1、 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 傳染病學(xué)教研室傳染病學(xué)教研室 流行性感冒（流行性感冒（influenza）是人類發(fā)病率最高、）是人類發(fā)病率最高、傳染性最強(qiáng)、危害最大、也最容易被輕視而導(dǎo)致傳染性最強(qiáng)、危害最大、也最容易被輕視而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的傳染病之一嚴(yán)重后果的傳染病之一 H1N1流感病毒流感病毒H2N2流感病毒流感病毒H3N2流感病毒流感病毒幾次全球性暴發(fā)的慘痛教訓(xùn)幾次全球性暴發(fā)的慘痛教訓(xùn)病毒的變異與整合使人類缺乏免疫力病毒的變異與整合使人類缺乏免疫力與與SARS類似的呼吸道傳播途徑不容易控制類似的呼吸道傳播途徑不容易控制至今缺乏人高致病性禽流感的特效藥物和疫苗至今缺乏人高致病性禽流感的特效藥物

2、和疫苗l人禽流感（人禽流感（humanavianinfluenza）是由甲型流感?。┦怯杉仔土鞲胁《荆ǘ荆↖nfluenza virus）某些感染禽類亞型中的一些毒）某些感染禽類亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病株引起的急性呼吸道傳染病l臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽和呼吸急促，病情輕重不一，臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽和呼吸急促，病情輕重不一，嚴(yán)重者可致敗血癥、休克、多臟器功能衰竭以及嚴(yán)重者可致敗血癥、休克、多臟器功能衰竭以及Reye綜合征等多種并發(fā)癥而致人死亡綜合征等多種并發(fā)癥而致人死亡l根據(jù)禽流感致病性的不同，可以將禽流感分為高致病根據(jù)禽流感致病性的不同，可以將禽流感分為高致病性禽流感、低致病性禽流感

3、和無致病性禽流感性禽流感、低致病性禽流感和無致病性禽流感l(wèi)最近國內(nèi)外由最近國內(nèi)外由H5N1禽流感病毒引起的人禽流感稱禽流感病毒引起的人禽流感稱人高人高致病性禽流感致病性禽流感，發(fā)病率和死亡率都很高，危害巨大，發(fā)病率和死亡率都很高，危害巨大是正粘病毒科流感是正粘病毒科流感病毒屬的一個成員，由特異病毒屬的一個成員，由特異的核糖核蛋白抗原區(qū)分為甲、的核糖核蛋白抗原區(qū)分為甲、乙、丙三型，均能引起人類乙、丙三型，均能引起人類急性呼吸道傳染病，其中甲、急性呼吸道傳染病，其中甲、乙型可引起人類流感流行，乙型可引起人類流感流行，乙、丙型僅能對人致病，甲乙、丙型僅能對人致病，甲型則可對人、豬、馬、海洋型則可對人

4、、豬、馬、海洋哺乳動物和禽致病哺乳動物和禽致病系甲型流感病毒系甲型流感病毒中的一些毒株，某些亞型中的一些毒株，某些亞型（H5、H7）對禽類有高致命）對禽類有高致命性，但近年發(fā)現(xiàn)可傳染給人性，但近年發(fā)現(xiàn)可傳染給人l甲型甲型（禽（禽）流感病毒大多呈球形，直徑）流感病毒大多呈球形，直徑8080120nm120nm，有囊膜。，有囊膜。基因組為單股負(fù)鏈基因組為單股負(fù)鏈RNARNA，在丙烯酰胺，在丙烯酰胺- -瓊脂糖瓊脂糖- -尿素凝膠上電泳尿素凝膠上電泳可得到可得到8 8個基因片斷個基因片斷l(xiāng)依其外膜血凝素依其外膜血凝素(A)(A)和神和神經(jīng)氨酸酶經(jīng)氨酸酶(N)(N)蛋白的抗原蛋白的抗原性，目前可分為性

5、，目前可分為1616個個H H亞亞型型(H1(H1H16)H16)和和9 9個個N N亞型亞型(Nl(NlN9)N9)lH1H1H3H3亞型和亞型和N1N1、N2N2亞型與人流感有關(guān)亞型與人流感有關(guān)lH5H5和和H7H7亞型通常只感染禽類，其中的一些毒株亞型通常只感染禽類，其中的一些毒株（以（以H5N1H5N1、H7N7H7N7為代表）所引起的禽類疾病稱為代表）所引起的禽類疾病稱高致病性禽流感高致病性禽流感(high pathogenic influenza)(high pathogenic influenza)l近年發(fā)現(xiàn)禽類能將上述毒株傳染給人（主要為近年發(fā)現(xiàn)禽類能將上述毒株傳染給人（主要為

