1、審批機(jī)關(guān)用 欄受理序號(hào)：收件日期：行政決定： 批準(zhǔn) 不批準(zhǔn)許可證編號(hào)：天津市民辦學(xué)校申請(qǐng)表擬設(shè)民辦學(xué)校名稱： 申請(qǐng)類別： 申請(qǐng)籌備設(shè)立 直接申請(qǐng)正式設(shè)立聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：傳 真：電子郵件：天津市教育委員會(huì)制填 表 說(shuō) 明民辦學(xué)校舉辦者應(yīng)認(rèn)真閱讀中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法和中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法實(shí)施條例，并參照此填表說(shuō)明逐項(xiàng)用中文填寫(xiě)申請(qǐng)表所列欄目，填寫(xiě)可采用正楷書(shū)寫(xiě)（鋼筆、碳素筆）或打印方式。民辦學(xué)校舉辦者除申請(qǐng)表要求的附件外，可追加提供申請(qǐng)者認(rèn)為有必要的其他書(shū)面補(bǔ)充材料。申請(qǐng)表中如有不適用的欄目，請(qǐng)?jiān)谠摍谀刻幪顚?xiě)“不適用”或“無(wú)”。如該欄目的空間不夠，可另附紙?zhí)顚?xiě)。如舉辦者多于

2、一家時(shí)，可自行復(fù)制相應(yīng)表格部分填寫(xiě)。一、“擬設(shè)民辦學(xué)校簡(jiǎn)介”欄目（第2頁(yè)）中請(qǐng)?zhí)顚?xiě)包括民辦學(xué)校沿革、基本數(shù)據(jù)、擬舉辦民辦學(xué)校偏向內(nèi)容、教學(xué)科研方面內(nèi)容。二、“聯(lián)合辦學(xué)協(xié)議”欄目（第3頁(yè)）是指中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法實(shí)施條例第四條規(guī)定的情形。三、辦學(xué)事項(xiàng)中：“機(jī)構(gòu)屬性”欄目（第4、5、6、7、8頁(yè)）是指中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法第十二條規(guī)定的情形。“培養(yǎng)目標(biāo)”欄目（第5頁(yè)）請(qǐng)明確通過(guò)辦學(xué)擬達(dá)到的人才培養(yǎng)類型規(guī)格?！罢惺諏W(xué)生”欄目（第5頁(yè)）中的“年招生人數(shù)”請(qǐng)按類別分類表述?！邦C發(fā)證書(shū)情況”欄目（第5頁(yè)）中所填寫(xiě)的證書(shū)請(qǐng)?zhí)峁┧C證書(shū)完全相同的實(shí)樣?！敖逃虒W(xué)”欄目（第6頁(yè)）請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明民辦學(xué)校

3、中擬設(shè)置的辦學(xué)類別、辦學(xué)范圍、教學(xué)計(jì)劃、課程安排、考核方式和教學(xué)管理等情況，并論證所舉辦的課程專業(yè)在實(shí)施地所具有的競(jìng)爭(zhēng)力和不可或缺性。四、經(jīng)費(fèi)籌措與管理使用的“收費(fèi)”欄目中的“項(xiàng)目”、“標(biāo)準(zhǔn)”（第8頁(yè)）欄目是指民辦學(xué)校擬向有關(guān)部門(mén)報(bào)批的收費(fèi)科目和收費(fèi)數(shù)額。五、舉辦者法人資格、辦學(xué)出資、辦學(xué)場(chǎng)所、校長(zhǎng)、園長(zhǎng)、會(huì)計(jì)、聘任的專兼職教師需提交有效證明文件。六、真實(shí)性保證（第12頁(yè)）中的簽名必須是舉辦者和民辦學(xué)校的法定代表人或其授權(quán)人。如由被授權(quán)人簽名，則應(yīng)提供法定代表人簽名的授權(quán)委托書(shū)。一、民辦學(xué)校舉辦者名稱（姓名）地址（住址）郵政編碼法定代表人身份證號(hào)碼設(shè)立時(shí)間法人資格網(wǎng) 址主管部門(mén)擬設(shè)民辦學(xué)校簡(jiǎn)介

4、聯(lián)合辦學(xué)協(xié)議書(shū)：二、申辦報(bào)告舉辦者名稱（姓名）地址（住址）擬設(shè)民辦學(xué)校名稱地 址民辦學(xué)校屬性 具有法人資格合理回報(bào) 不要求取得 要求取得合作期限辦學(xué)條件舉辦者的辦學(xué)投入資金50萬(wàn)啟動(dòng)資金50萬(wàn)實(shí)物電腦及辦公設(shè)備、辦公家具土地使用權(quán)知識(shí)產(chǎn)權(quán)其他財(cái)產(chǎn)場(chǎng)地設(shè)施占地面積不適用建筑面積平方米所有權(quán) 擁有 租賃圖書(shū)擁有量設(shè)備總 值社會(huì)捐贈(zèng)捐贈(zèng)者資產(chǎn)數(shù)額用途和管理方法其他資助資助者資產(chǎn)數(shù)額培養(yǎng)目標(biāo)辦學(xué)規(guī)模招收學(xué)生錄取標(biāo)準(zhǔn)錄取方式年招生人數(shù)辦學(xué)層次 中學(xué)教育 中等教育 小學(xué)教育 學(xué)前教育 高等教育機(jī)構(gòu) 助學(xué)機(jī)構(gòu) 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)辦學(xué)形式 面授 % 其他 % （何種形式： ）修業(yè)年限頒發(fā)證書(shū)情 況證書(shū)名稱教師數(shù)高級(jí)職務(wù)

5、中級(jí)職務(wù)初級(jí)職務(wù)行政人員數(shù)專職教師兼職教師授課情況專職教師授課所占比例%兼職教師授課所占比例 %教育教學(xué)三、內(nèi)部管理體制決策機(jī)構(gòu) 理事會(huì) 董事會(huì) 其他決策機(jī)構(gòu)民辦學(xué)校首屆決策機(jī)構(gòu)組成 姓 名性別年齡從教年限所任職務(wù)身份證號(hào)碼職 業(yè)民辦學(xué)校法定代表人身份證號(hào) 碼擬聘校長(zhǎng)/園長(zhǎng)姓 名目前工作單位職務(wù)、職稱其他社會(huì)兼職情況擬聘會(huì)計(jì)姓 名目前工作單位職務(wù)、職稱四、經(jīng)費(fèi)籌措與管理使用經(jīng)費(fèi)籌措收費(fèi)項(xiàng) 目標(biāo) 準(zhǔn)生均培養(yǎng)成本測(cè)算其他管理使用五、籌設(shè)批準(zhǔn)書(shū) 不適用六、籌設(shè)情況報(bào)告 不適用七、學(xué)校章程（一） 學(xué)校的名稱、地址；（二） 辦學(xué)宗旨、規(guī)模、層次、形式等；（三） 學(xué)校資產(chǎn)的數(shù)額、來(lái)源、性質(zhì)等；（四） 理事會(huì)、董事會(huì)或其他形式?jīng)Q策機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生方法、人員構(gòu)成、任期、議事規(guī)則等；（五） 學(xué)校的法定代表人；（六） 出資人是否要求取得合理回報(bào)；（七） 學(xué)校自行終止的事由；（八） 章程修改程序。我保證，在申請(qǐng)表及附件中所填寫(xiě)