1、醫(yī)療保險(xiǎn)基本知識(shí)培訓(xùn)講課人：多多 時(shí)間：2020.10y i l i a o b a o x i a n j i b e n z h i s h i p e i x u ny i l i a o b a o x i a n j i b e n z h i s h i p e i x u n01醫(yī)療保險(xiǎn)02醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)03醫(yī)保退費(fèi)相關(guān)介紹04門診特殊病病種介紹CONTENT目 錄01 醫(yī)療保險(xiǎn)一、醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)作用：給百姓因疾病帶來的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償。 醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度

2、。 由參保單位和參保人員繳納建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的類型 第一種類型是天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，簡稱城職 第二種類型是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，簡稱城鄉(xiāng)或城居。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度 按照待遇享受劃分可以歸納成五項(xiàng)，分別是住院待遇、普通門急診待遇、門診特殊病待遇、居民生育補(bǔ)助待遇、意外傷害保險(xiǎn)待遇 按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)項(xiàng)目劃分可以歸納為“三目、兩定、一結(jié)算”?！叭俊笔侵富踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療設(shè)施目錄和服務(wù)項(xiàng)目目錄；“兩定”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店；“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式。 此外，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)還有較

3、為完善的信息化體系，并逐步加強(qiáng)了就醫(yī)診療監(jiān)督管理工作。 藥品目錄服務(wù)目錄診療目錄三目 定點(diǎn)零售藥店定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩定一結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)項(xiàng)目劃分可以歸納為02醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)二、醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)（一）聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)流程第一步：掛號(hào)參?；颊唛T（急）診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)攜帶社會(huì)保障卡在門（急）診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算掛號(hào)處掛號(hào)。掛號(hào)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先核實(shí)參?；颊呱鐣?huì)保障卡，確認(rèn)身份后在刷卡機(jī)上劃社會(huì)保障卡，輸入密碼并確認(rèn)。第二步：就醫(yī)參?；颊叱謷焯?hào)票到指定的診室就診，接診醫(yī)生會(huì)依據(jù)掛號(hào)票上的序號(hào)通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)開具處方和特殊檢查的申請(qǐng)，并將處方和特殊檢查的申請(qǐng)從網(wǎng)上傳遞至收費(fèi)處。第三步：結(jié)算就醫(yī)

4、后，參保患者持掛號(hào)票在交費(fèi)處劃卡交費(fèi)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算出參?；颊咴摯蜗M(fèi)的費(fèi)用結(jié)算情況（自動(dòng)按相應(yīng)支付比例給予報(bào)銷），參?；颊呓桓秱€(gè)人負(fù)擔(dān)部分后，即完成與醫(yī)院的門診結(jié)算。醫(yī)院打印項(xiàng)目明細(xì)單和門診收據(jù)交參?；颊摺Ｌ貏e提示：1、個(gè)人負(fù)擔(dān)范圍包括：門（急）診大額補(bǔ)助和門診特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例部分、增付部分、最高支付限額以上應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分以及自費(fèi)項(xiàng)目等費(fèi)用。2、結(jié)算方式：參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥，刷卡交費(fèi)，計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出自費(fèi)項(xiàng)目、個(gè)人賬戶支付部分和統(tǒng)籌基金支付部分。對(duì)于個(gè)人賬戶余額不足部分或自費(fèi)部分，由個(gè)人以現(xiàn)金形式予以補(bǔ)足。3、每位參保人員都有唯一的醫(yī)療保險(xiǎn)支付臺(tái)帳，在各聯(lián)網(wǎng)

5、醫(yī)院每次就醫(yī)結(jié)算的情況和在各社保分中心結(jié)算的情況都會(huì)記入此個(gè)人臺(tái)帳，不會(huì)出現(xiàn)重復(fù)收取起付標(biāo)準(zhǔn)情況。4、凡在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)，即收據(jù)上打印有“門診聯(lián)網(wǎng)已結(jié)算”和“醫(yī)保支付和現(xiàn)金支付”字樣的，表示已經(jīng)完成報(bào)銷手續(xù)，請(qǐng)不要到社保分中心再次申報(bào)。（二）社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)常見問題及解決辦法1、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“該卡無效”的情況。此類原因多數(shù)為卡片自身有問題，卡片與數(shù)卡器接觸不良，少數(shù)為卡片被注銷或者全市信息系統(tǒng)中無本人的登記信息。如遇此類提示請(qǐng)參保人員重復(fù)刷卡幾次即可成功，如果始終聯(lián)網(wǎng)不成功，可到本人戶籍所屬街道辦事處或外地人員到開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局（開發(fā)區(qū)檔案館七樓）進(jìn)行