6、H5N1H5N1、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3 H7N3 ），具有啟動），具有啟動人類新的流感大流行的潛在威脅人類新的流感大流行的潛在威脅l病毒對紫外線敏感，加熱病毒對紫外線敏感，加熱551551小時、小時、60106010分鐘或煮沸分鐘或煮沸2 2分鐘即被滅活；對大多數(shù)防腐消毒藥敏感。分鐘即被滅活；對大多數(shù)防腐消毒藥敏感。l對低溫抵抗力較強(qiáng)，在對低溫抵抗力較強(qiáng)，在44可保存數(shù)周，在冷凍的禽肉和可保存數(shù)周，在冷凍的禽肉和骨髓中可存活骨髓中可存活1010個月。在干燥塵埃中可存活個月。在干燥塵埃中可存活2 2周，存在于周，存在于口腔、鼻腔和糞便中的病毒由于受到有機(jī)

7、物的保護(hù)，有口腔、鼻腔和糞便中的病毒由于受到有機(jī)物的保護(hù)，有較大的抵抗力。較大的抵抗力。中間宿主中間宿主( (豬豬) )H3N2H3N2禽流感病毒禽流感病毒H5N1H5N1? ?H5H5N2N2H3H3N1N1H5N1H5N1禽病毒禽病毒H5H5N2N2禽病毒禽病毒H3H3N1N1禽病毒禽病毒H3N2H3N2l患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽l其它禽類、野禽或豬也可成為傳染源其它禽類、野禽或豬也可成為傳染源l已有證據(jù)顯示病人也有可能成為傳染源已有證據(jù)顯示病人也有可能成為傳染源水棲候鳥攜帶水棲候鳥攜帶H5N1病毒最多，但它們對病毒最多，但它們對

8、病毒具有免疫力病毒具有免疫力如雞、鴨、火雞等對病毒高度易感，家禽與野生如雞、鴨、火雞等對病毒高度易感，家禽與野生直接或間接接觸，可能是禽流感暴發(fā)的原因之一直接或間接接觸，可能是禽流感暴發(fā)的原因之一有鵪鶉、雉雞、鴿、鷓鴣、鸚鵡、虎皮鸚鵡等，有鵪鶉、雉雞、鴿、鷓鴣、鸚鵡、虎皮鸚鵡等，國外報道，已發(fā)現(xiàn)帶毒鳥類達(dá)國外報道，已發(fā)現(xiàn)帶毒鳥類達(dá)88種種可能是禽流感病毒傳播的重要場所可能是禽流感病毒傳播的重要場所H5N1,H7N7H1-16; N1-9H1N1,H1N2,H3N2,H4N6,H9N2H7N7,H3N8H3N2,H4N5,H7N7H5N1H3N8H5N1,H9N2,H4N6,H7N2H4,5,7

9、,9,10; N1,2,4,7H3N2,H13N9保存宿主保存宿主中間宿主中間宿主(主要主要)中間宿主中間宿主(次要次要)中間宿主中間宿主(次要次要)H1N1,H2N2,H3N2H5N1,H9N2H5N1,H7N7,H9N2雞雞虎虎貓貓海獅海獅狗狗馬馬人人人人鵝鵝H5N1H5N3H9N2H5N1斑頭雁斑頭雁H5N1豬豬鵪鶉鵪鶉鯨鯨野鴨野鴨H9N2 野生動物很強(qiáng)的活動能力本身可加速疫病的野生動物很強(qiáng)的活動能力本身可加速疫病的傳播，野生動物中活動能力最強(qiáng)的類群是鳥。傳播，野生動物中活動能力最強(qiáng)的類群是鳥。 鳥類遷徙的活動范圍具有全球性，它是每年鳥類遷徙的活動范圍具有全球性，它是每年春季和秋季之間，

