1、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 一.鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非阿 片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、 物理治療。（1） .鎮(zhèn)痛藥物治療1 .阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類(lèi)藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi) 用低廉。臨床中應(yīng)用的阿片類(lèi)藥物多為相對(duì)選擇口受體激動(dòng)藥。 所有阿片受體激動(dòng)藥的 鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間等 存在較大的差異，所以在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)病人特點(diǎn)、藥理學(xué)特性及副作用考慮選擇藥 物。阿片類(lèi)藥

2、物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱41；在老年人 尤其明顯。阿片類(lèi)藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起 幻覺(jué)、加重?zé)┰?。治療劑量的嗎啡?duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易 發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí) 間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注 射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣42。瑞芬太尼是新的短效口受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用

3、持續(xù)輸注 43-45。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排 出，清除率不依賴(lài)于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用 43,46,47。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。一項(xiàng)與瑞芬 太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)48。 哌替啶（杜冷丁）鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10,大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣 快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄 積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制

4、劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以 在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶49,50。2 .阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用阿片類(lèi)藥間斷肌肉內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但臨床上需反復(fù)注射給藥、病人的 退縮心理以及藥物起效所需時(shí)間等綜合因素使鎮(zhèn)痛效果不盡人意51。這種方法從根本上 說(shuō)不可能消除病人的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，尤其在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人不推 薦使用肌肉注射。持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)一些 短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑 量，以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的45,46,52。推薦意見(jiàn)18:應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差

5、異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目 標(biāo)（C級(jí)）推薦意見(jiàn)19:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和 腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。推薦意見(jiàn)20:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。推薦意見(jiàn)21:瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。推薦意見(jiàn)22:持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估 不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的生級(jí)）。3 .非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親 和力很弱，對(duì)口受體的

6、親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000,對(duì)k和6受體的親和力則僅為對(duì)口受 體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/1042。治療劑量不抑制呼吸，大劑量 則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性 疼痛治療56,57,58。4 .非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶-環(huán)氧化 酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類(lèi)聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿 片類(lèi)藥物的用量。該藥可用于緩解長(zhǎng)期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng) 不良造

7、成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。對(duì)于那些有明顯飲酒史或 營(yíng)養(yǎng)不良的病人使用對(duì)乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天51。非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已有多年歷史。雖然有不同的新型NSAIDs問(wèn)世， 但其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)并無(wú)明顯改善。其主要不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制 后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人, 更易引發(fā)腎功能損害51。5 .局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好.目 前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2-3倍，比丁卡因長(zhǎng)25

8、%。但其高濃度會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力、 麻痹、從而延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)60,61。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并發(fā)癥。羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時(shí)，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維具有選擇 性，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維60-64。大量資料證實(shí)62,63,局麻藥加阿片類(lèi)用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑 量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí) 間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應(yīng)關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛帶來(lái)的惡心、嘔 吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量及加強(qiáng) 監(jiān)測(cè)，是降低并發(fā)癥的保證64,65。推薦

9、意見(jiàn)23:局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但 應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。（2） .非藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)65,疼痛既包括生理因素，又包 括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非 藥物治療能降低病人疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。二.鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、 各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU 綜合治療的基礎(chǔ)。理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量一效應(yīng)可

10、預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸 循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴(lài)肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速 恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為 苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚(Propofol)。1 .苯二氮卓類(lèi)藥物苯二氮卓類(lèi)是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用， 產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用59；其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類(lèi)鎮(zhèn) 痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類(lèi)藥物的用量67,68。苯二氮卓類(lèi)藥物的作用存在較 大的個(gè)體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝 69,70。故用藥上

11、須按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)整。苯二氮卓類(lèi)藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降， 尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類(lèi)藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo) 耐藥的產(chǎn)生；該類(lèi)藥物有可能引起反常的精神作用71。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn) 靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。ICU常用的苯二氮卓類(lèi)藥為咪唑安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定 (diazepam)。咪唑安定是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的23倍，其血漿清 除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快72，適用于治療急 性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，

12、 持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用71。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果 的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯73,74；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、 紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率70,71,75。氯羥安定是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治 療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。 缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死 76,77、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)78。安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑

13、量可引起一定的 呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的 特點(diǎn)72，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類(lèi)似安 定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)79。苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑一氟馬西尼(flumazenil)，但應(yīng)慎重使用，需注 意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。2 .丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒， 且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，鎮(zhèn)靜深度容易控制80。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作 用81,82。丙泊酚單次注射時(shí)可

14、出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相 關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人83。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。 因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥 82,84。肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱 卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥85,86； 2%丙泊酚可降低高甘 油三酯血癥的發(fā)生率87，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因 乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)12小 時(shí)。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓

15、(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損 傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高88。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神 經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。3 .鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng) 腸道（口服、胃管、空腸造屢管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈 注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人。短期（=3天）鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快， 拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定89,90,91,92;但未能縮短病人在ICU的停

16、留時(shí)間 91,92,93。氯羥安定起效慢，清除時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜 宜主要選用丙泊酚與咪唑安定94。長(zhǎng)期（3天）鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早84,85,91,95。 在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生 更多的遺忘84。氯羥安定長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性96,且鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意率較高 97。因此氯羥安定更適合在長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。表六.常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱(chēng)負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.0

17、1-0.1mg/kg/hr安定 0.02-0.1mg/kg丙泊酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，即每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥 物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減 少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間13。但病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行 拔除氣管插管或其它裝置。大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴(lài)性和戒斷癥狀98,99,100。苯二氮卓 類(lèi)藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打 哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性

