1、課堂回顧： 4心肌梗死的常用護理診斷病人資料 姓名：沈慶華 出生地：浙江省 性別：男 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：69歲 入院日期：2015-7-2，21：29 民族：漢族 婚姻：已婚主訴 陣發(fā)性胸痛3天，加重7小時現(xiàn)病史 患者于3天前無明顯原因出現(xiàn)胸痛，位置位于胸骨中下斷，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部放射痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，起初未在意，癥狀多于活動后出現(xiàn)，休息15min逐步緩解，未治療，發(fā)作較頻繁。7小時前患者再次出現(xiàn)胸痛，位置同前，性質(zhì)較前劇烈，伴后背部及左肩部、上頜部放射痛，伴大汗，無惡心嘔吐，患者神志清，精神一般。既往史 患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史多年長期服藥治療（具體不詳），具有雙下肢

2、水腫。有腦梗死病史5年，遺留右側(cè)肢體活動無力，生活尚能自理。冠心病病史5年，未正規(guī)服藥。個人史 生于原籍，久居本地，有長期煙酒史40年，平均每日吸煙量約5支，飲酒少量，現(xiàn)已戒煙酒5年家族史 否認家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病體格檢查 T 36.7，P 102次/分，R 28次/分，BP 154/41mmhg。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，語音傳導(dǎo)正常，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，心濁音界無擴大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。輔助檢查 7月2日血液學(xué)檢查:超敏肌鈣蛋白4.71ng/ml，心肌酶譜示肌酸酶同工酶163

3、u/l，乳酸脫氫酶490u/l，葡萄糖5.5mmol/l,腦鈉肽測定4810pg/ml初步診斷 急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 急性ST段抬高型高側(cè)壁心肌梗塞 心功能I級診療計劃 1.絕對臥床休息，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護 2. 給予阿司匹林及波利維，低分子肝素鈉抗凝、抗血小板治療 3.改善冠脈循環(huán)、減輕心臟負荷 4.穩(wěn)定斑塊，改善冠狀動脈內(nèi)皮細胞功能 6.止痛，防治各種并發(fā)癥及對癥處理 7.完善心臟超聲、胸片、動態(tài)心電圖、心臟CTA或冠脈造影等輔助檢查，進一步明確病情 護理診斷 1.疼痛：胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)，關(guān)節(jié)疼痛：與風(fēng)濕炎癥有關(guān)。 2.焦慮：與對自身疾病不了解有關(guān)；與擔(dān)心梗死再次發(fā)生有關(guān)。

4、 3. 活動無耐力：與心肌壞死致心臟功能下降有關(guān)。 4. 潛在并發(fā)癥：心律失常；心源性休克；猝死5.知識缺乏: 對自身疾病不了解,缺乏疾病相關(guān)知識. 護理措施 (1)臥床休息：發(fā)病后13天內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，自理活動如洗漱、進食、排便、翻身等由護士協(xié)助完成。向病人、家屬說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負荷，隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動量。 (2)疼痛護理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔(dān)，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化。 (3)吸氧：給予4-6升氧氣吸入。 (4)心理護理

5、：保持情緒穩(wěn)定，病人心前區(qū)疼痛劇烈時，保證有一名護士陪伴在病人身邊，便于詢問疼痛變化情況及安慰病人，向病人說明應(yīng)用多種治療措施，疼痛會逐漸緩解。 (5)飲食護理：最初23天以流食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應(yīng)低脂、易消化食品，需少量多餐。 (6)心電監(jiān)護：在監(jiān)護室行連續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測35天，若發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早5個分，或多源室早、R-on-T現(xiàn)象或嚴重房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)警惕室顫或心臟驟停可能發(fā)生，必須立即通知醫(yī)生，并準備好除顫器。 (7)排便護理：急性心肌梗死病人排便用力可增加心臟負荷，易誘發(fā)其并發(fā)癥，囑病人排便時嚴禁用力。由于急性期臥床期間活動少，腸蠕動減慢，進食減少，