10、往返于越冬地與繁殖地的一春季和秋季之間，往返于越冬地與繁殖地的一種定期、群集飛遷的生活習(xí)性，在其長途跋涉種定期、群集飛遷的生活習(xí)性，在其長途跋涉過程中還要中途停歇以補(bǔ)充能量和體力，同時過程中還要中途停歇以補(bǔ)充能量和體力，同時有可能與家禽接觸，病原交叉感染。有可能與家禽接觸，病原交叉感染。 由于鳥類具有這種跨國界的遷徙行為，因此由于鳥類具有這種跨國界的遷徙行為，因此，為可能攜帶的各種病原向外界傳播創(chuàng)造了條，為可能攜帶的各種病原向外界傳播創(chuàng)造了條件。鳥類的這種遷徙行為也是一種風(fēng)險最大的件。鳥類的這種遷徙行為也是一種風(fēng)險最大的疾病傳播途徑。疾病傳播途徑。l主要經(jīng)呼吸道傳播主要經(jīng)呼吸道傳播l通過密切接

11、觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染污染的水等被感染l目前尚缺乏人與人之間傳播的確切證據(jù)目前尚缺乏人與人之間傳播的確切證據(jù)l流感病毒的變異引起傳播力的改變。流感病毒的變異引起傳播力的改變。l當(dāng)一種新的流感病毒出現(xiàn)時即發(fā)生大流行，它通過咳當(dāng)一種新的流感病毒出現(xiàn)時即發(fā)生大流行，它通過咳嗽和打噴嚏像普通流感一樣非常容易傳播。由于它是嗽和打噴嚏像普通流感一樣非常容易傳播。由于它是一種新病毒，人類的免疫系統(tǒng)不具備預(yù)存免疫性。這一種新病毒，人類的免疫系統(tǒng)不具備預(yù)存免疫性。這種情況很可能使感染大流行性流感的人易患比普通流種情況很可能使感染大流

12、行性流感的人易患比普通流感更為嚴(yán)重的疾病。感更為嚴(yán)重的疾病。l人群普遍易感人群普遍易感l(wèi)1212歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重l與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為禽密切接觸人員為高危人群高危人群l突然暴發(fā)，發(fā)病率高，病死率高突然暴發(fā)，發(fā)病率高，病死率高l季節(jié)性不強(qiáng)，來源常不明季節(jié)性不強(qiáng)，來源常不明l人員和車輛往來是傳播本病的重要因素，因擴(kuò)人員和車輛往來是傳播本病的重要因素，因擴(kuò)散主要通過糞便中大量的病毒粒子污染空氣散主要通過糞便中大量的病毒粒子污染空氣l潛伏期極不一致，從幾小時到幾天，潛伏期極不一致

13、，從幾小時到幾天，疾病常突然發(fā)生，迅速蔓延，病雞事疾病常突然發(fā)生，迅速蔓延，病雞事先往往沒有任何癥狀就可發(fā)生死亡先往往沒有任何癥狀就可發(fā)生死亡l癥狀變化多端，從隱性至致死性感染，癥狀變化多端，從隱性至致死性感染，取決于受害的禽種、年齡、病毒、并取決于受害的禽種、年齡、病毒、并發(fā)感染和環(huán)境因素等發(fā)感染和環(huán)境因素等l病雞死亡前常表現(xiàn)精神沉郁、身體蜷病雞死亡前常表現(xiàn)精神沉郁、身體蜷縮、共濟(jì)失調(diào)、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)縮、共濟(jì)失調(diào)、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)和全身中毒癥狀，腫頭，眼瞼周圍浮和全身中毒癥狀，腫頭，眼瞼周圍浮腫，肉冠和肉垂腫脹、出血甚至壞死，腫，肉冠和肉垂腫脹、出血甚至壞死，雞冠發(fā)紫雞冠發(fā)紫 重型患者

14、病情發(fā)展迅速，發(fā)病重型患者病情發(fā)展迅速，發(fā)病1 1周內(nèi)很快進(jìn)周內(nèi)很快進(jìn)展為呼吸窘迫，肺部實變體征，隨即發(fā)展為呼展為呼吸窘迫，肺部實變體征，隨即發(fā)展為呼吸衰竭，即使接受輔助通氣治療，大多數(shù)病例吸衰竭，即使接受輔助通氣治療，大多數(shù)病例仍然死亡。還可出現(xiàn)肺炎、肺出血、胸腔積液、仍然死亡。還可出現(xiàn)肺炎、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及ReyeReye綜合征等多種并發(fā)癥。綜合征等多種并發(fā)癥。l感染感染H9N2H9N2亞型的患者通常僅有輕微的亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀上呼吸道感染癥狀l感染感染H7N7H7N7亞型的患者常表現(xiàn)為

