1、甲亢甲亢-修改版修改版l是由于血中甲狀腺素過多作用于全身組織所引起是由于血中甲狀腺素過多作用于全身組織所引起的綜合征的綜合征. l甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism ) : 腺體本身產(chǎn)生腺體本身產(chǎn)生過多甲狀腺素過多甲狀腺素l非甲狀腺功能亢進(jìn)非甲狀腺功能亢進(jìn)(Hyperthyroxinemia)分類分類甲狀腺毒癥（甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：）： 甲狀腺功能亢進(jìn)類型甲狀腺功能亢進(jìn)類型 非甲狀腺功能亢進(jìn)類型非甲狀腺功能亢進(jìn)類型l甲狀腺功能亢進(jìn)型甲狀腺毒癥：甲狀腺功能亢進(jìn)型甲狀腺毒癥： Graves病病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性

2、甲狀腺多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫腫) 自主高功能腺瘤（自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢碘甲亢 垂體性甲亢垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢相關(guān)性甲亢 橋本甲狀腺毒癥橋本甲狀腺毒癥 濾泡狀甲狀腺癌濾泡狀甲狀腺癌 新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)新生兒甲狀腺功能亢進(jìn) Graves甲亢最常見，占所有甲亢的甲亢最常見，占所有甲亢的85% 分類分類 l非甲狀腺功能亢進(jìn)型甲狀腺毒癥：非甲狀腺功能亢進(jìn)型甲狀腺毒癥： 亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 無(wú)癥狀性甲狀腺無(wú)癥狀性甲狀腺 橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎 外源性甲狀腺素替代治療外源性甲狀腺素替代治療 異位甲狀腺素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫）異位

3、甲狀腺素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫）分類分類 彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫lParry1825年年首先報(bào)道，最早期稱為首先報(bào)道，最早期稱為Parry氏病氏病l1835年年愛爾蘭愛爾蘭Robert Graves報(bào)道，英美稱報(bào)道，英美稱Graves病病l德國(guó)德國(guó)Von Basedow1840年年描述，歐洲稱描述，歐洲稱Basedow病病l占甲狀腺毒癥占甲狀腺毒癥8085%，多見于女性（，多見于女性（46:1)l器官特異性自身性免疫病器官特異性自身性免疫病l常有甲狀腺毒癥、甲狀腺腫大、突眼、脛前粘常有甲狀腺毒癥、甲狀腺腫大、突眼、脛前粘液性水腫液性水腫（一）（一）遺傳遺傳 1、家族性、家族性GD 2

4、、同卵雙生甲亢共顯率、同卵雙生甲亢共顯率3060%；異卵為；異卵為39% 3、GD與與HLA的遺傳易感性有關(guān)（國(guó)外華人的遺傳易感性有關(guān)（國(guó)外華人 HLAB46的易感性增高）的易感性增高）（二）免疫系統(tǒng)（二）免疫系統(tǒng)lTs功能下降、功能下降、Th功能増強(qiáng)，功能増強(qiáng)， 使特異使特異B淋淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體l主要是主要是TSH受體抗體受體抗體（TSH Receptor Antiboby TRAb）l其他抗原有：其他抗原有：TSH、TG、TPO、NIS等等 TSAb TSBAb 甲狀腺刺激性抗體甲狀腺刺激性抗體 甲狀腺刺激阻斷型抗體甲狀腺刺激阻斷型抗體TSAb (thyroid st

5、imulating antibody)TSBAb (TSH stimulating blocking antibody ) TSH受體抗體（受體抗體（TRAb）（二）免疫系統(tǒng)（二）免疫系統(tǒng) （三）感染（三）感染 耶爾森菌感染耶爾森菌感染 （四）精神創(chuàng)傷（四）精神創(chuàng)傷 環(huán)境因素環(huán)境因素 作用作用 免疫系統(tǒng)（有缺陷且與遺傳有關(guān)）免疫系統(tǒng)（有缺陷且與遺傳有關(guān)）（精神損傷、應(yīng)激、感染）（精神損傷、應(yīng)激、感染） 引起引起 TS細(xì)胞（抑制細(xì)胞（抑制T淋巴細(xì)胞）功能、數(shù)量淋巴細(xì)胞）功能、數(shù)量 抑制減少抑制減少 輔助性輔助性T淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）細(xì)胞） 作用作用 特異性特異性B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 產(chǎn)生