6、又不習(xí)慣床上排便，故易發(fā)生便秘，對急性心肌梗死病人應(yīng)常規(guī)給予緩瀉劑。健康指導(dǎo) 1.飲食調(diào)節(jié)：低飽和脂肪和低膽固醇飲食 2.戒煙：積極勸導(dǎo)戒煙，并實施戒煙計劃 3.心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。生活中應(yīng)避免對其施加壓力，當(dāng)患者出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時應(yīng)予以理解并設(shè)法疏導(dǎo)。 4.康復(fù)指導(dǎo)：進行康復(fù)訓(xùn)練時必須考慮病人的心理、社會、經(jīng)濟因素，體力活動量則必須考慮病人的年齡、心肌梗死前活動水平及體力狀態(tài)等。運動方式包括慢跑、太極拳、騎自行車、游泳等 5.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)，并教會病人定時測脈搏，定時門診隨診。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較

7、重、時間較長，服用硝酸脂制制劑療效較差時，提示急性心血管事件，應(yīng)及時就診。 6.照顧者指導(dǎo)：心肌梗死是心臟性猝死的高危因素，應(yīng)教會家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。定義： 心肌梗死(myocardial infarction)是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴重的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌損傷標(biāo)記物增高、特異性的心肌缺血損害心電圖進行性改變。 心梗臨床表現(xiàn) 1.先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)劇烈、持續(xù)時間長，硝酸

8、甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一時性的明顯抬高或壓低，T波倒置或抬高癥狀： （1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的部位于心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭癥狀： 2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死吸收引起。體溫可升高至38左右。癥狀： （3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，于迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等

9、有關(guān)。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。癥狀： （4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病12天，24h內(nèi)最多見。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)、短陣室速或呈R on T現(xiàn)象的室性期前收縮為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。 （5）低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少等休克癥狀。癥狀：癥狀： （6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難

10、、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。重要的輔助檢查 1.心電圖：（1）特征性改變：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表現(xiàn)特點為： 在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高 的心肌梗死心電圖特點：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mv，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。2）動態(tài)性改變：ST段抬高急性心肌梗死的心電圖演變過程為：在起病數(shù)小時內(nèi)可無異常

11、或出現(xiàn)異常高大兩支不對稱的T波數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，于直立的T波連接，形成單相曲線;數(shù)小時2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波降低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在。如果急性心肌梗死不進行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)天至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V行倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。重要的輔助檢查（3）定位診斷：ST段抬高性心肌梗死的定位 下 壁：II、III、avF； 前間壁：V1、 V2 、V3； 前 壁：V3、V4、V

12、5； 側(cè) 壁：I、avL、V5、V6；高側(cè)壁：I、avL；正后壁：V7、V8；廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5；右室：V3R、V4R、V5R正常心電圖實驗室檢查實驗室檢查（1）血液檢查：2448h后白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。 （2）血清心肌壞死標(biāo)記物增高：心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）在起病34h后升高， cTnI于1124h達高峰，710天降至正常， cTnT于2448h內(nèi)達高峰，1014天降至正常。 肌紅蛋白于起病后2h內(nèi)即升高，12h達高峰；2448h內(nèi)恢復(fù)正常。 肌酸激酶（CK）在起病6h內(nèi)升高12h達高峰，3

13、4天恢復(fù)正常肌酸激酶的同工酶(CK-MB）在起病4h內(nèi)增高，16-24h達高峰，3-4天恢復(fù)正常天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-10h后升高，24h達高峰，3-6天后降至正常cTnI和cTnT出現(xiàn)稍遲，但特異性很高。CK-MB增高的程度能較準確的反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。2022-4-1541 治療要點治療要點 1 1 一般治療一般治療 （1）休息休息 （2 2）吸氧）吸氧 間斷或持續(xù)吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d2-3d （3 3）監(jiān)測：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測）監(jiān)測：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3-5d3-5d；嚴重；嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。

14、泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。 （4 4）阿司匹林：抗血小板聚集，首次劑量）阿司匹林：抗血小板聚集，首次劑量150-150-300mg300mg。 2 2 解除疼痛解除疼痛:嗎啡或度冷?。幌跛岣视蛻?yīng)用2022-4-1542 溶栓的時間溶栓的時間 ：越早越好，3-6h,最多12h內(nèi) 常用的溶栓劑常用的溶栓劑PTCAPTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)2022-4-1543PTCA2022-4-1544冠脈支架冠脈支架2022-4-1545PTCA方法2022-4-1546PTCA前后2022-4-15474 4消除心律失常：室性消除心律失常：室性- -利多卡因利多卡因 室顫室顫- -非同步直流電復(fù)律非同步直流電復(fù)律 二度二型或三度二度二型或三度AVBAVB心室慢心室慢- -右室臨時起搏右室臨時起搏5 5控制休克：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動控制休克：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動 脈內(nèi)氣囊反搏