1、內(nèi)容內(nèi)容1.上消化道出血的概念及病因上消化道出血的概念及病因 2.上消化道出血的臨床表現(xiàn)及上消化道出血的臨床表現(xiàn)及輔助檢查輔助檢查 一、上消化道出血的概念一、上消化道出血的概念是指屈氏韌帶以上是指屈氏韌帶以上的消化道，包括的消化道，包括食管、胃、十二食管、胃、十二指腸、胃空腸吻指腸、胃空腸吻合術(shù)后的上段空合術(shù)后的上段空腸及胰和膽等臟腸及胰和膽等臟器病變引起的出器病變引起的出血。血。二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因一：胃腸道疾病食管疾?。阂唬何改c道疾病食管疾?。?、食管曲張靜脈破裂、食管曲張靜脈破裂2、食管炎、食管炎3、食管潰瘍、食管潰瘍4、食管癌、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征、賁門

2、黏膜撕裂綜合征 綜合征綜合征 食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍食管癌食管賁門粘膜撕裂傷伴出血 綜合征二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因 胃、十二指腸疾病 1、急性糜爛性胃炎 2、消化性潰瘍 3、胃癌 4、胃動脈硬化病 5、胃血管發(fā)育不良 急性糜爛性胃炎胃潰瘍并出血胃癌胃動脈出血胃間質(zhì)瘤出血 胃血管增生不良十二指腸潰瘍并出血二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因 肝、 膽疾病 肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指腸, 造成嘔血或便血。 如: 肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血; 膽囊, 膽道結(jié)石, 膽道寄生蟲(蛔蟲), 膽囊癌, 膽管癌及壺腹癌均可引起出

3、血。 圖示膽道出血返回病因二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因二、最常見的病因二、最常見的病因 消化性潰瘍 急性糜爛出血性胃炎 食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌嘔血與嘔血與黑便黑便 血象血象變化變化發(fā)熱發(fā)熱失血性失血性周圍循周圍循環(huán)衰竭環(huán)衰竭 氮質(zhì)氮質(zhì)血癥血癥 三三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血與黑便嘔血與黑便 ：是上消化道出血的：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血部位在幽門以特征性表現(xiàn)，出血部位在幽門以上者常有嘔血與黑便，在幽門以上者常有嘔血與黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。出血量少下者可僅表現(xiàn)為黑便。出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅而速度慢的幽門以上病變亦可僅見于黑便，而出血量大、速度快見于

4、黑便，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入的幽門以下病變可因血液反流入胃引起嘔血。胃引起嘔血。氮質(zhì)血癥：一般于一次出血后數(shù)小時血尿氮質(zhì)血癥：一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開場升高，約素氮開場升高，約2448小時達(dá)頂峰，小時達(dá)頂峰，34天后降至正常。血尿素升高的原因主天后降至正常。血尿素升高的原因主要是由于大量的血液進(jìn)入腸道，其蛋白質(zhì)要是由于大量的血液進(jìn)入腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起，同時因出血導(dǎo)致周消化產(chǎn)物被吸收引起，同時因出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，而使腎血流量與腎小球?yàn)V過圍循環(huán)衰竭，而使腎血流量與腎小球?yàn)V過率下降，腎排泄功能降低，使血尿素氮增率下降，腎排泄功能降低，使血尿素氮增高，

5、當(dāng)休克糾正后，血尿素氮可迅速恢復(fù)高，當(dāng)休克糾正后，血尿素氮可迅速恢復(fù)正常而血尿素氮繼續(xù)升高，提示有繼續(xù)出正常而血尿素氮繼續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血和再次出血的情況。血和再次出血的情況。血象變化血象變化 ：上消化道大出血后均有急：上消化道大出血后均有急性失血性貧血，出血早期，血紅蛋白、性失血性貧血，出血早期，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容可無變化，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容可無變化，但隨組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋但隨組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋后即可出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為正細(xì)胞正色后即可出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血素性貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血612小時后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白小