6、一組異質(zhì)性免疫球蛋白產(chǎn)生一組異質(zhì)性免疫球蛋白 （TSH受體抗體）受體抗體） 導(dǎo)致導(dǎo)致 TH和甲狀腺抗原表達(dá)增強(qiáng)和甲狀腺抗原表達(dá)增強(qiáng) 感染應(yīng)激精神因素遺傳基因病因病因甲亢l甲狀腺：濾泡呈立方形或高柱狀，可形成乳頭甲狀腺：濾泡呈立方形或高柱狀，可形成乳頭狀皺折突入濾泡腔內(nèi)，腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，狀皺折突入濾泡腔內(nèi)，腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，濾泡間濾泡間淋巴樣組織增生淋巴樣組織增生l眼：脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，粘多眼：脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，粘多糖、粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，纖維增生，肌纖糖、粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，纖維增生，肌纖維增粗，變性維增粗，變性l脛前粘液性水腫：肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖脛

7、前粘液性水腫：肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，透明質(zhì)酸沉積維細(xì)胞浸潤(rùn)，透明質(zhì)酸沉積l骨骼肌、心肌、肝骨骼肌、心肌、肝l甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)l甲狀腺腫甲狀腺腫l(Graves,Enlarged thyroid)l眼征眼征(Ophthalmopathy)l特殊臨床表現(xiàn)及類型特殊臨床表現(xiàn)及類型甲亢甲亢突眼突眼甲狀腺腫甲狀腺腫臨床表現(xiàn)(1). 能量代謝 增加組織耗氧量和產(chǎn)熱量(腦、脾、性腺、肺、淋巴結(jié)、皮膚等除外) ,BMR 機(jī)制：鈉泵數(shù)量和活性；脂肪酸氧化甲亢 BMR50100% 生理濃度：蛋白質(zhì)合成,有利于生長(zhǎng)發(fā)育 大量： 蛋白質(zhì)分解 甲亢：分解合成，消瘦、肌無(wú)

8、力、骨質(zhì)疏松 小腸對(duì)葡萄糖吸收 糖原分解合成 激素的升糖作用 糖的利用血糖甲亢：血糖 血糖血糖血糖變化不大血糖變化不大3.脂類代謝脂類代謝 脂肪和膽固醇的合成脂肪和膽固醇的合成 脂肪的動(dòng)員、分解，膽固醇分解脂肪的動(dòng)員、分解，膽固醇分解 膽固醇膽固醇心血管系統(tǒng) 心律，收縮力，心輸出量 甲亢：心肌肥大，甚至心衰對(duì)神經(jīng)系統(tǒng) 提高CNS興奮性 甲亢：煩躁不安,多言多動(dòng),喜怒無(wú)常,失眠多夢(mèng) 甲減：言行遲鈍,記憶減退,表情淡漠,少動(dòng)思睡消化系統(tǒng) 腸蠕動(dòng) ,食欲,糖的吸收骨骼系統(tǒng) 骨質(zhì)吸收和骨形成,骨生長(zhǎng)和發(fā)育臨床表現(xiàn)突眼突眼月經(jīng)周期不規(guī)律月經(jīng)周期不規(guī)律/經(jīng)期縮短經(jīng)期縮短孕期嘔吐頻繁孕期嘔吐頻繁流產(chǎn)流產(chǎn)甲狀

