1、臨床輸血質量管理考核標準1 .目的：根據(jù)醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范，結合本院實際情況，為提高臨床輸血質量，確保臨床用血安全、科學、合理，制訂本標準。2 .職責：輸血委員會和醫(yī)教科負責本標準的落實，檢查各部門本標準的執(zhí)行情況。3 .范圍：各臨床用血科室、輸血科。本標準自發(fā)布之日起執(zhí)行。4 .輸血前告知：患者輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬說明輸血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在輸血治療同意書上簽字，入病歷保存。5 .輸血前檢查：患者輸血治療前，必須檢查乙肝二對半，丙型肝炎病毒抗體（抗原）、艾滋病毒抗體（抗原）、梅毒螺旋體抗體、在病歷中有檢驗結果。6

2、.輸血申請：（1）明確輸血治療的原因和目的、血液制品種類、數(shù)量、輸注日期；輸血申請單填寫正確、完整、清楚，無缺項現(xiàn)象，檢驗結果未到請?zhí)顚憽耙阉蜋z”，注明“輸血前檢查標本已采集送檢，結果見檢驗報告?！保?）輸血申請單和血液樣本必須在預定輸血日期前送到輸血科，否則，屬不良事件。7 .血樣的采集：護士持輸血申請單和試管標簽到患者前，按照醫(yī)院“三查七對”制度核對患者信息，核對無誤后采集血液樣本，將標簽貼在試管上，再次核對患者，確認無誤后錄入樣本號碼。8 .血樣的運送：血樣管和輸血申請單等相關資料交專門人員送輸血科。輸血科收到樣本，與樣本運送人員核對血樣管與輸血申請單，核對無誤接收樣本，核對有誤應退回樣

3、本并與有關科室聯(lián)系。9 .血型鑒定：（1）輸血科接收樣本后，鑒定ABOfc型和Rh（D）血型，ABOfc型需進行正反定型。(2)血型鑒定結果與輸血申請單上血型核對(輸血申請單無血型結果，將血型鑒定結果填上)，血型核對有誤，應立即與有關科室聯(lián)系，查找原因。10 .血液入庫、貯存：(1)輸血科從采供血機構領取的血液由兩名工作人員再次核查血液包裝、外觀、血袋標簽等內(nèi)容，不符合要求的立即退回采供血點。(2)按血型將全血、血液成分分別貯存于專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱。(3)貯血冰箱溫度每日記錄6次。(4)血庫冰箱每周消毒1次，血庫冰箱空氣培養(yǎng)每月1次。11 .交叉配血：(1)交叉配血前鑒定患者血型和

4、血液制品血型。(2)交叉配血采用鹽水法和特殊介質(凝聚胺)配血，配血無凝集、無溶血為配血合格。(3)交叉配血試驗由2人互相核對并雙簽名；1人值班時，自已復核并簽名。(4)交叉配血樣本保存26c冰箱至少7天。12 .發(fā)血：(1)護士持病歷并攜帶運血箱到輸血科取血。(2)取血與發(fā)血雙方共同查對患者信息、配血試驗結果、血袋外觀和血液信息。(3)凡血液有下列情形之一的，一律不得發(fā)出 標簽破損、字跡不清； 血袋有破損、漏血； 血液中有明顯凝塊； 血漿呈乳糜狀或暗灰色； 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。血液

5、發(fā)出后非血液質量問題不退回。13.輸血記錄：患者輸血治療病程記錄完整詳細(1)住院病歷首頁：乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病毒抗體、血型、血液制品種類和數(shù)量與病歷內(nèi)記錄相符。(2)醫(yī)囑：明確血液制品種類和數(shù)量；醫(yī)囑執(zhí)行時間和執(zhí)行人簽名。(3)病程記錄：輸血的原因、血液制品的血型、種類和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應，輸注效果評價。(4)護理記錄：客觀記錄輸血的過程，包括血液制品種類、數(shù)量、血液制品輸注起止時間，輸血前后患者生命體征及輸血反應現(xiàn)象。(5)輸血治療知情同意書：填寫完整、正確、清楚。若當時無輸血前檢查結果，請注明“輸血前檢查標本已采集送檢，結果見檢驗報告?！?6)輸血記錄單：復核