6、時后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞壓積下降量及紅細(xì)胞壓積下降,白細(xì)胞數(shù)增高白細(xì)胞數(shù)增高,可達(dá)可達(dá)1020109,出血后出血后23天天白細(xì)胞降至正常。白細(xì)胞降至正常。四、輔四、輔 助助 檢檢 查查 有有 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 其他其他實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查內(nèi)內(nèi) 鏡鏡 檢檢 查查是消化道出血病因診是消化道出血病因診斷的首選方法。出血斷的首選方法。出血后后24到到48h內(nèi)進(jìn)展急內(nèi)進(jìn)展急診內(nèi)鏡檢查，可以直診內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位，明接觀察出血部位，明確出血病因，同時對確出血病因，同時對出血灶進(jìn)展止血治療。出血灶進(jìn)展止血治療。膠囊內(nèi)鏡對排除小腸膠囊內(nèi)鏡

7、對排除小腸病變引起的出血有特病變引起的出血有特殊價值。殊價值。X X 線線 鋇鋇 劑劑 造造 影影 檢檢 查查對明確病因亦有價值。主對明確病因亦有價值。主要適用于不宜或不愿進(jìn)展要適用于不宜或不愿進(jìn)展內(nèi)鏡檢查者；或胃鏡檢查內(nèi)鏡檢查者；或胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血原因，需排未能發(fā)現(xiàn)出血原因，需排除十二指腸降段以下的小除十二指腸降段以下的小腸段有無出血病灶者。由腸段有無出血病灶者。由于活動性出血時胃內(nèi)有積于活動性出血時胃內(nèi)有積血，且病人處于搶救階段血，且病人處于搶救階段不能滿意配合，一般主張不能滿意配合，一般主張?jiān)诔鲅ｎD且病情根本穩(wěn)在出血停頓且病情根本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)展檢查。定數(shù)天后進(jìn)展檢查。其其 他他放射

8、性核素掃描或選擇性放射性核素掃描或選擇性腹腔動脈造影如腹腔動脈、腹腔動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡定出血部位，適用于內(nèi)鏡及及X線鋇劑造影未能確診線鋇劑造影未能確診而又反復(fù)出血者。不能耐而又反復(fù)出血者。不能耐受受X線、內(nèi)鏡或動脈造影線、內(nèi)鏡或動脈造影檢查的病人，可做吞線實(shí)檢查的病人，可做吞線實(shí)驗(yàn)，根據(jù)棉線有無沾染血驗(yàn)，根據(jù)棉線有無沾染血跡及其部位，可以估計(jì)活跡及其部位，可以估計(jì)活動性出血部位。動性出血部位。五、上消化道出血的護(hù)五、上消化道出血的護(hù)理理一般護(hù)理出血期護(hù)理12341234病情監(jiān)測心理護(hù)理飲食護(hù)理定期復(fù)查治療護(hù)理根底護(hù)理病情監(jiān)測安

9、康指導(dǎo)5治療用藥護(hù)理護(hù)理診斷6安康教育一一般般護(hù)護(hù)理理病病 情情 監(jiān)監(jiān) 測測 1.嚴(yán)密觀察生命體征，對血嚴(yán)密觀察生命體征，對血壓的觀察：每壓的觀察：每1小時測量小時測量血壓一次，假設(shè)病人出現(xiàn)血壓一次，假設(shè)病人出現(xiàn)大出血情況，應(yīng)每大出血情況，應(yīng)每1530分鐘測量一次，對脈搏的分鐘測量一次，對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢，對體溫的觀察：搏細(xì)而慢，對體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或失血者體溫多低于正?；虿簧?，所以應(yīng)密切觀察生不升，所以應(yīng)密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)命體征，發(fā)現(xiàn)異

