1、柳光宇柳光宇 李劍偉李劍偉復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科輔助全身治療？輔助全身治療？注：免疫組化檢測（上海腫瘤醫(yī)院（上海腫瘤醫(yī)院 1990-2004）Tang LC, et al. Breast Cancer Res Treat. 2010 ;122(1) OSRFS（上海腫瘤醫(yī)院（上海腫瘤醫(yī)院 1990-2004）Tang LC, et al. Breast Cancer Res Treat. 2010 ;122(1) Paik S, et al. J Clin Oncol 2006;24:3726-3734.Patient Age020406080100N=63

2、N=226 N=166 N=19641% 24% 28% 19%14% 21% 22% 21%44% 55% 50% 60%p=0.018N=63 N=226 N=166 N=19641% 24% 28% 19%14% 21% 22% 21%44% 55% 50% 60%Recurrence ScoreN=63 N=226 N=166 N=19641% 24% 28% 19%14% 21% 22% 21%44% 55% 50% 60%4040-4950-5960EBCTCG. Lancet 1998; 352(9132):930-942.00.51.01.52.0PPC更差PPC更高隨機時年齡

3、 (歲)4040-4950-5960-6970所有年齡(包括未知)化療308/694(44.4%)621/1629(38.1%)1432/3362(42.6%)1357/3394(40.0%)104/307(33.9%)3822/9386(40.7%)361/675(53.5%)736/1531(48.1%)1650/3411(48.4%)1554/3413(45.5%)100/302(33.1%)4401/9332(47.2%)對照37% SD 734% SD 522% SD 418% SD 4降低23.8% SD 2.2(2p 0.00001)事件數(shù)/患者數(shù)復(fù)發(fā)率RR (化療：對照)99%

4、 or95% or$2P=0.000031復(fù)發(fā)作為首次事件Loibl S, et al. 2012 SABCS Abstract S3-1.50403020100全組HR+/HER2- HR+/HER2+ HR-/HER2+TNBCN=8948N=3038N=914N=640N=142535歲 (N=704)36-50歲 (N=4187)51歲 (N=4078)(%)P=0.002P=0.013P=0.731P=0.611P=0.004內(nèi)分泌治療敏感性內(nèi)分泌治療敏感性無無 不確定不確定 有有內(nèi)分泌治療的敏感性預(yù)測療效的因素HighIntermediateLowNone內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療可以提

5、高可以提高DFS和和OS單獨內(nèi)分泌治療可能不足單獨內(nèi)分泌治療可能不足內(nèi)分泌治療無效內(nèi)分泌治療無效選擇化療選擇化療ER低表達水平低表達水平, PgR 低或缺失低或缺失, HER2/neu 過表達過表達, 增殖指數(shù)升高，腫瘤負荷較大增殖指數(shù)升高，腫瘤負荷較大我的決策：單純內(nèi)分泌治療我的決策：單純內(nèi)分泌治療什么內(nèi)分泌治療？什么內(nèi)分泌治療？18Author | 00 Month YearSet area descriptor | Sub level 1 St Gallen 2013 Endocrine Therapy:Establishing Standards for PremenopausalTa

6、m alone as default?EBCTCG. Lancet 2005; 365:1687-1717.年齡年齡 (歲歲)相對危險性（相對危險性（RR）復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)死亡死亡我的決策：我的決策：TAM 5年年 Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.13項臨床研究，項臨床研究，9,022例患者例患者LHRHa vs. 化療化療LHRHa+他莫昔芬他莫昔芬 vs. 化療化療他莫昔芬聯(lián)合他莫昔芬聯(lián)合LHRHa的優(yōu)勢的優(yōu)勢化療化療( 他莫昔芬他莫昔芬)聯(lián)合聯(lián)合LHRHa的優(yōu)勢的優(yōu)勢中位隨訪時間：中位隨訪時間：7.3年年入組時間：入組時間：1987 2001中