15、結(jié)膜炎亞型的患者常表現(xiàn)為結(jié)膜炎l重型患者大多為重型患者大多為H5N1H5N1亞型病毒感染亞型病毒感染l19971997年年5 5月月9 9日，香港一健康的日，香港一健康的3 3歲男童，突然喉痛、干咳、發(fā)熱，歲男童，突然喉痛、干咳、發(fā)熱，被診斷為咽喉炎并給予抗生素及阿斯匹林，但癥狀未改善。被診斷為咽喉炎并給予抗生素及阿斯匹林，但癥狀未改善。l5 5月月1515日病童住院，發(fā)熱不退，白細(xì)胞減少（日病童住院，發(fā)熱不退，白細(xì)胞減少（2 210109 9/mm/mm3 3）。）。l5 5月月1616日轉(zhuǎn)院，出現(xiàn)呼吸困難、反應(yīng)遲鈍，檢查發(fā)現(xiàn)血氧減少，日轉(zhuǎn)院，出現(xiàn)呼吸困難、反應(yīng)遲鈍，檢查發(fā)現(xiàn)血氧減少，但胸部

16、但胸部X X線無異常，腦部亦無感染證據(jù)。雖給予輔助呼吸及廣譜線無異常，腦部亦無感染證據(jù)。雖給予輔助呼吸及廣譜抗生素，仍出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血。抗生素，仍出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血。l5 5月月2121日死亡。尸解顯示：肝、腎微血管脂肪浸潤及雷氏癥日死亡。尸解顯示：肝、腎微血管脂肪浸潤及雷氏癥（Reys syndromeReys syndrome）等流感病變。）等流感病變。l對發(fā)病后第對發(fā)病后第1010天的氣管抽液進(jìn)行培養(yǎng)，接種于天的氣管抽液進(jìn)行培養(yǎng)，接種于MDCKMDCK細(xì)胞及恒河猴細(xì)胞及恒河猴L(fēng)LC-MK2LLC-MK2細(xì)胞，細(xì)胞，2 23 3天后形成細(xì)胞病變，以

17、單克隆抗體熒光染色天后形成細(xì)胞病變，以單克隆抗體熒光染色法確定為甲型流感病毒，命名為法確定為甲型流感病毒，命名為A/Hong Kong/156/97A/Hong Kong/156/97，病毒無法，病毒無法被被H1H1、H3H3抗體抑制，只可被抗體抑制，只可被A/Tern/South Africa/61A/Tern/South Africa/61（H5N3H5N3）抗）抗體抑制，證明為體抑制，證明為H5H5亞型。亞型。l同年同年8 8月月經(jīng)荷蘭國家流感中心以及美國疾病預(yù)防和控制中心經(jīng)荷蘭國家流感中心以及美國疾病預(yù)防和控制中心（CDC）先后鑒定為）先后鑒定為H5N1禽流感病毒。禽流感病毒。 l在隨

18、后的幾個月中，共有在隨后的幾個月中，共有1818個人感染禽流感病毒，其中個人感染禽流感病毒，其中6 6人死人死亡。為了阻止亡。為了阻止H5N1H5N1禽流感病毒進(jìn)一步向人類傳播，香港特區(qū)禽流感病毒進(jìn)一步向人類傳播，香港特區(qū)政府宰殺了政府宰殺了130130萬只家雞。這也是目前被認(rèn)為是世界上最嚴(yán)重萬只家雞。這也是目前被認(rèn)為是世界上最嚴(yán)重的一次人禽流感暴發(fā)。的一次人禽流感暴發(fā)。 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重型白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重型患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降可見肺內(nèi)斑片狀、彌漫性或多灶性可見肺內(nèi)斑片狀、彌漫性或多灶性浸潤，但缺乏特異性。重型患者可顯示單側(cè)或

