的臨床表現(xiàn)3 3 、掌握急性左心衰竭的臨床診斷掌握急性左心衰竭的臨床診斷。4 4 、掌握慢性左心衰與右心衰的區(qū)別掌握慢性左心衰與右心衰的區(qū)別講授目的和要求講授目的和要求 心力衰竭心力衰竭是任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血流動力學異常、炎癥），引起是任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血流動力學異常、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，從而引發(fā)具有血流動力學異常和神經(jīng)心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵

2、血功能低下，從而引發(fā)具有血流動力學異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征。激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征。 【定定 義義】 心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到嚴重階段的心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到嚴重階段的種臨床癥狀群，其發(fā)病率高，預(yù)后嚴重種臨床癥狀群，其發(fā)病率高，預(yù)后嚴重 五年存活率與惡性腫瘤相仿。五年存活率與惡性腫瘤相仿。病因病理生理臨床分型診斷和鑒別診斷治療收縮性心衰的總結(jié)基本病因誘因代償機制心力衰竭的各種體液因子舒張功能不全心肌損傷與心室重塑部位左心，右心，全心速度-急性及慢性按機理-收縮與舒張治療原則和目的治療方法按心輸出量-低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭 心臟功能的生理基礎(chǔ)心

3、臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的病因心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害 1、缺血性心肌損害：CHD、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代謝障礙性疾?。篋

4、M、繼發(fā)于甲亢或 甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性心臟負荷過重 壓力負荷（后負荷）過重:HP、AS、PS 容量負荷（前負荷）過重:AR、MR、間隔缺 損、動脈導(dǎo)管未閉、慢性貧血、甲亢心力衰竭的基本機制心力衰竭的基本機制基本機制心室重構(gòu)心室重構(gòu)臨床表現(xiàn)為:加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、Ang、醛固酮、內(nèi)皮素等神經(jīng)體液的代償機制神經(jīng)體液的代償機制心肌細胞死亡心肌細胞死亡心肌細胞死亡心肌細胞死亡心排出量心排出量交感神經(jīng)興奮性增強交感神經(jīng)興奮性增強腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活血管血管心臟心臟胞漿胞漿Ca2+心肌松弛性降心肌松弛性降低低心律失常心律失常猝死猝死變力效

5、應(yīng)變力效應(yīng)心肌能量消耗增心肌能量消耗增加加后負荷后負荷心肌能量消耗增心肌能量消耗增加加血管收縮血管收縮+原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重時心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴大或心室肥厚等各種代償性變原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重時心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化化在心腔擴大、心室肥厚過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室在心腔擴大、心室肥厚過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)（重構(gòu)（ventricular remodelingventricular remodeling）完全代償：通過代償反應(yīng)，心輸出量能滿足機體正常活動而暫時不出現(xiàn)心力衰竭

6、的臨床表現(xiàn)完全代償：通過代償反應(yīng)，心輸出量能滿足機體正?；顒佣鴷簳r不出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)為完全代償。為完全代償。不完全代償：若心輸出量僅能滿足機體輕度體力活動或安靜狀態(tài)下心輸出量的需要時稱不完不完全代償：若心輸出量僅能滿足機體輕度體力活動或安靜狀態(tài)下心輸出量的需要時稱不完全代償。全代償。代償失調(diào)：如果心輸出量不能滿足安靜狀態(tài)下的需要而出現(xiàn)明顯的心力衰竭表現(xiàn)為代償失調(diào)代償失調(diào)：如果心輸出量不能滿足安靜狀態(tài)下的需要而出現(xiàn)明顯的心力衰竭表現(xiàn)為代償失調(diào)。（一）心臟代償反應(yīng)（一）心臟代償反應(yīng)病理學1.心率加快 機制：心率加快心肌耗氧量增加舒張期縮短冠脈血供減少心室充盈不足心率加快在一定范圍內(nèi)可以提高心