9、腺或糖尿病家族史甲狀腺或糖尿病家族史緊張緊張易激動(dòng)易激動(dòng)睡眠障礙睡眠障礙甲狀腺腫甲狀腺腫大便次數(shù)增多大便次數(shù)增多皮膚潮濕皮膚潮濕多汗多汗聲音嘶啞聲音嘶啞吞咽困難吞咽困難心率快心率快節(jié)律不規(guī)則節(jié)律不規(guī)則不孕不孕消瘦消瘦怕熱怕熱多汗多汗 咽痛咽痛甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥突眼突眼甲狀腺腫甲狀腺腫甲亢臨床表現(xiàn)甲亢臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng) 臨床表現(xiàn) （一）高代謝癥狀群：（一）高代謝癥狀群： （二）神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)（二）神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn) （三）心血管系統(tǒng)：（三）心血管系統(tǒng)： （四）消化系統(tǒng)：（四）消化系統(tǒng)： （五）肌肉骨骼系統(tǒng)（五）肌肉骨骼系統(tǒng):

10、 : （六）生殖系統(tǒng)（六）生殖系統(tǒng): : （七）血液系統(tǒng)（七）血液系統(tǒng): : （八）內(nèi)分泌：（八）內(nèi)分泌： （九）皮膚（九）皮膚: : 一高（高代謝）、二低（運(yùn)動(dòng)、生殖）、三亢（心血管、神經(jīng)、消化）、三改變（血液、內(nèi)分泌、皮膚） 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-高代謝癥群l產(chǎn)熱、產(chǎn)熱、 散熱散熱怕熱多汗怕熱多汗l能量消耗能量消耗善饑多食善饑多食l糖糖IGTIGT、DMDMl脂脂CHCH l蛋白負(fù)氮平衡蛋白負(fù)氮平衡消瘦、乏力消瘦、乏力l多動(dòng)多動(dòng)l多言多言l緊張緊張l焦慮焦慮l易怒易怒l失眠失眠l注意力不集中注意力不集中l(wèi)記憶減退記憶減退幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠抑郁手、舌震顫腱反射亢進(jìn) 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)

11、-精神、神經(jīng)系統(tǒng)l心動(dòng)過速：多為竇性心動(dòng)過速：多為竇性l心律失常：房早多見，也見房顫、房撲、心律失常：房早多見，也見房顫、房撲、房室阻滯房室阻滯l收縮增強(qiáng)：心尖區(qū)收縮增強(qiáng)：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，亢進(jìn)，III級(jí)收縮期級(jí)收縮期雜音雜音l心臟增大：心衰心臟增大：心衰l脈壓差增大：收縮壓脈壓差增大：收縮壓 舒張壓舒張壓 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-心血管系統(tǒng)l排便次數(shù)增加排便次數(shù)增加l便秘便秘l惡心、嘔吐惡心、嘔吐l食欲亢進(jìn)食欲亢進(jìn)l厭食、食欲下降厭食、食欲下降l重者肝大、肝功異常、黃疸重者肝大、肝功異常、黃疸 l脾大脾大甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)l甲亢性周期性癱瘓（甲亢性周期性癱瘓（TPP）：）：2040歲亞洲

12、男性好發(fā)歲亞洲男性好發(fā)l甲亢性肌病、肌無(wú)力、肌萎縮甲亢性肌病、肌無(wú)力、肌萎縮l 合并重癥肌無(wú)力合并重癥肌無(wú)力l 骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多l(xiāng) 增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-肌肉骨骼系統(tǒng)增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)_Graves肢端病肢端病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)_Graves肢端病肢端病 l閉經(jīng)閉經(jīng)l月經(jīng)減少月經(jīng)減少l 陽(yáng)痿及男性乳腺陽(yáng)痿及男性乳腺發(fā)育發(fā)育l 血血PRL、E增高增高 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) IGTIGT、DMDMl原因：原因： 1.1.甲狀腺素可促使腸糖的吸收，加速糖原分解和糖異生甲

