1、新型冠狀病毒感染病例新型冠狀病毒感染病例 診療方案診療方案2新型冠狀病毒新型冠狀病毒診療診療思路思路前言前言病原學與流行病學病原學與流行病學發(fā)病機制和病理發(fā)病機制和病理 臨床表現和實驗室檢查臨床表現和實驗室檢查臨床診斷和鑒別診斷臨床診斷和鑒別診斷 治療和出院標準治療和出院標準前前 言言4前 言 知識來源知識來源 新型冠狀病毒感染診療方案新型冠狀病毒感染診療方案 （2012年第一版）年第一版） 新型冠狀病毒醫(yī)院感染預防新型冠狀病毒醫(yī)院感染預防 與控制技術指南與控制技術指南 新型冠狀病毒感染病例診斷程序新型冠狀病毒感染病例診斷程序5前 言 目前發(fā)病情況目前發(fā)病情況6從核酸序列相似性的角度，這一新型

2、致病的冠狀病毒與SARS-CoV并不相同（我國大陸及香港SARS冠狀病毒與該新病毒相應區(qū)段核苷酸同源性為70-80%）。在流行病學方面，未發(fā)現先證病例相關的第二代病例，未見人間傳播的證據，因此，尚無類似SARS迅速傳播的流行病學特征。另外，疾病的來源、傳播途徑、潛伏期和感染后疾病的嚴重程度等均也未得到證實，同時也不能完全排除動物源性感染。前 言7 在診斷上，除了急性呼吸道感染表現外，主要是通過實驗室對泛冠狀病毒的保守序列進行擴增，必要時進行對擴增產物進行測序，并在臨床收集的標本中分離培養(yǎng)病毒等相關病原。與此同時，其他更為快速、敏感、特異的診斷方法和措施仍在積極探索過程中。 由于目前病例數量少，

3、尚無確切的臨床規(guī)律可循，鑒此，以SARS冠狀病毒（SARS-CoV）所致嚴重呼吸道感染（重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥）的診療方案為主要參考，制定本診療方案。前 言病病 原原 學學 9病 原 學 新型冠狀病毒的結構、性狀、生物學和分子新型冠狀病毒的結構、性狀、生物學和分子生物學特征隨著研究的深入，有待于進一步闡述生物學特征隨著研究的深入，有待于進一步闡述和鑒別。在蝙蝠的某些種類中發(fā)現過和鑒別。在蝙蝠的某些種類中發(fā)現過SARS病毒病毒前體，因此不能排除蝙蝠可能是前體，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠狀病毒冠狀病毒的自然宿主，但對新冠狀病毒尚無任何資料佐證。的自然宿主，但對新冠狀病毒尚無任何資料佐證

4、。即使應用了新冠狀病毒全序列比對，發(fā)現與新型即使應用了新冠狀病毒全序列比對，發(fā)現與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HKU4-1病毒核病毒核酸序列也僅有約酸序列也僅有約50-60的相似，因此不能直接的相似，因此不能直接推斷動物感染源。推斷動物感染源。流流 行行 病病 學學 11 目前已經報告的兩例病例沒有發(fā)現人間傳播，傳染源不明，因該病以中東國家為首發(fā)地區(qū)，密切監(jiān)測來自該地區(qū)的輸入性病例。 截止2012年9月25日，新型冠狀病毒感染地區(qū)和可能發(fā)生感染傳播的地區(qū)包括卡塔爾、沙特阿拉伯兩個國家。流 行 病 學 12流 行 病 學此次新型冠狀病毒的特征此次新型冠狀病毒的特征

5、 這株新型的冠狀病毒是首次發(fā)現，目前已確診的兩例由英國健康保護局病毒參比實驗室確認，兩毒株基因序列同源性為99.5%。目前該毒株感染病例的臨床表現、傳播和疾病嚴重程度尚不清楚。該病毒感染與該病毒感染與SARS（“非典非典”）類似嗎？）類似嗎？ SARS也是由一種冠狀病毒引起，但此次的新型冠狀病毒不是SARS。冠狀病毒可引起一系列癥狀，既可導致癥狀輕微的普通感冒，也可能引起嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病。目前的兩例實驗室確診病例均表現為嚴重呼吸道感染癥狀，嚴重程度類似SARS（“非典”）。13新 型 冠 狀 病 毒發(fā)病機制和病理發(fā)病機制和病理 15 新型冠狀病毒感染的發(fā)病機制可能和SARSCoV感染有相似之

