1、休克的診斷與救治救治教案作業(yè)提要課目：休克的診斷與救治內(nèi)容：休克的診斷、休克的救治。目的：通過訓(xùn)練，掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)和救治方法。時間：80分鐘方法：理論提示，講解示范，組織練習(xí)，小結(jié)講評。地點(diǎn)：本訓(xùn)練場要求：1 .服從命令，聽從指揮；2 .嚴(yán)格要求，嚴(yán)格訓(xùn)練；3 .認(rèn)真操作，愛護(hù)裝備。作業(yè)進(jìn)程作業(yè)準(zhǔn)備（5分鐘）作業(yè)實(shí)施（70分鐘）一、救治前準(zhǔn)備（5分鐘）（一）人員：共7人。工作人員應(yīng)選擇有救治工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士擔(dān)任。醫(yī)生2名，護(hù)士2名，擔(dān)架員2名，模擬傷員1名。（二）裝備：急救車1、聽診器1、血壓計(jì)1、溫度計(jì)1、手表1、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀1、除顫儀1、心電圖機(jī)1、呼吸機(jī)1、病床1、靜脈注射及采血用

2、品、電腦1臺、相關(guān)藥品等（三）場地：抗休克室應(yīng)當(dāng)保持安靜的環(huán)境，適宜的室溫，設(shè)置適量的床位，應(yīng)配備輸液、給氧、輸血的設(shè)備及血、氧、液等急救藥材。（四）要求：要依據(jù)防治休克的理論和成功經(jīng)驗(yàn)，制訂抗休克方案，做到“三化”，即醫(yī)護(hù)措施常規(guī)化、人員分工專業(yè)化、救治工作程序化，以提高抗休克的成功率。二、休克的診斷（10分鐘）（一）視頻急救車將病人接到搶救室，護(hù)士測量生命體征，急救車醫(yī)生向另一名醫(yī)生講述病人情況。醫(yī)生1:患者女性，50歲，3天前無明顯誘因由現(xiàn)右上腹部疼痛，向右肩部放射，并有發(fā)熱、嘔吐胃內(nèi)容物，1天前上述癥狀加重伴有精神不振、尿少和呼吸困難。既往體健，無藥物過敏史。護(hù)士1:患者血壓75/30

3、mmHg,脈搏129次/分，動脈血氧飽和度88%,呼吸26次/分，體溫38.6度。醫(yī)生2查體并口述：患者神志清楚，精神萎靡，周身皮膚濕冷，四肢末梢冰冷，呼吸深大，鞏膜黃染，雙肺未聞及干濕羅音，心音低鈍，心率齊。腹軟，右上腹部壓痛，Murphy癥陽性，肝區(qū)叩擊痛。醫(yī)生2:結(jié)合患者的癥狀體征，考慮膽道系統(tǒng)感染可能性大；2患者脈搏超過100次/分鐘，四肢濕冷，尿少，收縮壓小于80mmHg,已經(jīng)達(dá)到休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮診斷為膽道感染合并感染性休克，屬于分布性休克。進(jìn)行搶救?。ǘ┲R點(diǎn)1 .休克的定義休克（shock）是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循

4、環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。2 .休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有誘發(fā)休克的原因。有意識障礙。脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不能觸知。四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2秒鐘），皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)綱，尿量少于30ml/h或尿閉。收縮壓低于80mmHg。脈壓差小于20mmHg。原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第1項(xiàng)以及第2、3、4項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第5、6、7項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。3 .休克的病因休克的病因主要有7種，失血性、燒傷性、創(chuàng)傷性、感染性、過敏性、心源性、神經(jīng)源性。4 .休克的分類為便于患者的急診救治，目前常按照血流動力學(xué)將其分為4種：低血流量性休克

5、，包括創(chuàng)傷、燒傷、由血、失液。分布性休克，包括感染性、過敏性和神經(jīng)源性。梗阻性休克，包括腔靜脈梗阻、心臟壓塞、張力性氣胸等。心源性休克，包括心肌梗死、急性心包炎、心率失常等。三、休克的緊急處理（15分鐘）（一）視頻醫(yī)生2:保持患者休克體位，監(jiān)測意識、心率、血壓、血氧飽和度、體溫、尿量，給于鼻導(dǎo)管吸氧，采用酒精擦浴，開通2條靜脈通道補(bǔ)充液體，1條進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。護(hù)土1、護(hù)土2分別執(zhí)行，醫(yī)生1用電腦開醫(yī)囑。（二）知識點(diǎn)1 .體位：保持病人安靜，避免不必要的搬動。常取平臥位，頭部和軀干抬高20-30,有利于呼吸；下肢抬高15°20°有利于靜脈回流。2 .呼吸：保持呼

6、吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣；3 .體溫：維持比較正常的體溫，低體溫時注意保溫，高溫時盡量降溫；4 .血壓：及早建立靜脈通路，并用藥（見后）維持血壓。5 .止痛：疼痛劇烈病人可適當(dāng)應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制。四、休克的檢查檢驗(yàn)（10分鐘）（一）視頻醫(yī)生2:抽血做血培養(yǎng)、病原體檢查和藥敏測定，化驗(yàn)血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝腎功、凝血功能、心肌酶譜、血淀粉酶、血脂肪酶、血清乳酸濃度，進(jìn)行血?dú)夥治觯瑱z查尿常規(guī)、尿淀粉酶。進(jìn)行床旁腹部彩超、心電圖檢查。護(hù)土1、護(hù)土2分別執(zhí)行，醫(yī)生1用電腦開醫(yī)囑。（二）知識點(diǎn)進(jìn)行檢查檢驗(yàn)主要是明確病因