13、狀腺素可促使腸糖的吸收，加速糖原分解和糖異生 2 2、代謝旺盛，胰島素降解加速，致胰島素相對(duì)不足。、代謝旺盛，胰島素降解加速，致胰島素相對(duì)不足。 3 3、甲亢又可引起胰島、甲亢又可引起胰島細(xì)胞損害，導(dǎo)致胰島素分泌減細(xì)胞損害，導(dǎo)致胰島素分泌減少少 4 4、甲狀腺素可增強(qiáng)兒茶酚胺的活性，使胰島素的釋放、甲狀腺素可增強(qiáng)兒茶酚胺的活性，使胰島素的釋放受抑制；兒茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持續(xù)升高受抑制；兒茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持續(xù)升高，導(dǎo)致胰腺萎縮，胰島細(xì)胞功能衰竭。，導(dǎo)致胰腺萎縮，胰島細(xì)胞功能衰竭。甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-內(nèi)分泌系統(tǒng)l白細(xì)胞總數(shù)偏低白細(xì)胞總數(shù)偏低l周圍淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、百

14、分比增多周圍淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、百分比增多l(xiāng)單核細(xì)胞增多單核細(xì)胞增多l(xiāng)血小板壽命縮短血小板壽命縮短 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-造血系統(tǒng) 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-皮膚改變皮膚皮膚: 皮膚溫暖潮濕皮膚溫暖潮濕甲狀腺腫大甲狀腺腫大 發(fā)生率發(fā)生率94.3%，震顫，血管鳴，震顫，血管鳴l 甲狀腺：甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌質(zhì)軟或韌 無(wú)壓痛無(wú)壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié)多結(jié)節(jié) 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-單結(jié)節(jié)單結(jié)節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l眼部表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性突眼單純性突眼甲狀

15、腺激素增多所致的甲狀腺激素增多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高增高 浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼Graves眼病（眼?。℅O） 眶后組織的自身免疫炎癥眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眼征眼征 2550%伴有眼征，分為單純突眼和浸潤(rùn)性突眼，伴有眼征，分為單純突眼和浸潤(rùn)性突眼，單純突眼，眼裂增寬，瞬目減少，突度單純突眼，眼裂增寬，瞬目減少，突度18mm,常見眼常見眼征征 凝視征（凝視征（Dalrymple征）征） 輻奏無(wú)能征（輻奏無(wú)能征（Mobius征）征） 上瞼攣縮征（上瞼攣縮征（Von Graefe征）征） 皺額減退征（皺額減退征（Joffroy征）征）

16、瞬目減少征（瞬目減少征（Stellwag征）征） 眼瞼顫動(dòng)征（眼瞼顫動(dòng)征（Rosenbach）臨床表現(xiàn)：眼部表現(xiàn)p眼裂增寬(Dalrymmple征)呈現(xiàn)凝視或驚恐狀p瞬目減少(Stellwag征)p上瞼攣縮(Von Graefe征):向下看時(shí),上瞼不能隨眼球向下移動(dòng),角膜上緣露出白色鞏膜p皺額減退(Joffroy征)：向上看，前額皮膚不能皺起p輻輳無(wú)能(Mobius征)：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱p眼瞼顫動(dòng)(Rosenbach征)：輕輕閉眼時(shí)眼瞼呈細(xì)微顫動(dòng)特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼(Ophthalmopathy) 發(fā)病率約占發(fā)病率約占5% 發(fā)病機(jī)理不明確發(fā)病機(jī)理不明確,眶周組織自

17、身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)?？糁芙M織自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。 病理基礎(chǔ)：眶內(nèi)和球后組織水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)病理基礎(chǔ)：眶內(nèi)和球后組織水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 臨床表現(xiàn)：突眼程度與甲亢輕重?zé)o平行關(guān)系，有臨床表現(xiàn)：突眼程度與甲亢輕重?zé)o平行關(guān)系，有 些患者僅有突眼而無(wú)甲亢表現(xiàn)，稱些患者僅有突眼而無(wú)甲亢表現(xiàn)，稱 為甲功正常的為甲功正常的Graves眼病，常有眼內(nèi)異眼病，常有眼內(nèi)異 物感，脹痛物感，脹痛畏光、流淚、復(fù)視，眼突度畏光、流淚、復(fù)視，眼突度超過參考值上限的超過參考值上限的3mm以上以上,結(jié)結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰膜炎、角膜炎、角膜潰瘍瘍臨床表現(xiàn)Nospecs 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于TES積分0級(jí)無(wú)癥狀和體征01級(jí)只有癥狀+

