1、絕經(jīng)前后諸證教案病例：龍某，女，48歲。2004年1月12日初診。主訴：烘熱出汗皮膚癢反復(fù)8個(gè)月?；颊呓?年來(lái)月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期46天，經(jīng)量比前減少。半年來(lái)烘熱汗出，以早上為明顯，皮膚癢，以四肢為明顯，伴心煩失眠，情緒不寧，性交疼痛。末次月經(jīng)2003年11月20日。舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。圍絕經(jīng)期（5分鐘）概念：從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)改變和臨床特征起至絕經(jīng)1年內(nèi)的時(shí)期。二個(gè)階段：絕經(jīng)前期（閉經(jīng)前25年），絕經(jīng)期（閉經(jīng)第1年）絕經(jīng)婦女一生中最后一次月經(jīng)，女性必然的生理過(guò)程，意味卵巢功能衰退，生殖能力消失。目的與要求掌握：絕經(jīng)前后諸癥的定義及辨證論治熟悉：絕經(jīng)前后諸癥

2、的病因病機(jī)及其轉(zhuǎn)歸預(yù)后一 定義（10分鐘） 婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀，稱為“絕經(jīng)期前后諸癥”，又稱“經(jīng)斷前后諸癥”。 西醫(yī)的圍絕經(jīng)期綜合征（原稱更年期綜合癥） ，或雙側(cè)切除或放射治療后，或早發(fā)絕經(jīng)卵巢功能衰竭，可參考本病辨證論治。特點(diǎn) 1 發(fā)生于特定的年齡階段。 2 癥狀多樣復(fù)雜，月經(jīng)不調(diào)、烘熱、出汗及情緒變化是最常見(jiàn)的癥狀。 3 病程長(zhǎng)短不一，數(shù)月至數(shù)年不等。二 病因病機(jī)（10分鐘） 發(fā)病的條件： 生理基礎(chǔ)（腎氣漸衰 天癸漸竭）體質(zhì)因素（腎陰陽(yáng)不平衡） 發(fā)病的誘因：個(gè)性特征、情

3、志不調(diào)、產(chǎn)育 、疾病、營(yíng)養(yǎng)、勞逸、環(huán)境等 腎陰陽(yáng)平衡 生理基礎(chǔ) 順利渡過(guò)（不發(fā)病或輕微不適） 臟腑正常病機(jī)特點(diǎn)： 1、腎虛是主要病機(jī)表現(xiàn)為腎的陰陽(yáng)失調(diào)。 2、腎虛導(dǎo)致多臟病理改變 腎是他臟陰陽(yáng)之本 腎陰陽(yáng)失調(diào) 心肝脾失常 心腎不交肝腎陰虛脾腎陽(yáng)虛 3、以腎陰虛居多 病因病理1 卵巢功能減退：本病的主要原因。雌激素減少 ：部分組織器官發(fā)生退行性變及代謝上的變化。雌孕激素減少：負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，下丘腦垂體功能亢進(jìn) ，影響植物神經(jīng) 中樞，干擾大腦皮質(zhì)及影響其支配下的各臟器的功能，而出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。三 診斷與鑒別診斷（20分鐘）診斷b 病史：4555歲的婦女，出現(xiàn)癥狀；或40歲前卵巢功能

4、早衰；或手術(shù)史或其他損傷卵巢功能史。b 癥狀：月經(jīng)紊亂或停閉，烘熱、汗出、情緒變化是最早出現(xiàn)的典型特異 性癥狀。 b 檢查：婦檢、輔助檢查、癥狀評(píng)分 內(nèi)分泌檢查：FSH LH E鑒別診斷 ：眩暈、心悸、水腫與內(nèi)科疾病鑒別與癥瘕（婦科良惡性腫瘤）鑒別補(bǔ)充臨床癥狀1 生殖道征群： 月經(jīng)的改變：月經(jīng)紊亂，生殖器官的改變 ：退行性變，外陰干皺，陰唇變薄，陰道干燥，彈性減退，宮頸子宮縮小，盆底松弛。2 生殖道外征群： 血管縮舒功能失調(diào) 烘熱、出汗 精神神經(jīng)癥狀 憂郁、心煩、記憶力下降 心血管系統(tǒng) 心悸、眩暈 骨與關(guān)節(jié)癥狀 腰腿關(guān)節(jié)痛 泌尿系統(tǒng)癥狀 應(yīng)力性尿失禁 皮膚變化 干燥、瘙癢、老人斑癥狀評(píng)分b K

5、uppermann評(píng)分b Greene評(píng)分b 改良Kuppermann評(píng)分四 辨證論治（30分鐘）b 主要辨腎的陰陽(yáng)虛衰以及心、肝、脾的失調(diào)b 治則：平調(diào)腎中陰陽(yáng)b 在診治過(guò)程中，重視情志因素的關(guān)鍵性。1 腎陰虛b 主證：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，月經(jīng)提前量少或量多，或崩或漏，經(jīng)色鮮紅；頭目暈眩，耳鳴，頭部面頰陣發(fā)性烘熱，汗出，五心煩熱，腰膝酸疼，足根疼痛，或皮膚干燥、瘙癢，口干便結(jié) ，尿少色黃；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。b 治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽(yáng)。b 方藥：左歸丸（方見(jiàn)崩漏）合二至丸+制首烏、龜板 熟地 山藥 山茱萸 杞子 菟絲子 川牛膝 鹿角膠 龜甲膠加減：肝腎陰虛，用杞菊地黃丸b 心腎不交，用百合地

6、黃湯合甘麥大棗湯合黃連阿膠湯2 腎陽(yáng)虛b 主證：經(jīng)斷前后，經(jīng)行量多，經(jīng)色淡黯，或崩中漏下，；精神萎靡，面色晦黯，腰脊冷痛，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，或面浮肢腫；舌淡，或胖嫩邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)弱。b 治法：溫腎扶陽(yáng)b 方藥：右歸丸（方見(jiàn)崩漏） 熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、 當(dāng)歸、肉桂、制附子3 腎陰陽(yáng)俱虛b 主證：經(jīng)斷前后，月經(jīng)紊亂，量少或多；乍寒乍熱，烘熱汗出 ，頭暈耳鳴，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脈沉弱。b 治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)b 方藥：二仙湯合二至丸+菟絲子、何首烏、生龍骨、生牡蠣二仙湯：仙茅 仙靈脾 巴戟天 知母 黃柏 當(dāng)歸轉(zhuǎn)歸與預(yù)后（5分鐘）b 預(yù)后：良好（合理的診治）預(yù)防與調(diào)攝b 預(yù)防：定期檢查（體格檢查、婦科檢查、防癌檢查、內(nèi)分泌檢查）維持適度的性生活、調(diào)暢情志；適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；勞逸結(jié)合；飲食調(diào)節(jié)。研究進(jìn)展（5分鐘） 中醫(yī)藥防治絕經(jīng)前后諸癥的研究是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的熱門課題。包括辨證論治、專方專藥、作用機(jī)理、病證結(jié)合微觀指標(biāo)的探討等。雌激素替代療法（HRT）（hormone replacement therapy）功與過(guò)：治療圍絕經(jīng)期綜合征、預(yù)防血管硬化、預(yù)防和抑制骨質(zhì)疏松、延緩衰老、可能與子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌有關(guān)小結(jié)（5分鐘） 1 絕經(jīng)前后諸癥是對(duì)女性生存