19、雙浸潤，但缺乏特異性。重型患者可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等采用血凝抑制試驗、補(bǔ)體結(jié)合試采用血凝抑制試驗、補(bǔ)體結(jié)合試驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗，檢測發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗，檢測發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒抗體滴度，如有清禽流感病毒抗體滴度，如有4 4倍或以上升高，有助于倍或以上升高，有助于回顧性診斷回顧性診斷從呼吸道標(biāo)本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、從呼吸道標(biāo)本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）中分離禽流感病毒氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）中分離禽流感病毒采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法），檢測呼吸

20、道標(biāo)本中的甲型流感病毒核蛋白抗原法），檢測呼吸道標(biāo)本中的甲型流感病毒核蛋白抗原（NPNP）及禽流感病毒）及禽流感病毒H H亞型抗原。還可采用亞型抗原。還可采用RT-PCRRT-PCR法，法，檢測禽流感病毒亞型特異性檢測禽流感病毒亞型特異性H H抗原基因抗原基因根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，排除其他疾病后，可作出人禽流感的診斷查結(jié)果，排除其他疾病后，可作出人禽流感的診斷指發(fā)病前一周內(nèi)曾到過禽流感暴發(fā)疫指發(fā)病前一周內(nèi)曾到過禽流感暴發(fā)疫點，或與被感染的禽類及其分泌物、排泄物等有密點，或與被感染的禽類及其分泌物、排泄物等有密切接觸者，或從事禽流感病毒實驗室

21、工作人員。目切接觸者，或從事禽流感病毒實驗室工作人員。目前不排除與患者有密切接觸者有患病的可能前不排除與患者有密切接觸者有患病的可能有流行病學(xué)史，有流行病學(xué)史，1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。與人禽流感患者有密切接觸史，在與人禽流感患者有密切接觸史，在1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，采用甲型流感病有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，采用甲型流感病毒毒H亞型單克隆抗體在患者呼吸道分泌物或尸檢肺標(biāo)本中亞型單克隆抗體在患者呼吸道分泌物或尸檢肺標(biāo)本中查到相應(yīng)特異性抗原，或查到相應(yīng)特異性抗原，或RT-PCR擴(kuò)增出擴(kuò)增出H亞型基因。亞型基因。有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，從患者呼

22、吸道分有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物或尸檢肺標(biāo)本中分離出特定病毒或采用泌物或尸檢肺標(biāo)本中分離出特定病毒或采用RT-PCR檢測檢測到禽流感到禽流感H亞型病毒基因，且雙份血清抗禽流感病毒抗體亞型病毒基因，且雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度恢復(fù)期較發(fā)病初期有滴度恢復(fù)期較發(fā)病初期有4倍或以上升高者。確診的金標(biāo)準(zhǔn)倍或以上升高者。確診的金標(biāo)準(zhǔn)是分離到病毒并得到血清學(xué)證實。是分離到病毒并得到血清學(xué)證實。 大多數(shù)病例預(yù)后良好，病程短，恢復(fù)快，且不留后大多數(shù)病例預(yù)后良好，病程短，恢復(fù)快，且不留后遺癥。遺癥。 少數(shù)患者特別是年齡較大、未能早期治療的少數(shù)患者特別是年齡較大、未能早期治療的H5N1感染者，病情

23、發(fā)展迅速，出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫感染者，病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、敗血癥、休克及能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥，可綜合征等多種并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡。導(dǎo)致死亡。對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，防止病對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，防止病情惡化及疾病擴(kuò)散。情惡化及疾病擴(kuò)散。可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童它水

24、楊酸制劑的藥物，避免引起兒童ReyeReye綜合征。綜合征。 l應(yīng)在發(fā)病應(yīng)在發(fā)病4848小時內(nèi)試用抗流感病毒藥物小時內(nèi)試用抗流感病毒藥物l兩類藥物：兩類藥物：l 神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑 離子通道離子通道M2M2阻滯劑阻滯劑l通過抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶來抑制病毒復(fù)制，同時減弱通過抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶來抑制病毒復(fù)制，同時減弱病毒的致病力病毒的致病力l奧司他韋（奧司他韋（oseltamivir，達(dá)菲）是目前，達(dá)菲）是目前WHO確認(rèn)和推薦的人確認(rèn)和推薦的人禽流感預(yù)防治療藥物，對禽流感病毒禽流感預(yù)防治療藥物，對禽流感病毒H5N1和和H9N2均有抑制均有抑制作用，對耐金剛烷胺和金剛乙胺的禽