6、者、配血者、發(fā)血者、取血者、核對者簽名，每袋血液制品輸注起止時間、每袋血輸注15分鐘的觀察情況和執(zhí)行者簽名。(7)輸血不良反應反饋單：填寫及時、正確，反饋單及時送回輸血科。(8)有自體輸血患者必須簽自體輸血知情同意書：填寫正確、完整，醫(yī)患雙方簽名無遺漏。(9)需要輸血會診的輸血會診單。14.合理安全用血：(1)成份輸血率，紅細胞利用率符合要求。(2)輸血指征：血紅蛋白含量低于100g/L,紅細胞壓積低于30%S于輸血適應癥。急性失血患者，根據(jù)患者的失血量、生命體征等因素決定。手術和創(chuàng)傷患者血紅蛋白含量低于70g/L,內(nèi)科慢性貧血患者血紅蛋白含量低于60g/L應考慮輸血。特殊疾病參照相關指南。(

7、3)輸注血漿指征：用于凝血因子缺乏、凝血功能障礙、輸入大量紅懸或全血后、緊急對抗華法令的抗凝血作用。不得用作擴容劑，不得用于促進傷口愈合，不得用于營養(yǎng)支持。(4)紅細胞制品5單位以下用血患者，控制紅細胞制品和血漿合(5)非急診用血總量大于4單位需經(jīng)所在科室主任同意(6)加強輸血安全，避免輸血引起的醫(yī)療糾紛或事故。15 .用血審核：(1)輸血申請醫(yī)生負責通知患者用血費用的繳納，輸血科負責用血費用的審核工作。(2)因急診輸血暫欠用血費用的患者，由輸血科通知患者所在科室，經(jīng)治醫(yī)生負責催繳。用血費用視同醫(yī)療欠費處理。(3)廢血袋管理：廢血袋在血液輸注完畢后及時隨同輸血反饋單送回輸血科。不能及時送回的，

8、應先保存在攝氏2至10度的冰箱內(nèi)，在輸血結束24小時內(nèi)送回輸血科。16 .臨床醫(yī)師合理用血的評價：(1)合理用血評價標準(2)輸血只應用于可導致患者死亡或引起患者處于嚴重狀況而又不能通過其他方法預防或治療的疾病。(3)臨床指征和檢驗結果表明必須輸血；患者病情除輸血外，沒有其它適合的替代治療手段；對患者而言，輸血利大于弊。(4)合理用血評價方式輸血科、醫(yī)教科抽查輸血患者的歸檔病歷，填寫合理用血審核意見表；5位或以上相關專業(yè)高年資醫(yī)師審核病歷，將審核意見寫在合理用血審核意見表；醫(yī)教科參考多數(shù)高年資醫(yī)師審核意見，判定是否合理用血。(5)臨床醫(yī)師用血權限的認定臨床醫(yī)生被授予處方權同時獲得用血權限。有用血權限的醫(yī)師每年至少一次參加醫(yī)院組織的臨床輸血知識培訓考核，不參加培訓的，在完成培訓并通過考核前暫時取消用血權限。臨床醫(yī)師一年內(nèi)第一次被查到不合理用血，書面警告；查到二次不合理用血，全院通報批評；查到三次不合理用血，暫停用血權限二個月。在上級考核過程中被查到不合理用血，暫停用血權限二個月，在通過臨床用血知識考核后恢復。(6)用血權限的暫停醫(yī)教科填寫“用血權限暫停通知單”，通知當事醫(yī)師暫停用血權限，并告知輸血科用血權限的恢復當事醫(yī)生需恢復用血權限，應向醫(yī)教科申請臨床輸血知識培訓考核，考核合格后填寫“用血權限恢復申請表”，經(jīng)醫(yī)教科審核