7、位年齡：中位年齡：43.6歲歲淋巴結(jié)陰性率：淋巴結(jié)陰性率：31%T1：51%ER陽性率：陽性率：92%無全身治療LHRH0.50.711.4復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后死亡不支持LHRHa支持LHRHa化療 vs. LHRH+tam無全身治療(LHRH+tam)三苯氧胺LHRH化療LHRH化療+三苯氧胺LHRH(化療+三苯氧胺)LHRH任何全身治療LHRH化療(LHRH+tam)化療 vs. LHRHCuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.諾雷得輔助治療臨床研究諾雷得輔助治療臨床研究HR=1.04, 95% CI = 0.92-1.17, P=0.52化療LHRHa（

8、無化療）（無化療）29.8% vs. 27.6%復(fù)發(fā)率 (%)(年)50100102030400123456789Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.HR=0.88, 95% CI = 0.77-0.99, P=0.0429.4% vs.24.0%5.4%01234567891050010203040化療化療 TAM化療化療 GnRHaTAMrecurrence (%)(year)26Author | 00 Month YearSet area descripto

9、r | Sub level 1 St Gallen 2013 Endocrine Therapy:Establishing Standards for PremenopausalOvarian function suppression(OFS) should be added to Tam:In all patients27 St Gallen 2013Endocrine Therapy:Establishing Standards for PremenopausalOvarian function suppression(OFS) should be added to Tam:In the

10、young (e.g.40 yr)9.1%9.1%50.0%50.0%40.9%40.9%A ANo No YesYesOSDFSCIA的發(fā)生率: AT 69%, AC-T 86%, TAC 82%IBCSG VIII研究研究24個月后為隨訪階段直到36個月Bernhard J et al, J Clin oncol 2007; 25:263-270.Age40yage40y總生存率（總生存率（HR+或未知）或未知）35-50歲歲35歲歲化療化療+TAM (n=2,293) 化療化療(n=605)化療化療+TAM 化療化療(n=138)(n=316)Ahn SH,J Clin Oncol 25

11、,2007絕經(jīng)前，絕經(jīng)前，HR不需要化療，或者不需要化療，或者化療后化療后未閉經(jīng)未閉經(jīng)RTAM5年年OS Exemestane5年年OS TAM5年年OS：手術(shù)、放療或：手術(shù)、放療或 Triptorelin本例由北京本例由北京307醫(yī)院王濤醫(yī)生提供醫(yī)院王濤醫(yī)生提供發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移NX 2周期后周期后GP4周期后周期后GEM周療周療9次后次后雙得療前雙得療前雙得雙得2月月雙得雙得4月月雙得雙得8月月本例由北京本例由北京307醫(yī)院王濤醫(yī)生提供醫(yī)院王濤醫(yī)生提供我的決策：我的決策：TAM 5年年 + 諾雷得諾雷得 2-3年年 我的決策：我的決策：TAM 5年年 + 諾雷得諾雷得 2-3年年 AI?

12、 5年年 + 諾雷得諾雷得 5年年 ?050100150200250BaselineGoserelin+TAMMean serumoestradiol (pmol/L)p0.0001Goserelin+瑞寧得瑞寧得p0.0001Forward DP, et al. Br J Cancer 2004; 90: 590594絕經(jīng)前，絕經(jīng)前，I-III期，期，HR，無化療，無化療R諾雷得諾雷得 TAM 雙磷酸鹽雙磷酸鹽3年年諾雷得諾雷得 Anastrozol 雙磷酸鹽雙磷酸鹽3年年N1250Gnant M, et al. NEJM 2009; 360:679-691.AnastrozoleTamox

13、ifen No. of events7265AnastrozoleTamoxifen No. of events7264AnastrozoleTamoxifen No. of events 27151009080706050403020100012243648607284HR=1.10 (95% CI, 0.78-1.53)P=0.59, wald testP=0.59, log-rank testMonths since RandomizationDisease-free Survival (DFS,%)8472604836241200102030405060708090100HR=1.11

