1、0-6歲兒童智力發(fā)育商測評測評日期：-年-月-日 電話：- 住址：-姓名：- 性別：- 身高：-厘米 體重：-公斤 出生日期：- 月齡：- 父親職業(yè)：- 母親職業(yè)：- 主要帶養(yǎng)人：- 分娩方式：-大運(yùn)動(dòng)：- 社交行為：- 精細(xì)運(yùn)動(dòng)：- 適應(yīng)能力：- 語言：- 智齡：-     測評師指導(dǎo)建議：-項(xiàng)目/月齡123456大運(yùn)動(dòng)1拉腕坐起頭豎直片刻7拉腕坐起頭豎直短時(shí)13俯臥抬頭45°21俯臥抬頭90°29輕拉腕部即坐起35仰臥翻身8俯臥頭抬離床面14抱直頭穩(wěn)22扶腑可站片刻30獨(dú)立頭身前傾精細(xì)運(yùn)動(dòng)2觸碰手掌握握拳9撥浪鼓留握片刻

2、15兩手握一起23搖動(dòng)并注視撥浪鼓31抓住近處玩具36會(huì)撕紙16撥浪鼓留握0.5分鐘37耙弄到桌上一積木適應(yīng)能力3眼跟紅球過中線10立刻注意大玩具17眼跟紅球180°24偶然注意小丸32拿住一積木注視另一積木38兩手同時(shí)拿住兩塊積木4聽聲音有反應(yīng)25找到聲源39玩具失落會(huì)找語言5自發(fā)細(xì)小喉音11發(fā)a、o、e等母音18笑出聲26高聲叫33對人及物發(fā)聲40叫名字轉(zhuǎn)頭27伊語作聲社交行為6眼跟蹤走動(dòng)的人12逗引時(shí)有反應(yīng)19靈敏模樣28認(rèn)親人34見食物興奮41自喂餅干20見人會(huì)笑42會(huì)躲貓貓項(xiàng)目/月齡789101112大運(yùn)動(dòng)43獨(dú)坐自如51雙手扶物可站立58會(huì)爬65拉欄站起72扶物蹲下取物8

3、0獨(dú)站穩(wěn)59拉雙手會(huì)走66扶欄可走73獨(dú)站片刻81牽一手可走精細(xì)運(yùn)動(dòng)44耙弄到小丸52拇它指捏小丸60拇食指捏小丸67指食指動(dòng)作熟練74打開包積木的紙82試把小丸投小瓶45自己取一積木，再取一塊53試圖取第三塊積木83會(huì)掌握筆留筆道適應(yīng)能力46積木換手54持續(xù)用手追逐玩具61從杯中取出積木68拿掉扣積木杯玩積木75積木放入杯中84蓋瓶蓋47伸手夠遠(yuǎn)處玩具55有意識(shí)地?fù)u鈴62積木對敲69尋找盒內(nèi)東西76模仿推玩具小車語言48發(fā)da-da、ma-ma無所指56模仿聲音63會(huì)歡迎，再見70模仿發(fā)語聲77有意識(shí)地發(fā)一個(gè)字音85叫爸爸媽媽有所指86向他/她要東西知道給社交行為49對鏡有游戲反應(yīng)57懂得成

4、人面部表情64表示不要71懂得常見物及人名稱會(huì)表示78懂得“不”87穿衣知配合50能認(rèn)生人79模仿拍娃娃項(xiàng)目/月齡151821242730大運(yùn)動(dòng)88獨(dú)走自如96扔球無方向103腳尖走111雙足跳離地面118獨(dú)自上樓126獨(dú)腳站2秒104扶墻上樓119獨(dú)自下樓精細(xì)動(dòng)作89自發(fā)亂畫97模仿畫道道105玻璃絲穿過扣眼112穿扣后拉過線120模仿畫豎道127模仿搭橋90從瓶中拿到小丸128穿扣子3-5個(gè)適應(yīng)能力91翻書二次98積木搭高四塊106積木搭高7-8塊113一頁頁翻書121認(rèn)識(shí)大小129知道1與許多92蓋上圓盒99正放圓積木入型板107倒放圓積木入型板114式樣板放準(zhǔn)三塊122正確放置倒放型板

5、130知道紅色語言93會(huì)指眼、耳鼻、口手（3/5）100懂得三個(gè)投向108回答簡單問題115說兩句以上兒歌123說8-10個(gè)字的句子131說出圖片10樣94說3-5個(gè)字101說十個(gè)字109說3-5個(gè)字句子116問“這是什么”社交行為95會(huì)脫襪子102白天會(huì)控制大小便110開口表示個(gè)人需要117說常見物用途124脫單衣或褲132來回倒水不灑125是非觀念項(xiàng)目/月齡333642485460大運(yùn)動(dòng)133立定跳遠(yuǎn)141兩腳交替跳149交替上樓156獨(dú)腳站5秒163獨(dú)腳站10秒171接球150并足從樓梯末級跳下164足尖對腳跟向前走2米精細(xì)運(yùn)動(dòng)134模仿畫圓142折紙邊角整齊（長方形）151模仿畫口15

6、7畫人像3個(gè)部位165筷子夾花生米172畫人像7個(gè)部位143模仿畫十字適應(yīng)能力135懂得“里”“外”144認(rèn)識(shí)兩種顏色152懂得“5”158拼圓形、正方形166照圖拼橢圓形173雞在水中游136積木搭高10塊145懂得“2”153說出圖形（）159圖畫中缺失什么（2/6）167圖畫中缺什么（3/6）174圖畫中缺什么（5/6）語言137說出性別146懂得“冷了、累了、餓了”154會(huì)說反義詞160蘋果一刀切開有幾塊168數(shù)手指175會(huì)認(rèn)識(shí)數(shù)字138連續(xù)執(zhí)行三個(gè)命令147說出圖片14樣161說四個(gè)反義詞169衣服、鐘、眼睛（2/3）176說出兩種圓形的東西社交行為139會(huì)穿鞋148扣扣子155會(huì)穿

7、上衣162吃飯之前為什么要洗手？170認(rèn)識(shí)紅、黃、綠、藍(lán)四種顏色177桌子、鞋、房子是用什么做的？140解扣子項(xiàng)目/月齡66727884大運(yùn)動(dòng)178足尖對足跟向后走2米186拍球2個(gè)195拍球5個(gè)203拍球10個(gè)以上精細(xì)運(yùn)動(dòng)179畫人像10個(gè)部位187拼小人196譯碼（2分鐘25個(gè)）204打結(jié)（活扣）188會(huì)寫自己的名字205描畫幾何圖形適應(yīng)能力180知道左右189雨中看書197圖形類比206數(shù)字類比181拼長方形190懂得星期幾198牛、兔缺什么？207一年有幾個(gè)月？語言182你姓什么？191一年有哪四個(gè)季節(jié)？199你吃的肉是從哪里的？208寄信時(shí)信封上要貼什么？183上班、窗、蘋果、香焦2/3192什么動(dòng)物沒有腳？200面包是什么做的？