7、、協(xié)助治療，了解心臟、肝臟、腎臟和凝血功能，掌握血電解質(zhì)和評估休克預(yù)后情況。1 .血常規(guī)：白細(xì)胞升高是各型休克的常見變化，主要和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。在感染性休克存在時，常常表現(xiàn)為核左移，白細(xì)胞內(nèi)有中毒顆粒及核變性等。Hct和Hb為擴(kuò)容治療及選擇液體成分的主要指標(biāo)之一，在大生血引起的低血容量性休克時，伴有紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積顯著降低，而嚴(yán)重脫水和失血漿引起的低血容量性休克，紅細(xì)胞及其壓積是升高的，Hct升高增示血液濃縮，血漿丟失多于血細(xì)胞。Hct下降34%，失血量約為500ml左右。正常Hb是保證氧輸送的基本條件，Hb下降1g,失血量在400ml左右。一般情況下，末梢血的紅細(xì)胞壓積比中心靜脈血的

8、紅細(xì)胞壓積要高。2 .動脈血乳酸：無氧代謝是休克病人的特點(diǎn)，無氧代謝會使血乳酸值升高。血乳酸n4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過液體復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值。五、休克的病因治療（10分鐘）（一）視頻醫(yī)生2:靜脈滴注奧硝嚏和左氧氟沙星抗感染。護(hù)土1、護(hù)土2分別執(zhí)行，醫(yī)生1用電腦開醫(yī)囑。（二）知識點(diǎn)1 .對于感染性休克的病因治療要控制感染，采取應(yīng)用抗生素和處理原發(fā)病灶的方法。急診應(yīng)盡量在3小時內(nèi)予以抗生素治療，應(yīng)用抗生素前要留取血標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)和藥敏測定。對于膽道系統(tǒng)感染要聯(lián)合足量應(yīng)用針對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素。對于病原體不明的感染要應(yīng)用強(qiáng)而廣譜的抗生素重拳由擊。2 .對于其他原因

9、的休克采取針對性的病因治療。低血流量性休克：及時制止繼續(xù)失血、失液，輸液或輸血以充分補(bǔ)充血容量，積極治療原發(fā)病，大量失血者在積極擴(kuò)容的同時進(jìn)行簡單的外科手術(shù)已達(dá)到止血的目的。過敏性休克：應(yīng)皮下注射腎上腺素0.5-1mg,必要時靜脈注射，如癥狀不緩解，30分鐘后再次使用。同時應(yīng)用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素。梗阻性休克：積極治療原發(fā)疾病，張力性氣胸患者及時穿刺放氣進(jìn)行閉式引流。心源性休克：如心梗者，要限制心肌梗死的面積并采用PCI或者溶栓的方法使缺血心肌得到再灌注。六、擴(kuò)充血容量（5分鐘）（一）視頻醫(yī)生2:按照20ml/kg的比例輸入平衡鹽溶液，按照晶膠液體2:1比例為患者補(bǔ)充膠體液，爭取6小時內(nèi)使平

10、均動脈壓達(dá)到65mmHg以上，以達(dá)到復(fù)蘇目的。（二）知識點(diǎn)大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量，不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對不足，因此往往需要過量的補(bǔ)充，以確保心輸由量。目前補(bǔ)充血容量的液體種類很多，臨床上早期復(fù)蘇首先輸入晶體液，按照晶膠液體2:1比例進(jìn)行擴(kuò)容。即使失血性休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要能維持紅細(xì)胞壓積大于30%,大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適當(dāng)?shù)难合♂專瑢Ω纳平M織灌注更有利。七、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡（5分鐘）（一）視頻醫(yī)生1:患者動脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果以得由，患者7有輕度代謝性酸中毒，

11、存在低鈉、低鉀。醫(yī)生2:根據(jù)患者檢查結(jié)果調(diào)節(jié)液體中電解質(zhì)的量，先不用使用堿性藥物，動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)情況。（二）知識點(diǎn)3 .保持水鹽酸堿平衡，能夠防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓，輸入液體時要按電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，即“缺什么補(bǔ)什么”。4 .病人在休克狀態(tài)下，由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常存在不同程度的代謝性酸中毒。這種酸性環(huán)境對心肌、血管平滑肌和腎功能都有抑制作用，機(jī)體代償機(jī)制的作用下，通過過度換氣，呼由大量CO2,使動脈血pH保持在正常范圍內(nèi)。輕度酸性環(huán)境對氧從血紅蛋白解離是有利的，并不需要去積極糾正。機(jī)體在獲得充足血容量和微循環(huán)得到改善之后，輕度酸中毒常

12、可緩解而不需再用堿性藥物。因此，對于休克病人不能盲目輸注堿性藥物。但重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時，需使用堿性藥物，一般采用5%碳酸氫鈉。用藥后3060分鐘應(yīng)復(fù)查動脈血?dú)?，了解治療效果并決定下一步治療措施。八、應(yīng)用血管活性藥物（5分鐘）（一）視頻醫(yī)生1:患者經(jīng)過補(bǔ)充血容量、調(diào)節(jié)電解質(zhì)，糾正酸中毒后休克未見明顯好轉(zhuǎn)。醫(yī)生2:小劑量低濃度使用異丙基腎上腺素。8（二）知識點(diǎn)血管活性藥物主要包括兩大類，即縮血管藥和擴(kuò)血管藥。5 .縮血管藥物目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長久使用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有去甲腎上腺素、問羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺等，使用時應(yīng)從最小劑量和最低濃度開始。6 .擴(kuò)血管藥物主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，常用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明、阿托品、山葭著堿、硝普鈉、硝酸甘油等。在使用擴(kuò)血管藥時，前提是必須