6、咨詢和補(bǔ)卡。2、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“2011年X月未繳費(fèi)，請(qǐng)用現(xiàn)金結(jié)算”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所在單位或者個(gè)人當(dāng)月未繳費(fèi)，所以不能使用社會(huì)保障卡進(jìn)行有效聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如遇此類提示請(qǐng)參保人員立刻聯(lián)系所在單位查詢繳費(fèi)情況。3、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“存在未完成的對(duì)賬信息，提示xx醫(yī)院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（數(shù)據(jù)串）”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員在定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號(hào)或者交費(fèi)時(shí)，定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生故障，等待網(wǎng)絡(luò)通暢后再次掛號(hào)或交費(fèi)過程中會(huì)提示本條信息。如遇此類提示請(qǐng)參保人員要求所提示的所在醫(yī)院立刻進(jìn)行對(duì)賬處理后即可恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。4、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“

7、住院期間不能門診掛號(hào)” 的情況。此類原因多數(shù)為參保人員出院手續(xù)尚未辦理完畢，即進(jìn)行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如遇此類提示請(qǐng)參保人員要求所住定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院立刻辦理出院結(jié)算手續(xù)，辦理完畢后即可在門診進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。5、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“調(diào)用中心交易失敗” 的情況。此類原因多數(shù)為此定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中心網(wǎng)絡(luò)存在故障。如遇此類提示請(qǐng)參保人員要求該定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院檢查該院信息服務(wù)器是否發(fā)生問題。6、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“門診不享受，請(qǐng)用現(xiàn)金支付”的情況。此類原因多數(shù)為該參保人員參繳保險(xiǎn)類型為“農(nóng)綜險(xiǎn)”。如遇此類提示參保人員僅能享受門特及住院醫(yī)療待遇。7、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“中心沒有此人信息” 的情況。此類

8、原因多數(shù)為參保人員所持社會(huì)保障卡信息內(nèi)部錯(cuò)誤。如遇此類提示請(qǐng)參保人員撥打勞動(dòng)保障咨詢熱線12333咨詢或到所領(lǐng)取的發(fā)卡部門進(jìn)行查詢。8、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“取對(duì)應(yīng)的門特登記信息失敗”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員門特登記信息到期。如遇此類提示請(qǐng)參保人員到門特診斷醫(yī)院辦理門特接續(xù)登記手續(xù)。9、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“密碼錯(cuò)誤”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所持社會(huì)保障卡密碼輸入錯(cuò)誤。如遇此類提示請(qǐng)參保人員撥打勞動(dòng)保障咨詢熱線12333進(jìn)行詳細(xì)咨詢。10、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“個(gè)人繳費(fèi)有六個(gè)月的等待期”的情況。此類原因多數(shù)為個(gè)人繳費(fèi)人員未能按時(shí)足額繳費(fèi)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)還在待遇等待期內(nèi)

9、，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如遇此類提示請(qǐng)個(gè)人繳費(fèi)人員在等待期滿六個(gè)月以后開始刷卡就醫(yī)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。03醫(yī)保退費(fèi)相關(guān)介紹三、醫(yī)保退費(fèi)相關(guān)介紹已經(jīng)通過門（急）診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參?；颊?，當(dāng)用藥后出現(xiàn)不適、過敏等不良反應(yīng)，需要改用其他藥物的，可以對(duì)三日內(nèi)已進(jìn)行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的藥費(fèi)做退費(fèi)處理，請(qǐng)患者三日內(nèi)持醫(yī)保證、醫(yī)?？?、病歷本、藥品、處方、明細(xì)、收據(jù)到醫(yī)院指定科室進(jìn)行辦理。但有兩種情況不能在醫(yī)院辦理退費(fèi)：1.超過三日的“門診聯(lián)網(wǎng)”藥費(fèi)不能退費(fèi)。2.由于退費(fèi)造成門診醫(yī)療費(fèi)總額低于“門檻費(fèi)”的，不能退費(fèi)。04門診特殊病病種介紹四、門診特殊病病種介紹1.急、慢性腎功能衰竭、尿毒癥透析2.腎移植術(shù)后抗排異治療3.肝移植術(shù)后抗排異治療4.惡性腫瘤：癌、肉瘤、惡性、白血病5.糖尿病6.肺心病7.紅斑狼瘡8.偏癱：腦出血（外傷除外）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞9.精神?。壕穹至寻Y，情感性障礙、意向控制障礙10.血友病11.癲癇12.再生障礙