18、增加、感覺(jué)異常、譫妄 和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量。4 . a 2受體激動(dòng)劑a2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物的 用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine） 101,102,103由于其a2受體的高選擇性，是目前唯一 兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較 短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。但由于價(jià)格昂貴，目前在ICU中 尚未得到普遍應(yīng)用。推薦意見(jiàn)24:對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊

19、酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C 級(jí)）推薦意見(jiàn)25:需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)26:短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。（A級(jí)）推薦意見(jiàn)27:長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì) 入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)28:對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。（A級(jí)）推薦意見(jiàn)29:鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀 出現(xiàn)。（C級(jí)）譫妄治療譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精 神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄 癥狀。氟哌啶醇(

20、haloperidol)是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀(EPS),還可引 起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)83,104。應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG。 既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類(lèi)副作用。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注 射。氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量，以快速起效。推薦意見(jiàn)30:躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級(jí))推薦意見(jiàn)31:使用氟哌啶醇過(guò)程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化。(B級(jí))鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問(wèn)題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

21、，以達(dá)到最好的個(gè)體化治療效果，最小的毒副作用和最 佳的效價(jià)比59。1 .呼吸功能：1.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸功能的影響多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制由延髓m-2受體介導(dǎo)產(chǎn)生，通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不 變。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感病人發(fā)生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史 的病人宜避免應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。苯二氮卓類(lèi)可產(chǎn)生劑量依賴(lài)性呼吸抑制作用，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低 劑量的苯二氮卓類(lèi)即可掩蓋機(jī)體對(duì)缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低氧血癥未得到糾正，特別是 未建立人工氣道通路的病人需慎用。丙泊酚引起的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增加，負(fù)荷劑量可能

22、導(dǎo)致呼吸暫停， 通常與速度及劑量直接相關(guān)，給予負(fù)荷劑量時(shí)應(yīng)緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開(kāi)始，逐 漸增加劑量達(dá)到治療目的。硬膜外鎮(zhèn)痛最常見(jiàn)的副作用是呼吸抑制，通常與阿片類(lèi)藥物有關(guān)。一些阿片類(lèi)藥物如嗎啡 具有親水性的特點(diǎn)，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦脊液內(nèi)的滯留時(shí)間延長(zhǎng)，可能引起藥物向 頭側(cè)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致延遲性呼吸抑制，此并發(fā)癥難以預(yù)測(cè)，可導(dǎo)致二氧化碳儲(chǔ)留并造成嚴(yán) 重后果，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)。深度鎮(zhèn)靜還可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加 肺部感染機(jī)會(huì)。不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期過(guò)度鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致氣管插管拔管延遲，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)， 病人治療費(fèi)用增高105。1.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間

23、呼吸功能監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式， 常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分 壓，對(duì)機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測(cè)自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。第0.1秒口腔閉合壓(P0.1) 反映病人呼吸中樞的興奮性，必要時(shí)亦應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)106。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深 時(shí)，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無(wú)創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。1.3 加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥IC

24、U病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察病人神智，在病人清 醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻 身、拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分 泌物排出，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。2 .循環(huán)功能：2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。 在血容量正常的病人中，阿片類(lèi)藥物介導(dǎo)的低血壓是由于交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)介 導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)緩和組胺釋放的綜合結(jié)果。芬太尼對(duì)循環(huán)的抑制較嗎

25、啡輕，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、 低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負(fù)荷劑量時(shí)可發(fā)生低血壓，血流動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負(fù)荷劑量給藥速度不宜過(guò)快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射 速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素107。a 2受體激動(dòng)劑具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。氟哌利多具有a-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，靜注后出現(xiàn)與劑量、濃度 和給藥速度相關(guān)的動(dòng)脈收縮壓降低和代償性心率增快。氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的QT間 期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，有心臟病史的

26、病人更易出現(xiàn)。硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓與交感神經(jīng)阻滯有關(guān)，液體復(fù)蘇治療或適量的血管活性藥可迅速 糾正低血壓。2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓（有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負(fù)荷劑 量時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，并適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，力求維持 血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，必要時(shí)應(yīng)給予血管活性藥物。接受氟哌啶醇治療時(shí)定期復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心 電圖。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢 心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。切忌 未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物。推薦意見(jiàn)32

27、:應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考 慮使用肌松藥物。（C級(jí)）3 .神經(jīng)肌肉功能3.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引 起幻覺(jué)加重?zé)┰辍７姨峥焖凫o脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直107；哌替啶大劑量使 用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。丁酰苯類(lèi)藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關(guān)，多見(jiàn)于少年 兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見(jiàn)，苯二氮卓類(lèi)藥物能有效控制錐體外系癥狀。丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓（I

28、CP）,降低腦氧代謝率（CMRO2）,氟哌利多亦能使腦血 管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對(duì)顱內(nèi)壓升高病人 有利，對(duì)腦缺血病人需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，慎重應(yīng)用107。長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 功能。3.2 神經(jīng)肌肉阻滯治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響ICU病人出現(xiàn)骨骼肌無(wú)力的原因是多方面的，與神經(jīng)肌肉阻滯治療相關(guān)的不良反應(yīng)大概分 為兩類(lèi)，一是神經(jīng)肌肉阻滯延長(zhǎng)，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積相關(guān)，停藥后神 經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時(shí)間可增加50100%。另一類(lèi)是急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS）,表現(xiàn) 為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙， 數(shù)天或數(shù)周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死。AQMS與長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)每日停藥 觀察。其它相關(guān)因素中以皮質(zhì)激素最引人注意，有報(bào)道同時(shí)接受皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯 治療的病人AQMS發(fā)生率高達(dá)30%,因此，對(duì)同時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯和皮質(zhì)激素治療的病人，應(yīng)盡一切努力及早停止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑108。長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，并增加深靜脈血栓 (DVT)形成的危險(xiǎn)，應(yīng)給予積極