6、處，可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。 冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白與宿主細胞的表面受體相結合。第一群冠狀病毒(HCoV一229E)能特異地與人類氨肽酶N結合。第二群冠狀病毒(如HCoV-NL63和SARS-CoV)與血管緊張素轉化酶2結合，還可同時與9-0-乙酰神經氨酸分子結合。發(fā) 病 機 制 和 病 理16 SARS冠狀病毒感染后在多種細胞因子和化學趨化因子介導下引起一系列級聯(lián)反應，發(fā)生“細胞因子風暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病例的發(fā)展進程來看，可能也有類似的級聯(lián)反應。發(fā) 病 機 制 和 病 理臨臨 床床 表表 現現18臨 床 表 現臨床表現 類類SARS:

7、SARS:通常癥狀是急性呼吸道感染并伴隨急性腎衰竭。 潛伏期：據WHO報道，該病的潛伏期為10天左右。 臨床表現：突然起病，高熱，體溫可3940，可有畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛、全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎上臨床病變進展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）或多器官功能衰（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。目前尚無法確定有無輕癥患者。19影像學表現 發(fā)生肺炎者影像學檢查可見肺內片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速。臨 床 表 現實驗室檢查實驗室檢查 21實驗室檢查實驗室檢查一般實驗室檢查 外周血常規(guī)：白細胞總數一般不高。 血生化檢查：

8、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會升高。22病原學相關檢查病毒分離為實驗室檢測的“金標準”。病毒核酸檢測可以用于早期診斷?？贵w檢測可以用于回顧性調查，但對病例的早期診斷意義不大。目前全球范圍內的檢測方法主要是病毒分離和核酸擴增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便)檢測以提高檢出率。實驗室檢查實驗室檢查23 病毒核酸檢測 以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小

9、時內獲得結果。實驗室檢查實驗室檢查24 病毒分離培養(yǎng) 從呼吸道標本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。參照WHO有關標準流程。實驗室檢查實驗室檢查25 血清學診斷 檢測新冠狀病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義，但目前尚無特異性抗原，這一檢測難以在近期內實施微量中和實驗。實驗室檢查實驗室檢查臨臨 床床 診診 斷斷 27臨臨 床床 診診 斷斷 WHO于2012年9月25日對這一新型冠狀病毒所致感染的病例分別作出了以下診斷標準。28疑似病例疑似病例 患

10、者符合臨床表現和流行病學史，但尚無實驗室確認依據。臨床表現：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38、咳嗽；有胸部影像學改變、腎功能改變等。流行病學史：在新冠狀病毒感染病例報告或流行地區(qū)有旅游或居住史；發(fā)病前10天內與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史。確診病例確診病例 滿足疑似病例標準，且新型冠狀病毒病原學檢測陽性。鑒鑒 別別 診診 斷斷 30鑒別診斷 主要與其他病毒和細菌等所致的肺炎、腎功能損害進行鑒別，也要與特殊的非感染性疾病（風濕免疫?。┻M行鑒別。 治治 療療 32治 療 基本原則 根據病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應盡早住院治療；如果病情進展迅速，則應盡早入ICU治

11、療。同時，實施有效的隔離和防護措施。一般治療與密切監(jiān)測臥床休息，維持水、電解質平衡，密切監(jiān)測病情變化。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。根據脈氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。33治 療 抗病毒治療 目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物，因為利巴韋林對SARS-CoV無明顯療效，推測對新冠狀病毒的療效難以奏效。其他抗病毒藥物的療效尚待探索。抗菌藥物治療 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細菌感染時應用。中醫(yī)中藥治療 依據中醫(yī)學“外感熱病、風溫肺熱病”的辨證論治規(guī)律進行。34治 療 重癥病例的治療 對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣）