1、1腦梗塞的護理常規(guī)腦梗塞的護理常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 2一、定義一、定義腦梗塞是由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化，形成梗塞灶的腦血管疾病。其中，腦血栓形成較為常見。3二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制n 主要因素：主要因素： 高血壓，冠心病，糖尿病，體重超重，高血脂癥，喜食肥肉和家族遺傳。多見于4570歲中老年人。4腦梗塞的病因腦梗塞的病因5 發(fā)病機制發(fā)病機制睡眠 血管壁病變失水 血壓下降 休克 血流緩慢 血栓形成腦梗死心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固異常 栓子脫落栓塞紅細胞增多癥6三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1、多在睡眠、安靜等血流緩慢、血壓降低的情況下發(fā)生2、起病前可有

2、頭昏、頭痛、肢體麻木、短暫失語等癥狀3、多數(shù)病人意識清楚，少數(shù)病人可有不同程度的意識障礙，持續(xù)時間短，生命體征無明顯改變。神經(jīng)系統(tǒng)體征視血管閉塞的部位和梗死的范圍而定，常見為各類型的失語和偏癱。7四、輔助檢查四、輔助檢查1.一般檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功，電解質，血糖，血脂，心電圖等。2.頭顱CT：發(fā)病后24h內(nèi)，一般無影像學改變。24h以后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶。3.MRI：梗死后數(shù)小時，顯示早期缺血性梗死區(qū)84.血管造影：DSA、CTA、MRA可顯示腦部大動脈的閉塞、狹窄及其他血管病變。 5.彩色多普勒超聲（TCD）：可評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞及側支循環(huán)建立的程度。 6.SPECT和PET：

3、可在發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流變化。（對缺血性腦血管意外的診斷，具有較高的診斷價值） 9五、治療原則五、治療原則高壓氧艙治療手術治療中藥治療使用腦保護劑抗凝治療改善微循環(huán)抗腦水腫降低顱內(nèi)壓控制血壓早期溶栓早期治療102、恢復期治療、恢復期治療 促進神經(jīng)功能的恢復，讓病人進行康復治療和鍛煉。要求醫(yī)護人員、病人和家屬積極而系統(tǒng)地進行患肢的被動和主動運動，以及語言功能的訓練和康復。11六、常見護理診斷六、常見護理診斷語言溝語言溝通障礙通障礙意識障礙意識障礙軀體活動障軀體活動障礙礙焦慮焦慮/ /抑郁抑郁知識缺乏知識缺乏吞咽障礙吞咽障礙診斷診斷/ / /12七、護理措施七、護理措施1、一般

4、護理、一般護理休息：保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供給腦部，有意識障礙的患者應采取側臥位，并抬高頭部，禁用冷療。13腦梗塞腦梗塞飲食禁忌飲食禁忌肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸。 忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌嗜煙、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高熱量食物（2）飲食護理）飲食護理給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食，如果出現(xiàn)意識障礙吞咽困難的癥狀，則需鼻飼飲食，以保證足夠的營養(yǎng)。14生活護理：協(xié)助和指導患者完成日常生活，如洗漱、進食、如廁、穿脫衣服（穿衣時先穿癱瘓側，后穿健側;脫衣時先脫健側，后脫

5、患側）等。保持床單位整潔干燥，對不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進血液循環(huán)，保持皮膚清潔。有大小便失禁的患者要勤換尿布，每次便后應用溫水清洗干凈，擦干并撲上爽身粉?；謴推谝蠡颊弑M量獨立完成生活自理活動，以增強患者自我照顧的能力及信心。15安全護理：對有意識障礙和躁動的患者，注意安全防護，床邊要加護欄，必要時使用約束帶，床尾放置防跌倒防墜床標識 ；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設置扶手，防止患者跌倒。162.病情觀察病情觀察密切監(jiān)測生命體征及瞳孔、意識情況 ，必要時進行心電監(jiān)護密切觀察病情變化，如患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應考慮是否為梗塞灶擴大或合并顱內(nèi)出血，應