10、常及時報(bào)告醫(yī)生配合處理。告醫(yī)生配合處理。一一般般護(hù)護(hù)理理病病 情情 監(jiān)監(jiān) 測測 2. 2.觀察病人神志和末梢循環(huán)：意觀察病人神志和末梢循環(huán)：意識和表情能反映腦組織血液灌注識和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經(jīng)細(xì)胞反響情況。休克初期，神經(jīng)細(xì)胞反響興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止病人墜床或擦應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止病人墜床或擦傷皮膚，當(dāng)休克加重，會出現(xiàn)血傷皮膚，當(dāng)休克加重，會出現(xiàn)血壓開場下降、心率增快、脈搏弱壓開場下降、心率增快、脈搏弱而細(xì)數(shù)，病人表現(xiàn)為表情冷淡，而細(xì)數(shù)，病人表現(xiàn)為表情冷淡，意識模糊，甚至昏迷，此時應(yīng)積意識模糊，甚至昏迷，此時應(yīng)積極采取止血

11、及擴(kuò)容措施，此外還極采取止血及擴(kuò)容措施，此外還應(yīng)觀察病人四肢端情況、假設(shè)病應(yīng)觀察病人四肢端情況、假設(shè)病人面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提人面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應(yīng)迅速給氧，并注示大量出血，應(yīng)迅速給氧，并注意保暖。意保暖。 一一 般般 護(hù)護(hù) 理理病病 情情 監(jiān)監(jiān) 測測 3.觀察病人尿量：尿量可觀察病人尿量：尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標(biāo)性休克病人的重要指標(biāo)所以，應(yīng)準(zhǔn)確觀察所以，應(yīng)準(zhǔn)確觀察24h出出入量，必要時留置導(dǎo)尿入量，必要時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量保持尿量30h,并做并做好記

12、錄。好記錄。二、心理護(hù)理二、心理護(hù)理 心理護(hù)理是指在護(hù)理全過程中，由護(hù)士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，心理護(hù)理是指在護(hù)理全過程中，由護(hù)士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以到達(dá)其自身的最正確身心狀態(tài)，其必要條件是護(hù)士要與患者建立良好的互相信任的治療以到達(dá)其自身的最正確身心狀態(tài)，其必要條件是護(hù)士要與患者建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系，并對存在的心理問題有較深的了解和準(zhǔn)確的評估。消化道大出血的患者病初性人際關(guān)系，并對存在的心理問題有較深的了解和準(zhǔn)確的評估。消化道大出血的患者病初2448h內(nèi)患者情緒多不穩(wěn)定，在精神上多存在一定的恐慌與焦慮心情，而對于病情來講內(nèi)患者情緒多不穩(wěn)定

13、，在精神上多存在一定的恐慌與焦慮心情，而對于病情來講其恐懼和緊張情緒可反向性地導(dǎo)致血管擴(kuò)張而加重出血，此時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量疏導(dǎo)患者的其恐懼和緊張情緒可反向性地導(dǎo)致血管擴(kuò)張而加重出血，此時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量疏導(dǎo)患者的緊張情緒，給予多的關(guān)心與慰藉，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除其焦慮不安的情緒，正緊張情緒，給予多的關(guān)心與慰藉，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除其焦慮不安的情緒，正確認(rèn)識自身問題的前提下，積極配合治療，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的確認(rèn)識自身問題的前提下，積極配合治療，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀

14、，對治療失去信心,因此做好有效的心理護(hù)理尤為重因此做好有效的心理護(hù)理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員沉著的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的要。醫(yī)護(hù)人員沉著的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以平安感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護(hù)患關(guān)系的建立和操作，可給患者以平安感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。進(jìn)一步治療的配合。三、飲食護(hù)理三、飲食護(hù)理急性大出血時應(yīng)禁食，但出血量較少時不宜禁食，禁食時間不宜急性大出血時應(yīng)禁食，但出血量較少時不宜禁食，禁食時間不宜過長，以免因饑餓性胃腸蠕動引起再次出血，一

15、般禁食過長，以免因饑餓性胃腸蠕動引起再次出血，一般禁食2448h，出血停頓后按序可給予少量溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化，出血停頓后按序可給予少量溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食；指導(dǎo)患者飲食應(yīng)定時定量，少量多餐，防止進(jìn)食的軟飲食；指導(dǎo)患者飲食應(yīng)定時定量，少量多餐，防止進(jìn)食粗糙食物，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，以免飲食粗糙食物，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，以免飲食不當(dāng)再次引起消化道出血的危象，禁用煙酒、濃茶、咖啡，不當(dāng)再次引起消化道出血的危象，禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合。過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合。四、定期復(fù)查四、

