1、醫(yī)療保健機構(gòu)外出生的出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表分娩信息、嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息嬰兒姓名性別接生員姓名出生日期年月日時分出生地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)出生孕周周健康狀況良股差體重克（g）身長公分（cm）母親信息姓名年齡國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼住址父親信息姓名年齡國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼住址領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號碼需要提交的證明材料1 .考了關(guān)系聲明（）2 .接生證明（）3 .提交親手鑒定證明（）4 .父母雙方的身份證的復(fù)印件（）5 .父母雙方派出所出具的未上戶證明（）6 .機構(gòu)外分娩申領(lǐng)出生醫(yī)學(xué)證明承諾書（）7 .其他以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫，請

2、核對正確無誤后簽字確認，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應(yīng)交奧。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年月日注：1.填寫首次簽發(fā)登記表時，需提供嬰兒父母有效身份證件原件并提交復(fù)印件。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫，所有項目要字跡清楚，若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容需由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認。親子關(guān)系聲明（嬰兒姓名），（性另I）是（母親姓名）與（父親姓名）_殺生。母親姓名出生年月國籍民族現(xiàn)居住地聯(lián)系電話父親姓名出生年月國籍民族現(xiàn)居住地聯(lián)系電話出生時間：年月日時出生地：省市（地）區(qū)縣（市）鄉(xiāng)村由（接生人員姓名）接生,與新生兒關(guān)系因原因，未在醫(yī)院出

3、生。出生時嬰兒狀況：1、好2、一般3、差該嬰兒未辦理入戶登記。以上情況若不屬實，愿負法律責(zé)任。母親簽名父親簽名（或監(jiān)護人簽名證明人簽名證明人與嬰兒關(guān)系身份證號身份證號日期日期日期日期接生證明本人為（衛(wèi)生室醫(yī)生、村民、醫(yī)院醫(yī)生）,與年月日時分，在孕婦去家中接生壹（男、女）活嬰，該嬰兒出生孕周為周，出生體重（克），身長cm（厘米），阿氏評分（隹、一般、差）。產(chǎn)后母嬰平安。其他產(chǎn)情及新生兒異常情況（有、無）,如有，是產(chǎn)婦及丈夫基本情況：家庭住址：產(chǎn)婦姓名：,身份證號：丈夫姓名：,身份證號：以上證明情況完全與事實相符合，如有虛假，本人愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。接生人簽名并捺手?。耗暝氯兆ⅲ?、本接生證明由接

4、生人員親筆填寫，不能代筆，不能使用鉛筆或圓珠筆。2、接生員需提供身份證復(fù)印件。3、括號內(nèi)的選擇事項請使用“4"乂選擇明確。所在單位（村（居）委會）意見：分管領(lǐng)導(dǎo)簽名：日期：單位蓋章鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府意見：分管領(lǐng)導(dǎo)簽名：日期：單位蓋章茲有我轄區(qū)居民xxx（身份證號碼：xxxxxxxxxx）,戶口所在地為：xxxxxxxxxx,經(jīng)我所戶籍信息查詢：其所在地戶口下無直系孩子信息，也無孩子戶籍信息。特此證明。xxxx派出所2017年10月18日助產(chǎn)機構(gòu)外分娩申領(lǐng)出生醫(yī)學(xué)證明承諾書母親姓名：有效證件類型（相應(yīng)證件類型前劃"4）:（）大陸身份證（）港澳臺居民來往內(nèi)地通行證（）護照有效證件號嗎

5、:聯(lián)系電話：父親姓名：有效證件類型（相應(yīng)證件類型前劃"4）:（）大陸身份證（）港澳臺居民來往內(nèi)地通行證（）護照有效證件號嗎:聯(lián)系電話：按照國務(wù)院辦公廳關(guān)于解決無戶人員登記戶口問題的意見（國辦發(fā)【2015】96號）文件要求，我們向擬落戶地縣級衛(wèi)生計生行政部門委托機構(gòu)申領(lǐng)自己孩子的出生醫(yī)學(xué)證明，特鄭重承諾一下事項：1、年月日在省（自治區(qū)、直轄市）市（地區(qū)、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）分娩男（女）嬰一名，屬于助產(chǎn)機構(gòu)外分娩，新生兒姓名。2、該新生兒分娩后未在全國任何地區(qū)申領(lǐng)過出生醫(yī)學(xué)證明，也未在任何地區(qū)登記戶口。3、以上信息真實有效，由此產(chǎn)生任何糾紛和法律責(zé)任，承諾人愿意承擔(dān)全部責(zé)任。承諾人：母親簽名和手印承諾人：母親簽名和手印年月日單親聲明書本人姓名：xxx（身份證號碼：xxxxxxx），戶口所在地：xxxxxx4、于年月日生育壹女兒姓名：xxx。由于早產(chǎn)，在去醫(yī)院途中分娩，產(chǎn)后母女平安，當(dāng)時由于家庭情況，未辦理出生醫(yī)學(xué)證明。特此申請辦理