18、眼瞼退縮、回落12級(jí)（軟組織受累）Grade 0 無(wú)0Grade a 微小 2Grade b中等4Grade c顯著63級(jí)(突眼度)Grade 0 - 94級(jí) (眼外肌受累)Grade 0 無(wú)0Grade a 運(yùn)動(dòng)略有影響4Grade b 運(yùn)動(dòng)明顯受限8Grade c 眼球運(yùn)動(dòng)障礙125級(jí)(角膜受累)Grade 0 無(wú)0Grade a 角膜點(diǎn)彩5Grade b 角膜潰瘍10Grade c 角膜云翳/壞死/穿孔156級(jí) (視力喪失)Grade 0 20/300Grade a 20/30 -20/606Grade b 20/60 - 20/20012Grade c 100次次/分應(yīng)考慮分應(yīng)考慮血血

19、FT3 ，F(xiàn)T4 ，TSH0.5mU/LlHCG相關(guān)性甲亢（妊娠劇吐性甲亢）相關(guān)性甲亢（妊娠劇吐性甲亢）由于由于HCG作用于作用于TSH受體受體 抗體（抗體（-），）， HCG 時(shí)時(shí)甲亢減輕甲亢減輕l新生兒甲亢、產(chǎn)后新生兒甲亢、產(chǎn)后GD、產(chǎn)后甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎l脛前粘液性水腫：脛前下脛前粘液性水腫：脛前下1/3常與常與浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生，同屬同時(shí)或先后發(fā)生，同屬于于 自身免疫病，多對(duì)稱自身免疫病，多對(duì)稱早期皮膚增粗變厚早期皮膚增粗變厚棕紅色或暗紫紅色斑塊或結(jié)，邊界清楚棕紅色或暗紫紅色斑塊或結(jié)，邊界清楚毳毛變粗毳毛變粗皮膚粗厚，可覆以疣狀物似象皮腿皮膚粗厚，可覆以疣狀物似象皮

20、腿Myxedematous skin changes 四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查(Lab Work)血清甲狀腺激素測(cè)定血清甲狀腺激素測(cè)定Thyroid hormones (THs) T3 (3,5,3-triiodothyronine 三碘甲狀腺原氨酸)T4 (3,5,3,5-tetraiodothyronine , thyroxine 甲狀腺素). iodinated forms of the amino acid thyronine 結(jié)合型結(jié)合型甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白(thyroglobulin) 甲狀腺素結(jié)合球蛋白甲狀腺素結(jié)合球蛋白 （ Thyroid binding globuli

21、n ,TBG) 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA) 白蛋白白蛋白游離型游離型(Free) T3、T4，有生物學(xué)作用，有生物學(xué)作用血清反血清反T3（rT3）：）：甲亢早期或復(fù)發(fā)僅有甲亢早期或復(fù)發(fā)僅有rT3 T3綜合征診斷指標(biāo)綜合征診斷指標(biāo)血清甲狀腺激素測(cè)定血清甲狀腺激素測(cè)定Thyroid hormones (THs) 促甲狀腺激素測(cè)定：促甲狀腺激素測(cè)定：（ thyroid stimulating hormone , TSH）敏感敏感TSH(sTSH)甲狀腺攝碘甲狀腺攝碘131率率3h 5% 25%； 24h 20% 45% 促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)促甲狀腺激素釋放激素興奮試