16、定期復(fù)查 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、紅蛋白、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否解貧血程度、出血是否停頓。停頓。出血期護(hù)理出血期護(hù)理 1.1.搶救治療護(hù)理搶救治療護(hù)理 4 4用藥治療指導(dǎo)用藥治療指導(dǎo)5 5護(hù)理診斷護(hù)理診斷 一、搶救治療護(hù)一、搶救治療護(hù)理理 立即建立2條靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反響。搶救治療開場滴數(shù)宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。防止因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對

17、老年病人和心肺功能不全者尤因注意。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者在用血管加壓素時可引起腹痛、血壓升高、心律失常、心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死，故滴注速度應(yīng)準(zhǔn)確，并嚴(yán)密觀察不良反響。有冠心病的病人忌用血管加壓素；大量出血時，應(yīng)及時配血、備血，一般宜輸新鮮血，因庫存血中含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用，隨時備好急救用品藥物等，以便隨時進(jìn)展搶救。二、根底護(hù)理二、根底護(hù)理 1體位：大出血時病人取平臥位并將下肢略體位：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負(fù)壓吸引

18、器去除氣道內(nèi)止窒息或誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器去除氣道內(nèi)的分泌物，血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。的分泌物，血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。 二、根底護(hù)理二、根底護(hù)理 2口腔護(hù)理：由于出血患者抵抗力低，尤其嘔血后口腔護(hù)理：由于出血患者抵抗力低，尤其嘔血后口腔內(nèi)會有殘留，給口腔內(nèi)細(xì)菌生長創(chuàng)造條件，細(xì)菌增口腔內(nèi)會有殘留，給口腔內(nèi)細(xì)菌生長創(chuàng)造條件，細(xì)菌增多，分解糖類、發(fā)酵和產(chǎn)酸的作用增強(qiáng)，易引起口腔感多，分解糖類、發(fā)酵和產(chǎn)酸的作用增強(qiáng)，易引起口腔感染。因此，必須認(rèn)真作好口腔護(hù)理，需每日染。因此，必須認(rèn)真作好口腔護(hù)理，需每日2次清潔口次清潔口腔，嘔血時應(yīng)隨時做好口腔護(hù)理，以減少病人口腔中血腔，嘔血時應(yīng)隨時做

19、好口腔護(hù)理，以減少病人口腔中血腥氣味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒腥氣味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒適感；保持口腔清潔，防止口腔感染。適感；保持口腔清潔，防止口腔感染。 二、根底護(hù)理二、根底護(hù)理 3 3皮膚護(hù)理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔皮膚護(hù)理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，血循環(huán)較差，翻身活動受限，所以應(yīng)保持床褥平整、清管，血循環(huán)較差，翻身活動受限，所以應(yīng)保持床褥平整、清潔枯燥，嘔血、便血后及時清潔，及時更換床單衣物，大便潔枯燥，嘔血、便血后及時清潔，及時更換床單衣物，大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，用溫水擦洗肛周，保持臀部清次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)

20、擦凈，用溫水擦洗肛周，保持臀部清潔、枯燥，以防止不良刺激，防發(fā)生濕疹和褥瘡。防止局部潔、枯燥，以防止不良刺激，防發(fā)生濕疹和褥瘡。防止局部組織長期受壓，應(yīng)經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位局部組織，組織長期受壓，應(yīng)經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位局部組織，必要時用氣墊床，定時協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及必要時用氣墊床，定時協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及受壓處，防止拖拉患者，使用便器時，動作要輕，注意有無受壓處，防止拖拉患者，使用便器時，動作要輕，注意有無破損，以免損傷皮膚。破損，以免損傷皮膚。 三、病情監(jiān)測三、病情監(jiān)測1監(jiān)測指標(biāo)：有無心率加快、心律失常、血壓降低、脈搏細(xì)弱、呼吸困難、監(jiān)測指標(biāo)：有無心率加