7、輸出量但過快C.O會下降。 （一）心臟代償反應(yīng)2.心臟緊張源性擴張 病理學心臟病尤其是伴有前負荷增大時，機體增加心搏出量的一種重要代償方式 心室擴張、容量加大并伴有收縮力增強的心臟擴張稱為緊張源性擴張（一）心臟代償反應(yīng)2.心臟緊張源性擴張（代償機制） 病理學1.7-2.02.23.65肌節(jié)處長度肌節(jié)處長度收縮力機制：主要是有效橫橋數(shù)目逐漸增多所致 緊張源性擴張肌源性擴張病理學3.心肌肥大 概念：心肌肥大是指心肌細胞體積增大，重量增加。心肌肥大向心性肥大 后負荷過重離心性肥大 前負荷過重 機制：肌原纖維和線粒體的數(shù)量顯著增加收縮力增強但是肥大心肌的毛細血管總數(shù)相對不足，單位重量心肌的收縮力下降

8、（一）心臟代償反應(yīng)（一）心臟代償反應(yīng)病理學病理學四、心力衰竭時機體主要的功能代謝變化四、心力衰竭時機體主要的功能代謝變化（一）靜脈淤血綜合征（一）靜脈淤血綜合征 （二）低排出量綜合征（二）低排出量綜合征肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血皮膚蒼白或紫紺 疲乏無力、失眠、嗜睡尿量減少 心源性休克 病理學病理學1.肺循環(huán)淤血 呼吸困難 肺水腫 勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐性呼吸困難病理學病理學1）勞力性呼吸困難概念：指病人因進行體力活動而發(fā)生的呼吸困難休息后癥狀可減輕或消失。 機制：體力活動時機體需氧 ，供需矛盾，CO2潴留 刺激呼吸中樞。體力活動時心率，舒張期 ，冠脈灌注不足，左心室充盈減少加重肺淤血

9、。體力活動時，回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低，通氣做功增大，病人感到呼吸困難。病理學病理學2）夜間陣發(fā)性呼吸困難概念： 患者在熟睡后突然感到胸悶氣塞而坐起，伴有咳 嗽、喘息及哮鳴音稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難，又稱心性哮喘,是左心衰竭的典型表現(xiàn)。 機制： 病人平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣 入睡后，迷走神經(jīng)-支氣管收縮氣道阻力增大 睡眠時CNS處于相對抑制狀態(tài)，神經(jīng)反射敏感性 。病理學病理學3）端坐性呼吸困難概念：心力衰竭病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)稱為端坐呼吸。機制：端坐時部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到身體下部。端坐時，膈肌位置相對下移。端坐位可減少下肢水腫

10、液的吸收，從而緩解肺淤血。病理學病理學肺水腫-急性左心衰最嚴重的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：患者可咳出粉紅色泡沫樣痰。 病因：急性左心室心肌梗死和嚴重的心律紊亂患者 機制：毛細血管壓急劇升高和缺氧導(dǎo)致的毛細血管壁通透性加大。病理學病理學2.體循環(huán)淤血 靜脈淤血、靜脈壓升高 水腫 肝腫大、壓痛和肝功能異常 病理學病理學靜脈淤血、靜脈壓升高 臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、臂肺循環(huán)時間延長肝頸靜脈反流征陽性等機制：右心衰竭，靜脈回流障礙，加之水鈉潴留，體循環(huán)靜脈系統(tǒng)有大量血液淤積 病理學病理學水腫 全心衰竭特別是右心衰竭的主要表現(xiàn)之一 機制：水鈉潴留和毛細血管壓的升高是心性水腫最主要的發(fā)病因素 表現(xiàn)：皮下水腫、腹水、胸水

11、 病理學病理學肝腫大、壓痛和肝功能異常 95%以上的右心衰竭患者伴有肝腫大 靜脈系統(tǒng)淤血，使肝靜脈壓上升，導(dǎo)致肝臟淤血 早期為肝淤血的表現(xiàn)，晚期為肝淤血的繼發(fā)表現(xiàn) 檳榔肝檳榔肝病理學病理學病理學心力衰竭的誘因心力衰竭的誘因1.感染 最常見的誘因 發(fā)熱心率加快 2.心律失常 ：造成心輸出量下降，耗氧量增加3.其它誘因:凡是加重心臟負荷，酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)激反應(yīng)，妊娠，輸液過多過快，藥物中毒等多種原因均可引起心力衰竭。舒張期冠脈缺血心室充盈不足心肌耗氧增加內(nèi)毒素直接損傷心肌【 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 】左心心力衰竭左心心力衰竭右心心力衰竭右心心力衰竭 全心心力衰竭全心心力衰竭一、左心衰竭一、