22、驗(yàn)( thyroid releasing hormone ,TRH) T3抑制實(shí)驗(yàn)：抑制實(shí)驗(yàn)：甲狀腺刺激性抗體（甲狀腺刺激性抗體（TSAB或或TRAb）測(cè)）測(cè)定定 未治甲亢陽(yáng)性檢出率為未治甲亢陽(yáng)性檢出率為85100%，有，有早期診斷意義，也可作為治療后停藥的重早期診斷意義，也可作為治療后停藥的重要指標(biāo)要指標(biāo) Imaging Studies in Thyroid Diseasel超聲檢查超聲檢查(Ultrasound)l核素掃描核素掃描 (Radioactive Scintigraphy)lMRIlCT功能診斷功能診斷: 典型病例診斷不難典型病例診斷不難,不典型病例不典型病例,尤其是輕癥、老年尤

23、其是輕癥、老年、兒童易誤診或漏診、兒童易誤診或漏診病因診斷病因診斷: 自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、甲狀腺癌等伴甲亢、毒性腺瘤、甲狀腺癌等鑒別診斷鑒別診斷: 1單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫 2亞急性甲狀腺炎，喬本氏甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎，喬本氏甲狀腺炎 3結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，甲狀腺高功能腺瘤結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，甲狀腺高功能腺瘤 4神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥 5浸潤(rùn)性突眼與其它原因突眼浸潤(rùn)性突眼與其它原因突眼 6其它結(jié)核、腸炎、冠心病其它結(jié)核、腸炎、冠心病六、治療(Treatment)一般治療一般治療 休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、心動(dòng)過速可加用

24、休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、心動(dòng)過速可加用受體阻滯受體阻滯劑劑(Beta-blocker therapy):心得安心得安(Propranolol) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 有三種主要方法有三種主要方法:藥物、放射性同位素、手術(shù)藥物、放射性同位素、手術(shù)l優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：療效肯定療效肯定安全、經(jīng)濟(jì)安全、經(jīng)濟(jì)不導(dǎo)致永久性甲減不導(dǎo)致永久性甲減l缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)療程長(zhǎng)復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高1). 腺泡聚碘 2). 碘的活化與 酪氨酸碘化3). 碘化酪氨酸的縮合ClO4-, SCN-NO3-l藥理藥理(Pharmacological effect)抑制過氧化物酶抑制過氧化物酶 抑制免疫反應(yīng)減少抑制免疫

25、反應(yīng)減少TRAb生成生成 PTU抑制抑制 5脫碘酶而抑制脫碘酶而抑制T4T3轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化l適應(yīng)證：適應(yīng)證：病情輕、中度病情輕、中度 甲狀腺輕、中度腫大甲狀腺輕、中度腫大 20歲以下歲以下孕婦或年老體弱或嚴(yán)重心、肝、腎病不孕婦或年老體弱或嚴(yán)重心、肝、腎病不宜手術(shù)宜手術(shù) 術(shù)前和術(shù)前和131I治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)發(fā)不宜術(shù)后復(fù)發(fā)不宜 131I治療治療 l常用藥物常用藥物(Drugs)：methylthyioracil（甲基硫氧嘧啶）（甲基硫氧嘧啶） propylthiouracil (丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶， PTU) 50mg/片片血漿半衰期血漿半衰期60分鐘，必須分鐘，必須68小時(shí)一次小時(shí)一次

26、在外周組織抑制在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T3，通過胎盤和乳汁，通過胎盤和乳汁少。少。methimazole tapazole (甲巰咪唑甲巰咪唑，他巴唑他巴唑，MMI） 5mg/片片 血漿半衰期血漿半衰期46小時(shí)，可每天一次小時(shí)，可每天一次carbimazloe（卡比馬唑，甲亢平）（卡比馬唑，甲亢平）l用藥方法：療程用藥方法：療程 1.52年年初治期初治期 PTU 300450mg/d ，分三次口服，分三次口服， 68周，臨床癥狀緩解減量周，臨床癥狀緩解減量減量期減量期 PTU 50100mg/24w ， 34月月維持期維持期 PTU 50100mg/d， 11.5年年l 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)