21、快、心律失常、血壓降低、脈搏細(xì)弱、呼吸困難、觀察皮膚和肢體溫度，周圍靜脈充盈情況等。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅挠^察皮膚和肢體溫度，周圍靜脈充盈情況等。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙猿鲅獣r，經(jīng)由嘔吐物鼻胃管抽吸和腹瀉，可喪失大量水分和電解變化：急性出血時，經(jīng)由嘔吐物鼻胃管抽吸和腹瀉，可喪失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。 2出血量的估計(jì)：詳細(xì)詢問嘔血和黑便發(fā)生的時間、次數(shù)、量及性狀，以出血量的估計(jì)：詳細(xì)詢問嘔血和黑便發(fā)生的時間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)出血量和速度：便估計(jì)出血量和速度：大便隱血試驗(yàn)陽性提示每天出血量大便隱血試驗(yàn)陽性提示每天出血量

22、510。出出現(xiàn)黑便說明出血量在現(xiàn)黑便說明出血量在5070以上，以上，1次出血后黑便持續(xù)時間取決于病人排便次出血后黑便持續(xù)時間取決于病人排便次數(shù)，如每天排便次數(shù)，如每天排便1次，糞便色澤約在次，糞便色澤約在3天后恢復(fù)正常。天后恢復(fù)正常。胃內(nèi)積血量達(dá)胃內(nèi)積血量達(dá)250300時可引起嘔血。時可引起嘔血。1次出血量在次出血量在400以下時，可因組織液與脾貯血以下時，可因組織液與脾貯血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身病癥。補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身病癥。出血量超過出血量超過400500，可出現(xiàn)頭暈、心，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等病癥。悸、乏力等病癥。出血量超過出血量超過1000，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表，臨床即出

23、現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克?，F(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。三、病情監(jiān)測三、病情監(jiān)測休克指數(shù)=心率/收縮壓急性上消化道出血急診診治專家共識中國急救醫(yī)學(xué)三、病情監(jiān)測三、病情監(jiān)測 下述征象提示血容量已補(bǔ)足： 1.意識恢復(fù)； 2.四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫 與皮溫差減小1； 3.心率由快轉(zhuǎn)慢； 4.脈搏正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于 30； 5.尿量多于 30； 6.中心靜脈壓恢復(fù)正常。三、病情監(jiān)測三、病情監(jiān)測3繼續(xù)或再次出血的判斷：觀察中出現(xiàn)以下跡象，提示有活動性出繼續(xù)或再次出血的判斷：觀察中出現(xiàn)以下跡象，提示有活動性出血或再次出血：血或再次出血：反復(fù)嘔血，甚至嘔

24、吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；周圍循周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；心靜脈壓不穩(wěn)定；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；血尿素氮持續(xù)或再次增高；門靜脈高壓的病人

25、原有脾大，在出血后門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。 4原發(fā)病的觀察：例如肝硬化并發(fā)上消化道大出血的病人，應(yīng)注意原發(fā)病的觀察：例如肝硬化并發(fā)上消化道大出血的病人，應(yīng)注意觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等。觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等。三、病情監(jiān)測三、病情監(jiān)測出血預(yù)后的評估 評分系統(tǒng)四、治療用藥指導(dǎo)四、治療用藥指導(dǎo)輸液種類： 常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血液制品或其他血漿代用品。 失血量較大時，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。 必要時輸液、輸血同時進(jìn)展。輸血指征為： 1收縮壓30； 2血