25、流感病毒仍有效作用，對耐金剛烷胺和金剛乙胺的禽流感病毒仍有效l成人每日成人每日150mg，兒童，兒童3mg/kg，均分，均分2次口服，療程次口服，療程5天天l本品能減輕流感癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥，而且毒性低，本品能減輕流感癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥，而且毒性低，不易引起抗藥性，有較好的應(yīng)用前景不易引起抗藥性，有較好的應(yīng)用前景l(fā)越南已發(fā)現(xiàn)達(dá)菲耐藥株越南已發(fā)現(xiàn)達(dá)菲耐藥株l通過干擾病毒通過干擾病毒M2離子通道活性來抑制流感病毒復(fù)制，早期應(yīng)離子通道活性來抑制流感病毒復(fù)制，早期應(yīng)用可阻止病情發(fā)展、減輕病情、加速疾病的恢復(fù)、改善預(yù)后用可阻止病情發(fā)展、減輕病情、加速疾病的恢復(fù)、改善預(yù)后l金剛烷胺成人每日

26、金剛烷胺成人每日100200mg，兒童，兒童5mg/kg，分，分2次口服，次口服，療程療程5天。金剛乙胺用量相同，但每日僅需服天。金剛乙胺用量相同，但每日僅需服1次次l治療過程中注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道不良反應(yīng)。老年及有血治療過程中注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道不良反應(yīng)。老年及有血管硬化者慎用，肝腎功能受損者酌減劑量，孕婦及癲癇者禁用。管硬化者慎用，肝腎功能受損者酌減劑量，孕婦及癲癇者禁用。金剛乙胺的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較為少見金剛乙胺的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較為少見l長期使用該類藥物易誘發(fā)禽流感病毒產(chǎn)生耐藥性長期使用該類藥物易誘發(fā)禽流感病毒產(chǎn)生耐藥性l重型患者入重型患者入ICUICU治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持并防止

27、交叉感染治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持并防止交叉感染l積極進(jìn)行氧療，保持患者血氧分壓積極進(jìn)行氧療，保持患者血氧分壓60mmHg60mmHg。如低氧血癥不能糾。如低氧血癥不能糾正，應(yīng)及時進(jìn)行機(jī)械通氣治療，可采取低潮氣量（正，應(yīng)及時進(jìn)行機(jī)械通氣治療，可采取低潮氣量（6ml/kg6ml/kg）并）并適當(dāng)加用呼氣末正壓（適當(dāng)加用呼氣末正壓（PEEPPEEP）的保護(hù)性肺通氣策略。同時加強(qiáng)）的保護(hù)性肺通氣策略。同時加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，防止機(jī)械通氣的相關(guān)合并癥呼吸道護(hù)理，防止機(jī)械通氣的相關(guān)合并癥l可短期給予腎上腺皮質(zhì)激素改善毒血癥及呼吸窘迫，同時采取可短期給予腎上腺皮質(zhì)激素改善毒血癥及呼吸窘迫，同時采取相應(yīng)措施，防治繼發(fā)細(xì)

28、菌感染及多臟器功能衰竭相應(yīng)措施，防治繼發(fā)細(xì)菌感染及多臟器功能衰竭l加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，動物防疫部門應(yīng)立禽流感疫情，動物防疫部門應(yīng)立即封鎖疫區(qū)，將高致病性禽流感即封鎖疫區(qū)，將高致病性禽流感疫點周圍半徑疫點周圍半徑3 3公里范圍劃為疫區(qū)，公里范圍劃為疫區(qū)，捕殺疫區(qū)內(nèi)的全部家禽，并對疫捕殺疫區(qū)內(nèi)的全部家禽，并對疫區(qū)區(qū)5 5公里范圍內(nèi)的易感禽類進(jìn)行強(qiáng)公里范圍內(nèi)的易感禽類進(jìn)行強(qiáng)制性疫苗緊急免疫接種。制性疫苗緊急免疫接種。l加強(qiáng)對密切接觸禽類人員加強(qiáng)對密切接觸禽類人員的監(jiān)測，一旦出現(xiàn)流感樣的監(jiān)測，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行流行病癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)

