1、武穴市大金鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件的精神，為保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定醫(yī)療安全管理制度如下。（一）加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等，樹(shù)立“救死扶傷、忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開(kāi)拓進(jìn)取、精益求精、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)”的行業(yè)風(fēng)尚，遵守職業(yè)道德，盡職盡責(zé)為病人服務(wù)。（二）積極開(kāi)展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識(shí)，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真履行工作職責(zé)，在保證病人合法利益的同時(shí)，也依法保護(hù)自己的合法權(quán)益。（三）嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)，部門

2、規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范，各科室部門結(jié)合具體工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，并認(rèn)真貫徹落實(shí)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務(wù)工作管理制度等，堅(jiān)持做到醫(yī)療護(hù)理技術(shù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化.（四）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等職能科室齊抓共管，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度，組織質(zhì)量檢查專家組定期或不定期檢查檢查各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度，診療護(hù)理操作常規(guī)等執(zhí)行情況，考評(píng)醫(yī)療質(zhì)量。組織實(shí)施醫(yī)護(hù)人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)等專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。（五）加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實(shí)

3、，特別強(qiáng)調(diào)：1 .門、急診工作堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制。首診科室必須嚴(yán)格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病人，不允許科室之間相互推諉，要保證收治病人綠色通道暢通。2 .臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤地處置各項(xiàng)醫(yī)囑，嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）以及衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫規(guī)范（修訂版）的要求，認(rèn)真完成病歷記錄，病案標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到規(guī)范要求，手術(shù)前必須認(rèn)真記錄手術(shù)小結(jié)或大手術(shù)前小結(jié)及請(qǐng)示報(bào)告。必須加強(qiáng)對(duì)急危重癥病人的醫(yī)療管理，認(rèn)真組織病例討論，解決診療難題。重要標(biāo)本（如血型鑒定、交叉配血、各種標(biāo)本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等）應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員送檢。3 .做好院內(nèi)感染監(jiān)

4、控。4 .各臨床科室（含門診各診療單元）要做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，保證各種搶救設(shè)備完好率100%,搶救藥品齊全。一、二線值班人員（包括住院總值班）必須堅(jiān)守工作崗位，盡職盡責(zé)地完成各項(xiàng)工作，隨時(shí)掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處置，遇到疑難情況要隨時(shí)匯報(bào)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師一定要及時(shí)參與檢查、指導(dǎo)診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書(shū)面、床邊交接班。重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處（或總值班）匯報(bào)。5 .各科室對(duì)就診、會(huì)診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對(duì)待，嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”及“臨界病例管理制度”的有關(guān)規(guī)定，不能因機(jī)械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對(duì)發(fā)病突然、病情嚴(yán)

5、重的危重病人，不得以任何理由拒診、拒收。會(huì)診、搶救病人應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)，及時(shí)進(jìn)行處置并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。6 .施行手術(shù)（包括門診小手術(shù)）麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等各種具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷治療、檢查操作項(xiàng)目，在實(shí)施前必須履行告知義務(wù)。必須如實(shí)向病人或其家屬介紹病情，說(shuō)明可能發(fā)生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術(shù)術(shù)前小結(jié)及請(qǐng)示報(bào)告、手術(shù)知情同意書(shū)，特殊檢查和治療知情同意書(shū)；手術(shù)前麻醉談話；輸血前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書(shū)”。大手術(shù)術(shù)前小結(jié)請(qǐng)示報(bào)告；特殊檢查、治療記錄等還應(yīng)由科室行政主任或副主任審查簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、簽