12、左心衰竭1.1.呼吸困難呼吸困難（重點） ：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫左心衰呼吸困難的特點：左心衰呼吸困難的特點：有基礎(chǔ)心臟病病因有基礎(chǔ)心臟病病因強迫體位強迫體位雙肺底或全肺濕羅音雙肺底或全肺濕羅音抗心衰治療有效抗心衰治療有效（一）癥狀：（一）癥狀：病理學病理學 3 低排出量綜合征低排出量綜合征1.皮膚蒼白或紫紺 2.疲乏無力、失眠、嗜睡 3.尿量減少 4.心源性休克 （二）體征：（二）體征：1 . 原有心臟病體征、心率增快原有心臟病體征、心率增快2 . 舒張期奔馬律舒張期奔馬律3 . 交替脈交替脈4 . 肺部羅音肺部羅音5 . 胸水胸水6 . P2亢進亢進二、右心衰竭

13、二、右心衰竭體循環(huán)淤血的表現(xiàn)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)1. 1. 上腹脹滿上腹脹滿2. 2. 尿量減少、夜尿增多尿量減少、夜尿增多3. 3. 食欲不振、惡心、嘔吐食欲不振、惡心、嘔吐（一）癥狀：（一）癥狀：（二）體征：（二）體征：1 . . 原有心臟病體征原有心臟病體征2 . 2 . 頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性3 . 3 . 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水4 . 4 . 肝腫大、壓痛肝腫大、壓痛5 . 5 . 胸水、腹水胸水、腹水6 . 6 . 紫紺：周圍性紫紺：周圍性三、全心心力衰竭三、全心心力衰竭 有左心衰和右心衰的癥狀和體征，有左心衰和右

14、心衰的癥狀和體征， 在右心衰竭時左心衰的癥狀可以緩解。在右心衰竭時左心衰的癥狀可以緩解。胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A1.2血流動力學：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cmH2O【實驗室檢查實驗室檢查】肺淤血的X線表現(xiàn)肺紋理增多、增粗（靜脈擴張）肺紋理增多、增粗（靜脈擴張） （模糊、網(wǎng)狀、中下野顯著）（模糊、網(wǎng)狀、中下野顯著）肺血再分布（鹿角征）肺血再分布（鹿角征）肺動脈高壓時：肺門影增大、邊緣模糊肺動脈高壓時：肺門影增大、邊緣模糊肺野透明度降低肺野透明度降低實實驗驗室室X X線檢查線檢查心臟大小及外形心臟大小

15、及外形實實驗驗室室肺淤血肺淤血間質(zhì)性肺水腫的X線表現(xiàn)常常是慢性、是肺瘀血的進一步發(fā)展常常是慢性、是肺瘀血的進一步發(fā)展肺門模糊、增大肺門模糊、增大肺紋理模糊，中下野呈網(wǎng)狀肺紋理模糊，中下野呈網(wǎng)狀肺透過度減低，肺透過度減低，Kerley BKerley B線線 Kerley AKerley A線線 Kerley CKerley C線線間質(zhì)性肺水腫（間質(zhì)性肺水腫（Kerley A線、線、B線、線、C線）線）肺泡性肺水腫的X線表現(xiàn)滲出液主要儲集于肺泡內(nèi)滲出液主要儲集于肺泡內(nèi)兩肺兩肺野內(nèi)廣泛分布片狀模糊影野內(nèi)廣泛分布片狀模糊影典型表現(xiàn)為：蝶翼狀典型表現(xiàn)為：蝶翼狀 兩肺門為中心的大片狀陰影兩肺門為中心的大片狀陰影短期內(nèi)變化較大是肺泡性肺水腫的短期內(nèi)變化較大是肺泡性肺水腫的 重要特征重要特征肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫肺水腫（蝶翼征）肺水腫（蝶翼征）超聲心動圖超聲心動圖1 1、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能2 2、估計心功能、估計心功能收縮功能：射血分數(shù)（收縮功能：射血分數(shù)（EFEF值）值）舒張功能舒張功能 E E峰：舒張早期心室充盈速度最大值峰：舒張早期心室充盈速度最大值 A A峰：舒張晚期心室充盈最大值峰：舒張晚期心室充盈最大值 正常人正常人E/AE/A值值1.