14、 (95% CI, 0.80-1.56)P=0.53, wald testP=0.53, log-rank testMonths since RandomizationRecurrence-free Survival (RFS,%)8472604836241200102030405060708090100HR=1.80 (95% CI, 0.95-3.38)P=0.70, wald testP=0.70, log-rank testMonths since RandomizationOverall Survival (OS,%)Mean Ki67 reduction at week 24 -

15、8.0% - 2.9%44Author | 00 Month YearSet area descriptor | Sub level 1 St Gallen 2013 Endocrine Therapy:Establishing Standards for PremenopausalAI+OFS is a valid option in all patients?絕經(jīng)前，絕經(jīng)前，HR不需要化療，或者不需要化療，或者化療后化療后未閉經(jīng)未閉經(jīng)RTAM5年年OS Exemestane5年年OS TAM5年年OS：手術(shù)、放療或：手術(shù)、放療或 Triptorelin絕經(jīng)前，絕經(jīng)前，HR輔助治療輔助治療一

16、開始就采用卵巢去勢一開始就采用卵巢去勢 化療化療 R諾雷得諾雷得 TAM5年年諾雷得諾雷得 Exemestane5年年我的決策：我的決策：TAM 5年年 + 諾雷得諾雷得 2-3年年 AI? 5年年 + 諾雷得諾雷得 5年年 不首選不首選諾雷得諾雷得 5年年 +/- AI 可以作為次選方案可以作為次選方案繼續(xù)內(nèi)分泌治療嗎？繼續(xù)內(nèi)分泌治療嗎？Yu KD,et al J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(12)Lancet 2012繼續(xù)內(nèi)分泌治療嗎？繼續(xù)內(nèi)分泌治療嗎？我的選擇：我的選擇：No（高危且內(nèi)分泌治療敏感高危且內(nèi)分泌治療敏感，Yes）支持嗎支持嗎?Azim H

17、, et al. J Clin Oncol 2013; 31:73-79.患者總數(shù)；686；事件總數(shù)：199(29%)自受孕開始的中位隨訪時間：4.7年(IQR:3.1-6.9)RFS (%)204060801000246810乳腺癌后懷孕 (n=194)配對的乳腺癌無懷孕 (n=492)ER+ (n=686)時間 (年)HR=0.9195%CI=0.67-1.24P=0.55Azim H, et al. J Clin Oncol 2013; 31:73-79.204060801000246810乳腺癌診斷后懷孕 (n=333)時間 (年)RFS (%)自乳腺癌診斷至受孕2年 (n=140)自

18、乳腺癌診斷至受孕2年(n=193)Log-rank: P=0.45支持嗎支持嗎?我的選擇我的選擇:告知風(fēng)險不變告知風(fēng)險不變，暫停治療，產(chǎn)后盡快繼續(xù)暫停治療，產(chǎn)后盡快繼續(xù)PROMISE-GIM6 試驗試驗 n化療結(jié)束后化療結(jié)束后1年內(nèi)發(fā)生提早絕經(jīng)：年內(nèi)發(fā)生提早絕經(jīng)：化療化療+ GnRHa： 7.9% 單獨化療：單獨化療： 25.6%（p40U/L，且，且E2110 pmol/L(或或30 pg/mL)62(65.2) 78(75.8) 27(28.4) 24(23.3)31%31%50%50%25%25%25%25%25%25%44%44%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%序貫組(n=16)序貫組(n=16)聯(lián)合組(n=20)聯(lián)合組(n=20)無月經(jīng)1年無月經(jīng)1年無月經(jīng)1年月經(jīng)恢復(fù)月經(jīng)恢復(fù)截至截至2013-152%18.5%5%51.9%20%29.6%28%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%序貫組(n=27)序貫組(n=27)聯(lián)合組(n=25)聯(lián)合組(n=25)無月經(jīng)1年無月經(jīng)1年無月經(jīng)1年月經(jīng)恢復(fù)月經(jīng)恢復(fù)截至截至2013-11GnRHa 并不影響化療的療效并不影響化療的療效人有了知識，就會具備各種分析能力，人有了知識，就會具備各種分