6、字備案。如情況緊急無(wú)法征求病人的意見(jiàn)又無(wú)家屬及委托人在場(chǎng)，或遇到其他特殊情況時(shí)，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)處或院總值班報(bào)告，批準(zhǔn)后再實(shí)施。在談話時(shí)要注意保護(hù)病人的隱私和避免對(duì)病人疾病治療康復(fù)產(chǎn)生不良影響的情況。7 .嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)定，各種過(guò)敏反應(yīng)、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運(yùn).轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，一般病人由護(hù)工陪送，危重病人由醫(yī)師、護(hù)士陪送，手術(shù)病人手術(shù)完畢，麻醉者要填寫好記錄，會(huì)同手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房，并向值班人員交代麻醉、手術(shù)經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，經(jīng)接班人確認(rèn)簽字后方可離去。8 .醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須按要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的進(jìn)行文字記錄，需作補(bǔ)充修改的要

7、按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應(yīng)認(rèn)真保管住院病歷，如因會(huì)診、復(fù)印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶，一定要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定”.醫(yī)務(wù)人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出據(jù)與病情不符及有關(guān)健康，出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門審批蓋章后生效。9 .藥劑科要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹藥品管理法，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進(jìn)行核對(duì)，發(fā)藥時(shí)要詳細(xì)交代用法；要加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，保證合理、安全用藥；加強(qiáng)毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準(zhǔn)”字號(hào)、過(guò)期或變質(zhì)藥品在臨床上應(yīng)用。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“五?！敝贫龋▽ｉT進(jìn)藥，專人保管，專人負(fù)責(zé)，專用處方，專門登記）。10 .各檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)

8、室對(duì)各種項(xiàng)目檢驗(yàn)，必須嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)做好室內(nèi)質(zhì)控，不斷完善條件提高室問(wèn)質(zhì)控水平，對(duì)急診項(xiàng)目要做到隨時(shí)檢查，及時(shí)報(bào)告，發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)注明檢驗(yàn)方法及相應(yīng)的正常參考值，各種試劑配置要符合標(biāo)準(zhǔn)化要求，檢驗(yàn)單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無(wú)害化處理。發(fā)送報(bào)告前，須用專用登記本逐項(xiàng)登記。11 .放射科要嚴(yán)格按照申請(qǐng)單的要求進(jìn)行x片檢查和攝片，技術(shù)部實(shí)行讀片評(píng)議x片質(zhì)量，確保甲片率達(dá)40%,廢片率在20%以下，各種導(dǎo)管造影介入放射技術(shù)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和心電監(jiān)護(hù)，做好各種搶救工作的準(zhǔn)備。各種檢查攝片不允許出現(xiàn)錯(cuò)號(hào)、錯(cuò)攝部位等差錯(cuò)，加強(qiáng)各項(xiàng)檢查，

9、實(shí)行技術(shù)部、診斷部雙重質(zhì)控，堅(jiān)持集體讀片，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、修改后簽發(fā)報(bào)告，加強(qiáng)臨床隨訪，門診病人攝片2小時(shí)發(fā)報(bào)告。12 .手術(shù)室對(duì)手術(shù)中器械、物品嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范的操作規(guī)程。要做到每例手術(shù)病人均要術(shù)前會(huì)診，術(shù)前麻醉談話簽字，根據(jù)麻醉種類作好人員安排，了解麻醉適應(yīng)證和禁忌癥。在麻醉操作中，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，記錄麻醉過(guò)程，交代蘇醒前后的處理，并做好隨訪.手術(shù)室護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位，手術(shù)進(jìn)入深部組織或體腔前后認(rèn)真清點(diǎn)紗布、縫針、器械等。13 .放射科、心電圖室、超聲科等醫(yī)技科室必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求。應(yīng)優(yōu)先為急、重、危和老齡病人檢查，直接接待病人檢查的科室還應(yīng)有以防萬(wàn)一的必備搶救藥