26、紅蛋白70，120 次/分。 四、治療用藥指導(dǎo)四、治療用藥指導(dǎo)在明確病因診斷前推薦?質(zhì)子泵抑制劑生長抑素抗菌藥物 血管活性藥物 聯(lián)合用藥四、治療用藥指導(dǎo)四、治療用藥指導(dǎo)四、治療用藥指導(dǎo)四、治療用藥指導(dǎo)四、治療用藥指導(dǎo)四、治療用藥指導(dǎo)血管活性藥物在積極補(bǔ)充液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物如多巴胺以改善重要臟器的血液灌注。四、治療用藥指導(dǎo)四、治療用藥指導(dǎo)抗菌藥物活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。四、治療用藥指導(dǎo)四、治療用藥指導(dǎo)止血藥物全身靜脈止血藥物局部止血藥物。四、治療用藥指導(dǎo)四、治療用藥指導(dǎo)內(nèi)

27、鏡治療內(nèi)鏡治療非靜脈曲張出血的治療。藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式。 推薦一線使用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法。內(nèi)鏡治療：起效迅速、療效確切。 局部注射、熱凝止血高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微涉及微光和機(jī)械止血局部壓迫、止血夾。 急性上消化道出血急診診治專家共識中國急救醫(yī)學(xué)四、治療用藥指四、治療用藥指導(dǎo)導(dǎo)介入治療介入治療介入治療： 選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停頓。無效者可用明膠海綿栓塞。血管栓塞應(yīng)該看做是內(nèi)鏡下止血失敗患者非手術(shù)治療

28、的選擇。四、治療用藥指四、治療用藥指導(dǎo)導(dǎo)手術(shù)治療手術(shù)治療外科手術(shù)治療：診斷明確，但藥物和介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療食管胃靜脈曲張出血的治療食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48 h內(nèi)進(jìn)展食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血(滲血、噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭或是雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張 。食管靜脈曲張破裂出血食管胃靜脈曲張出血的治療食管胃靜脈曲張分級 輕度G1：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度G2：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度G3：食管靜

29、脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀不管是否有紅色征。靜脈曲張出血的治療血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是靜脈曲張出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)。血管活性藥物：生長抑素及其類似物 血管加壓素及其類似物靜脈曲張出血的治療藥物治療：是靜脈曲張出血的首選治療手段；靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷后，推薦使用生長抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療；靜脈曲張出血的治療內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血；內(nèi)鏡治療包括套扎、硬化劑或組織黏合劑注射治療；三腔雙囊管：氣囊壓迫止血：可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高，吸入性肺炎、氣管阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥率高，嚴(yán)重者

30、可致死亡；僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時機(jī)；三腔雙囊管使用時機(jī)；急性上消化道出血急診診治專家共識中國急救醫(yī)學(xué)介入治療：介入治療：出血無法控制的患者可行介入治療。臨床推薦等待介入治療期間持續(xù)靜脈滴注生長抑素以控制出血，提高介入治療成功率，降低再出血發(fā)生率。臨床常用的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)：主要適用于 1.出血保守治療藥物、內(nèi)鏡下治療等效果不佳 介入治療：出血無法控制的患者可行介入治療。 急性上消化道出血急診診治專家共識中國急救醫(yī)學(xué)常用護(hù)理診斷體液缺乏 與上消化道大量出血有關(guān)活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔管

31、壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)病人無繼續(xù)出血的征象，血容量缺乏得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加，能表達(dá)活動時保證平安的要點(diǎn)。呼吸道通暢，無窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。 體液缺乏護(hù)理措施體位與保持呼吸道通暢治療護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理病情觀察。 活動無耐力護(hù)理措施 休息與活動 平安 生活護(hù)理 食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù)有受傷的危險(xiǎn)防創(chuàng)傷防窒息防誤吸 評價 病人出血停頓，生命體征恢復(fù)正常； 休息和睡眠充足，活動耐力增加或恢復(fù)到出血前的水平。 活動時無暈厥、跌倒等意外發(fā)生； 無窒息或誤吸，食管粘膜無糜爛、壞死；其它護(hù)理診斷 組織灌注量改變 與出血量導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)； 知識缺乏 缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識 恐懼 與生命或安康受到威脅有關(guān)安康指導(dǎo)安康指導(dǎo)1 1一般知識指導(dǎo)：保持良好的心一般知識指導(dǎo)：保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，態(tài)和樂觀精神，