1、會計學1護理文書質控護理文書質控第1頁/共22頁第2頁/共22頁第3頁/共22頁問題問題數(shù)量數(shù)量累計百分比累計百分比所占百分比所占百分比入院評估不全2026%26%高風險標準不清1545%19%出入院順序錯誤1058%13%重點不突出767%9%降溫錯誤675%8%外出總出入量683%8%醫(yī)囑簽字不全589%6%日期不規(guī)范393%4%黑團397%4%診斷不規(guī)范2100%3%第4頁/共22頁第5頁/共22頁第6頁/共22頁第7頁/共22頁第8頁/共22頁材料因素設備因素環(huán)境因素護士因素管理因素考核過少考核過少督查不足督查不足信息化信息化建設不建設不完善完善護理文書書寫問題護理文書書寫問題醫(yī)用筆芯

2、易漏墨醫(yī)用筆芯易漏墨計算機不足計算機不足護理文書書寫知識護理文書書寫知識缺乏缺乏未意識到護理文未意識到護理文書書寫重要性書書寫重要性責任心不強責任心不強制度不完善制度不完善環(huán)境嘈雜環(huán)境嘈雜工作繁重工作繁重打印機打印機缺乏維缺乏維護護第9頁/共22頁第10頁/共22頁第11頁/共22頁對策一對策一問題問題入院評估填寫不全主要原因主要原因護士責任性心、法律意識缺乏改善前：改善前：護理人員做入院評估時不夠仔細，對評估項目不清，以至于填寫不全。對策內容：對策內容：1.加強對護理人員入院評估的單項培訓。2.完善入院評估單，盡量讓護理人員以畫勾形式填寫，減少文字描述3.護士長、責任組長、質控員加強檢查 對

3、策實施：對策實施：病房護理人員負責人：趙靜負責人：趙靜實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：對策效果確認：入院評估填寫不全問題由改善前的20例降至13例第12頁/共22頁對策一對策一問題問題高風險標準不清主要原因主要原因工作繁重、護士養(yǎng)成不良習慣、檢查不夠改善前：改善前：護理人員為急于完成工作，將有風險因素的患兒列為無高風險人員，從而減少巡視頻次及風險防范單據(jù)填寫。對策內容：對策內容：1加強護理人員高風險要素培訓，讓其知道哪些患兒存在高風險因素及危害。2.護士長、責任組長、質控員加強檢查 對策實施：對策實施：病房護理人員負責人

4、：負責人：實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：對策效果確認：高風險標準不清問題由改善前的15例降至10例第13頁/共22頁對策對策一一問題問題出院病歷順序不清主要原因主要原因護士責任性心、法律意識缺乏，不夠仔細改善前：改善前：護理人員對出院病歷順序不清楚對策內容：對策內容：1.加強對護理人員出院病歷順序的單項培訓。 2.護士長、責任組長、質控員加強檢查 對策實施：對策實施：病房護理人員負責人：趙靜負責人：趙靜實施時間：實施時間：2015.09.01.09.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：對策效果確

5、認：出院病歷順序不清問題由改善前的10例降至5例第14頁/共22頁對策一對策一問題問題降溫錯誤主要原因主要原因護士責任性心、法律意識缺乏改善前：改善前：護理人員畫體溫時畫降溫范圍不一（超過38.5未畫降溫，低于38.5畫降溫）對策內容：對策內容：1.加強護理人員護理文書書寫規(guī)范培訓。2.護士長、責任組長、質控員加強檢查 對策實施：對策實施：病房護理人員負責人：趙靜負責人：趙靜實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：對策效果確認：降溫錯誤問題由改善前的6例降至3例第15頁/共22頁對策一對策一問題問題外出病人總結出入量主要原因主要原因護士責任性心、法律意識缺乏，未執(zhí)行查對制度改善前：改善前：護理人員將外出二級護理病人總結出入量于體溫單上。對策內容：對策內容：1.加強護理人員護理文書書寫規(guī)范培訓。2.加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)外出病人并及時報告、記錄、尋找。3.護士長、責任組長、質控員加強檢查 對策實施：對策實施：病房護理人員負責人：蔣麗娟負責人：蔣麗娟實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：對策效果確認：體溫提前錄入問題由改善前的6例降至3例第16頁/共22頁第17頁/共22頁問題問題8月月9月月入院評估不全2013高風險標準不清1510出入院順序錯