6、立即報告醫(yī)生危重病人要記錄每天進食進水的量、尿量等，以便醫(yī)生參考。173.服藥護理：服藥護理：按醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應。使用溶栓、抗凝藥物時，嚴格掌握藥物劑量，監(jiān)測出凝血時間及凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時觀察溶栓后肢體功能恢復情況。使用甘露醇時注意觀察有否血尿及無尿等腎損害，以及有否水電解質紊亂。若患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生處理。184.心理護理心理護理 提供有關疾病、治療及預后的可靠消息，關心尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，指導患者正確面對疾病，克服急躁心理和悲觀情緒，避免過分依賴心理，

7、鼓勵患者做力所能及的事情，列舉一些成功的病例，增強患者自我照顧的能力及信心。195、健康護理、健康護理20腦梗塞患者如腦梗塞患者如何開展康復鍛何開展康復鍛煉？煉？21康康復復訓訓練練主主動動活活動動被被動動活活動動保保持持良良姿姿位位步步行行訓訓練練日日常常生生活活訓訓練練語語言言的的康康復復訓訓練練22八、健康宣教八、健康宣教疾病知識宣教：疾病知識宣教：向患者及家屬介紹腦梗的基本知識，使患者及家屬了解本病的病因及預后，積極治療原發(fā)病，及早干預危險因素。發(fā)病后及時治療，以便早期溶栓治療，盡早恢復健康。23（2）飲食指導）飲食指導食物多樣，谷類為主； 多吃桃、橙、香蕉、馬鈴薯等富含鉀的食物，可降

8、血壓，防中風； 缺鈣可促使小動脈痙攣，血壓升高，每天攝入1克以上的鈣，可使血壓降低； 鎂與鈣的作用相似，應多吃粗糧、堅果、海藻等富含鎂的食物； 多吃蔬菜、香蕉、薯類和纖維素多的食物；每天吃奶類、豆類或其制品；常吃適量魚禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、皮、蹄和葷菜；食量與體力活動要平衡，保持適宜體重；吃清淡少鹽、少糖膳食，應把食鹽量降至每天6克左右。24（3 3） 心理指導心理指導腦梗塞病人因偏癱、失語、生活不能自理，常 常使病人產(chǎn)生消極的心理，甚至變得性情急躁，這樣會使血壓升高，病情加重。家屬應主動關心病人、開導病人同時給予病人物質和精神上的支持，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。25（4 4） 鍛煉指導鍛煉指導

9、 應鼓勵病人做力所能及的家務，根據(jù)病情，適當參加體育活動，以促進血液循環(huán)。26（5 5）安全指導）安全指導 老年人晨間睡醒時不要急于起床，最好安靜10分鐘后緩慢起床，以防直立性低血壓致腦血栓形成；體位變換時，動作要慢轉頭不要過猛；洗澡時間不要過長，防止摔倒；外出時要注意保暖，防止感冒。27九、出院指導九、出院指導指導患者繼續(xù)保持良好生活習慣，定時作息，保證充足睡眠。 注意保持愉快的心情，穩(wěn)定的情緒，避免過于激動和緊張焦慮。 合理安排膳食。康復鍛煉 。積極治療原發(fā)病，以防腦梗塞再發(fā)。指導患者注意及早發(fā)現(xiàn)腦缺血先兆 。2829床鋪必須床鋪必須盡量平整盡量平整頭位要固定頭位要固定于枕頭上于枕頭上,

10、,不不要靈活搖動要靈活搖動雙側肩關雙側肩關節(jié)，固定節(jié)，固定于枕頭上于枕頭上偏癱側上肢偏癱側上肢: :固固定于枕頭上，定于枕頭上， 肘、腕、指關肘、腕、指關節(jié)盡量伸直節(jié)盡量伸直偏癱側臀部偏癱側臀部: :固定于枕頭固定于枕頭上上仰臥位仰臥位30固定固定軀干略為后仰軀干略為后仰,背后和頭部放背后和頭部放一枕頭固定一枕頭固定偏癱側肩關節(jié)偏癱側肩關節(jié):向前平伸內(nèi)旋向前平伸內(nèi)旋偏癱側上肢偏癱側上肢:和和軀干呈軀干呈90度角度角,在床鋪邊放一在床鋪邊放一小臺子小臺子,手完全手完全放上放上;肘關節(jié)盡肘關節(jié)盡量伸直量伸直,手掌向手掌向上上偏癱側下肢偏癱側下肢:膝關節(jié)略為膝關節(jié)略為彎曲彎曲,臀部伸臀部伸直直健側上