29、查，采集標(biāo)本并送至學(xué)調(diào)查，采集標(biāo)本并送至指定實驗室檢測，以明確指定實驗室檢測，以明確病原。病原。l發(fā)生禽流感疫情后，發(fā)生禽流感疫情后，應(yīng)對禽類養(yǎng)殖場、市應(yīng)對禽類養(yǎng)殖場、市售禽類攤檔以及屠宰售禽類攤檔以及屠宰場進(jìn)行徹底消毒，對場進(jìn)行徹底消毒，對死禽及禽類廢棄物應(yīng)死禽及禽類廢棄物應(yīng)銷毀或深埋。銷毀或深埋。l醫(yī)院診室要徹底消毒，醫(yī)院診室要徹底消毒，防止病人排泄物及血液防止病人排泄物及血液污染院內(nèi)環(huán)境及醫(yī)療用污染院內(nèi)環(huán)境及醫(yī)療用品；醫(yī)護(hù)人員要做好個品；醫(yī)護(hù)人員要做好個人防護(hù)，接觸人禽流感人防護(hù)，接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、患者應(yīng)戴口罩、戴手套、戴防護(hù)鏡、穿隔離衣，戴防護(hù)鏡、穿隔離衣，接觸后應(yīng)洗手

30、。接觸后應(yīng)洗手。l加強(qiáng)檢測標(biāo)本和實驗室毒加強(qiáng)檢測標(biāo)本和實驗室毒株的管理，進(jìn)行禽流感病株的管理，進(jìn)行禽流感病毒分離的試驗室應(yīng)達(dá)到毒分離的試驗室應(yīng)達(dá)到P3級標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)級標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止醫(yī)院感染和實驗范，防止醫(yī)院感染和實驗室感染及傳播。室感染及傳播。l因禽流感病毒高度易變，目前尚無商品化的人因禽流感病毒高度易變，目前尚無商品化的人用用H5N1H5N1疫苗疫苗l對密切接觸者可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)對密切接觸者可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施治藥辨證施治l勤洗手：人禽流感大多數(shù)從手傳播到口勤洗手：人禽流感大多數(shù)從手傳播到口/ /鼻鼻l不扎堆：減少在人群密集公共場所久留不扎堆

31、：減少在人群密集公共場所久留l吃熟食：避免進(jìn)食不熟的雞鴨蛋、肉吃熟食：避免進(jìn)食不熟的雞鴨蛋、肉l躲病禽：避免接觸病禽、病鳥尤其野生動物躲病禽：避免接觸病禽、病鳥尤其野生動物l勤通風(fēng)：辦公室及家里注意通風(fēng)換氣勤通風(fēng)：辦公室及家里注意通風(fēng)換氣 整理課件61流行性腦脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis中南大學(xué)湘雅醫(yī)院傳染病學(xué)教研室中南大學(xué)湘雅醫(yī)院傳染病學(xué)教研室譚德明譚德明 整理課件62l流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦膜炎性腦膜炎l主要經(jīng)呼吸道傳播主要經(jīng)呼吸道傳播, ,多見于冬春

32、季多見于冬春季l其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑和腦膜刺激癥，其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實質(zhì)損害。嚴(yán)重者可有休克及腦實質(zhì)損害。l腦脊液呈化膿性改變。腦脊液呈化膿性改變。概概 述述整理課件63病 原 學(xué)l腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌( (Neisseria meningitidis)奈瑟菌屬奈瑟菌屬 G G- -雙球菌雙球菌, ,專性需氧菌，專性需氧菌， 營養(yǎng)要求高營養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂巧克力血瓊脂 平板平板（5%5%10%CO10%CO2 2，pH7.4pH7.47.67.6）細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻咽部以及病人

33、血液、腦脊液、咽部以及病人血液、腦脊液、皮膚瘀點中分離皮膚瘀點中分離;多存在于中多存在于中性粒細(xì)胞內(nèi)性粒細(xì)胞內(nèi)整理課件64病 原 學(xué)l內(nèi)毒素內(nèi)毒素, ,菌毛是細(xì)菌菌毛是細(xì)菌 主要致病因素主要致病因素l按其夾膜多糖抗原按其夾膜多糖抗原 分分1313個血清群個血清群, ,其其 中中A A,B,C,B,C占占90%90%l對外界抵抗力弱，對對外界抵抗力弱，對 消毒劑敏感，有自溶消毒劑敏感，有自溶 酶，送標(biāo)本需注意酶，送標(biāo)本需注意內(nèi)毒素內(nèi)毒素菌毛菌毛群特異性抗原群特異性抗原整理課件65密切接觸咳嗽、噴嚏Susceptible特別是特別是5歲以下兒童歲以下兒童PatientsCarriers流流 行行