27、: 一般不宜中斷一般不宜中斷在減量、維持階段可加左甲狀腺素，特別在減量、維持階段可加左甲狀腺素，特別在甲狀腺腫及突眼加重時(shí)在甲狀腺腫及突眼加重時(shí)l副作用副作用(Side effects include)：粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少( agranulocytosis )（低于1.5109/L停用）藥疹藥疹 （5）肝損害肝損害其它少見其它少見l復(fù)發(fā)、停藥問題復(fù)發(fā)、停藥問題癥狀消失，維持藥量小癥狀消失，維持藥量小甲狀腺腫消失、甲狀腺腫消失、TSAb、T3抑制試驗(yàn)抑制試驗(yàn)l禁碘禁碘l復(fù)方碘口服液復(fù)方碘口服液術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺危象甲狀腺危象l受體阻滯劑受體阻滯劑 改善甲亢初始癥狀改善甲亢初始癥狀131I治

28、療前后治療前后甲狀腺危象甲狀腺危象 哮喘選用哮喘選用1受體阻滯劑受體阻滯劑 l優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單有效優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單有效 85%l適應(yīng)癥適應(yīng)癥(Therapeutic application) ：成人成人Graves甲亢伴甲狀腺中度腫大甲亢伴甲狀腺中度腫大藥物藥物有反應(yīng)有反應(yīng)不能續(xù)用或無(wú)效或復(fù)發(fā)不能續(xù)用或無(wú)效或復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù) 甲心病或合并其它心臟病甲心病或合并其它心臟病 甲亢合并血細(xì)胞減少甲亢合并血細(xì)胞減少 老年甲亢老年甲亢 甲亢合并糖尿病甲亢合并糖尿病 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)并甲亢自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)并甲亢相對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥 青少年和兒童

29、甲亢藥物治療失敗，青少年和兒童甲亢藥物治療失敗，有手術(shù)禁忌有手術(shù)禁忌 心、肝、腎等疾病心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)不宜手術(shù) Graves眼?。ㄟM(jìn)展期，治療前后加眼?。ㄟM(jìn)展期，治療前后加潑尼松）潑尼松）l禁忌癥禁忌癥(Taboo)：妊娠、哺乳期婦女妊娠、哺乳期婦女（絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證）年齡年齡嚴(yán)重心肝腎衰、活動(dòng)性肺結(jié)核嚴(yán)重心肝腎衰、活動(dòng)性肺結(jié)核白細(xì)胞白細(xì)胞3109/L、粒細(xì)胞、粒細(xì)胞1.5109/L重度浸潤(rùn)性突眼重度浸潤(rùn)性突眼甲狀腺危象甲狀腺危象l原理原理甲狀腺有高度甲狀腺有高度聚碘聚碘能力能力 131I釋放釋放 射線射線(beta rays,99%) 劑量劑量 70100 Ci/gl并發(fā)癥并發(fā)癥

30、(complications)甲減甲減(Hypothyroidism) 放射性甲狀腺炎，個(gè)別誘發(fā)危象放射性甲狀腺炎，個(gè)別誘發(fā)危象突眼的變化突眼的變化l適應(yīng)證：適應(yīng)證：甲狀腺甲狀腺巨大巨大有壓迫癥狀有壓迫癥狀胸骨后胸骨后甲狀腺腫伴甲亢甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢甲狀腺腫伴甲亢中、重度甲亢中、重度甲亢l禁忌證：禁忌證：較重或進(jìn)展快較重或進(jìn)展快浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼較重心、肝、腎、肺疾病較重心、肝、腎、肺疾病不能耐不能耐受者受者妊娠妊娠早期（早期（3月前）及晚期（月前）及晚期（6月后）月后）輕癥輕癥可藥物治療者可藥物治療者 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備(Preparation for thyroid surgery) 甲狀腺次全切甲狀腺次全切l(wèi)并發(fā)癥并發(fā)癥(complications)甲旁減甲旁減(Hypoparathyroidism)甲減甲減(Hypo