11、肢健側上肢:放在身上放在身上或枕頭上或枕頭上健側下肢健側下肢:保持踏保持踏步姿勢步姿勢,放枕頭上放枕頭上;膝關節(jié)和踝關節(jié)膝關節(jié)和踝關節(jié)略為屈曲略為屈曲 患側臥位患側臥位31頭位要固定，頭位要固定，和軀干呈直和軀干呈直線線軀干略軀干略為前傾為前傾偏癱側肩偏癱側肩關節(jié)關節(jié):向前向前平伸平伸偏癱側上肢偏癱側上肢:放枕頭上，軀放枕頭上，軀干呈干呈100度角度角偏癱側下肢偏癱側下肢:膝關膝關節(jié)、臀部略為彎節(jié)、臀部略為彎曲；腿腳放枕頭曲；腿腳放枕頭上上健側下肢健側下肢:膝膝關節(jié)、臀部關節(jié)、臀部伸直伸直健側臥位健側臥位32軀干伸直軀干伸直頭部不要固頭部不要固定，能自由定，能自由活動活動臀部：臀部：90度屈曲

12、，度屈曲，重量均勻分布于臀重量均勻分布于臀部兩側部兩側下背部放下背部放枕頭枕頭上肢上肢:放在一張可調(diào)節(jié)放在一張可調(diào)節(jié)桌上桌上,上置一枕頭上置一枕頭坐坐 姿姿33 1.生活護理.安全護理.康復護理2.用藥護理： 1）使用溶栓抗凝藥物時應嚴格把握藥物劑量 2）使用擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，應監(jiān)測血壓的變化，減慢輸液滴速。 3）使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)時，可出現(xiàn)發(fā)熱，皮疹甚至過敏性休克，應密切觀察。3.心理護理341.保持呼吸道通暢：如開放氣道，取下義齒，防舌后墜，窒息，誤吸等。2.病情監(jiān)測：生命體征，意識，瞳孔3.日常生活護理：氣墊床，定時翻身拍背，口腔護理，會陰擦洗。4.飲食護

13、理：高熱量，高維生素，充足的水分。35 1.評估吞咽障礙的程度：如洼田飲水實驗。2.飲食護理：必要時給予胃管鼻飼。3.防止窒息：定時回抽胃液，床旁備吸引裝置，囑病人頭取側臥，及時清理口鼻分泌物。保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎。36 1.心理護理：耐心解釋不能說話或吐字不清的原因，鼓勵克服羞澀心里，多給予肯定與表揚。2.溝通方法指導：鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要等。3.語言康復訓練:肌群運動訓練，發(fā)音訓練，復述訓練，命名訓練，刺激法訓練等。37 盡量讓患者做主動運動，盡量讓患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用。提供了很好的泵的作

14、用?？勺尰颊咴诨贾吓e位可讓患者在患肢上舉位做一些活動，如手指的做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。擰毛巾等。 1、主動活動、主動活動38被動活動的動作應輕柔，以被動活動的動作應輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。免引起疼痛或加劇疼痛。1.可讓患者做健肢帶動患肢可讓患者做健肢帶動患肢做上舉運動；做上舉運動；2.也可在無痛范圍內(nèi)做前臂也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關節(jié)的背屈、旋前旋后，腕關節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關伸活動等，以保持患肢的關節(jié)正?；顒臃秶?。節(jié)正?；顒臃秶?、被動活動、被動活動39所謂良姿位即抗痙攣的良所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進行

15、康復好體位，患者除進行康復治療訓練外，其余時間均治療訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體的良姿位。應保持偏癱肢體的良姿位。3、保持、保持良姿位良姿位40本著助于運動到抗本著助于運動到抗阻運動的訓練程序，阻運動的訓練程序，促進癱側肌力恢復，促進癱側肌力恢復，力爭達到軀干四肢力爭達到軀干四肢肌力平衡和對稱。肌力平衡和對稱。4、步行訓練、步行訓練41根據(jù)根據(jù)ADL的不同采用不同的不同采用不同的自護方法，一般采取的自護方法，一般采取“替代護理替代護理”的方法來照的方法來照料病人。料病人。5、日常生活訓練、日常生活訓練42首先教會患者及家屬運用數(shù)字首先教會患者及家屬運用數(shù)字(110)和簡單的字重復訓練。和簡單的字重復訓練。采用口形法向患者示范口形，采用口形