10、品和設(shè)施。14 .各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務(wù)工作，對(duì)影響工作的關(guān)鍵設(shè)施（如水、電、氧氣等）加強(qiáng)定期保養(yǎng)、維修，保證醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院總值班及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部做好各項(xiàng)搶救醫(yī)療任務(wù)的調(diào)度，各部門應(yīng)服從裁決，有不同意見(jiàn)時(shí)執(zhí)行后再反映、討論，但不得抵制.分管院長(zhǎng)負(fù)有總的指揮、組織責(zé)任。（六）醫(yī)療事故爭(zhēng)議的處置：1 .在醫(yī)療活動(dòng)中一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，或可能出現(xiàn)引發(fā)醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，當(dāng)事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并隨即向醫(yī)務(wù)處或總值班報(bào)告。2 .科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，是醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的當(dāng)然責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)病人的救治、康復(fù)等診療工作，要立即組織以專家為主的技術(shù)力量及時(shí)采

11、取積極有效的救治措施，努力防止損害后果的擴(kuò)大，盡可能減輕病人損害程度。3.醫(yī)務(wù)科或總值班接到報(bào)告，要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)報(bào)告，還應(yīng)按有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告.并立即指導(dǎo)幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭(zhēng)議，要隨即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員和協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門共同實(shí)施處置工作.（1）各科室部門及任何人員接到有關(guān)請(qǐng)會(huì)診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的通知，應(yīng)無(wú)條件予以積極配合，并快速做出反應(yīng)措施，不得以任何理由延誤、推諉、拒絕.(2)依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，患方有權(quán)復(fù)印客觀性病歷資料，科室應(yīng)予積極配合。有關(guān)主觀性病歷資料不予復(fù)印，可由醫(yī)務(wù)處或總值班主持，

12、保衛(wèi)科協(xié)助，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況予以封存，通常封存的病歷資料為原件，如果發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)病人的治療過(guò)程尚未終結(jié)，也可以封存復(fù)印件。如系搶救病人，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救過(guò)程等有關(guān)病歷，并注明搶救結(jié)束時(shí)間.封存的病歷資料由保衛(wèi)科保管。(3)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，保衛(wèi)科協(xié)助醫(yī)患雙方當(dāng)場(chǎng)對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)科室派員協(xié)作，妥善保存。(4)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)初步了解爭(zhēng)議事由，調(diào)查核實(shí)相關(guān)情況，在科室負(fù)責(zé)人協(xié)助下共同向病人或家屬通報(bào)對(duì)事件調(diào)查的情況、初步結(jié)論和處理意見(jiàn)，還應(yīng)耐心細(xì)致地作好解釋疏導(dǎo)工作，防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的

13、相關(guān)程序。4 .醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議事件的調(diào)查核實(shí)工作，當(dāng)事科室主任要積極配合，抓緊時(shí)間組織科室討論，提出結(jié)論和處理意見(jiàn)報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)請(qǐng)示?？浦魅螒?yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已經(jīng)采取的處理措施，以及可能將會(huì)對(duì)病人造成的影響等。5 .患方愿意就醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決的，醫(yī)務(wù)科及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人共同負(fù)責(zé)有關(guān)協(xié)商事宜，如需申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理、或提起民事訴訟的，當(dāng)事科室主任負(fù)責(zé)或指定專人作好相關(guān)材料整理等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。(七)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事科室及當(dāng)事人的處理：1 .醫(yī)療事故爭(zhēng)議無(wú)論是經(jīng)協(xié)商、調(diào)解、訴訟處理解決，凡涉及到的民事賠償，由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和負(fù)責(zé)人共同承擔(dān).2 .凡經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故者，將依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的有關(guān)規(guī)定，對(duì)當(dāng)事科室及當(dāng)事人建議衛(wèi)生行政部門追究其責(zé)任，做出行政處罰、處分，情節(jié)嚴(yán)重者按有關(guān)規(guī)定由司法部門依法追究刑事責(zé)任.3 .發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的科室，在爭(zhēng)議處理結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，制訂整改措施.凡有醫(yī)療事故的，都將與科室或科室負(fù)責(zé)人及個(gè)人評(píng)優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤，具體處理意見(jiàn)將由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論建議.4 .凡未及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事人或科室，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議未按本制度立即采取有效措施，以致病人損害后