34、病病 學(xué)學(xué)60%60%70%70%隱性感染，隱性感染，30%30%上呼吸道感染和出血點型，典型上呼吸道感染和出血點型，典型流腦僅占流腦僅占1%1%。感染后終生免疫。感染后終生免疫。流行特征流行特征: :全年發(fā)病，以冬春為主，全年發(fā)病，以冬春為主，3 34 4月為高峰。月為高峰。整理課件66Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.整理課件67發(fā) 病 機(jī) 制(普通型)上呼吸道上呼吸道感染期感染期敗血癥期敗血癥期腦膜炎期腦膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigo

35、rsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d整理課件68發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型流腦) 1 1 休克型休克型細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素內(nèi)毒素整理課件69病病理理改改變變上呼吸道上呼吸道 局部炎癥局部炎癥感染期感染期敗血癥期敗血癥期 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、血管內(nèi)皮損傷、炎癥、 壞死、血栓形成、血管壞死、血栓形成、血管 周圍出血周圍出血- -出血點、瘀斑出血點、瘀斑整

36、理課件70病病理理改改變變腦膜炎期腦膜炎期 軟腦膜和蛛軟腦膜和蛛 網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高損害；顱內(nèi)壓升高; ;嚴(yán)重者腦實質(zhì)損害、腦疝嚴(yán)重者腦實質(zhì)損害、腦疝形成形成Thegrosschangesofmeningesandbrainofapatientwithmeningococcalmeningitis.(basilarview)整理課件71 普通型l上呼吸道感染期上呼吸道感染期l敗血癥期敗血癥期l腦膜炎期腦膜炎期l恢復(fù)期恢復(fù)期潛伏期潛伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由

37、于起病急、進(jìn)展快、臨床分由于起病急、進(jìn)展快、臨床分期常難以劃分。期常難以劃分。普通型為主普通型為主, ,占流腦病人的占流腦病人的90%90%整理課件72 普通型普通型上呼吸道感染上呼吸道感染期期敗血癥期敗血癥期腦膜炎期腦膜炎期恢復(fù)期恢復(fù)期大多無癥狀、部分可有：大多無癥狀、部分可有：l低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多泌物增多l(xiāng)容易誤診容易誤診l鼻咽拭子培養(yǎng)陽性鼻咽拭子培養(yǎng)陽性整理課件73普通型普通型上呼吸道感染期上呼吸道感染期敗血癥期敗血癥期腦膜炎期腦膜炎期恢復(fù)期恢復(fù)期l感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐

38、，神志淡漠神志淡漠l皮疹皮疹( 70%( 70%） 皮膚黏膜皮膚黏膜瘀點或瘀斑瘀點或瘀斑、重者、重者可形成可形成壞死或大泡。壞死或大泡。 部位多見于咽部、部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。一。整理課件74流腦典型的出血性皮疹整理課件75流腦的瘀點瘀斑整理課件76普通型普通型上呼吸道感染期上呼吸道感染期敗血癥期敗血癥期腦膜炎期腦膜炎期恢復(fù)期恢復(fù)期l多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)2 25 5天天l發(fā)熱、感染中毒癥狀發(fā)熱、感染中毒癥狀l中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: : 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐顱高壓癥

39、狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項強(qiáng)直、腦膜刺激癥：頸項強(qiáng)直、BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征陽性征陽性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙 整理課件77普通型普通型上呼吸道感染期上呼吸道感染期敗血癥期敗血癥期腦膜炎期腦膜炎期恢復(fù)期恢復(fù)期l體溫下降；體溫下降；l瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；l顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質(zhì)損害顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；征象好轉(zhuǎn)；整理課件78暴發(fā)型暴發(fā)型敗血癥休克型敗血癥休克型腦膜腦炎型腦膜腦炎型混合型混合型l多見于兒童。多見于兒童。l起病急驟、

40、病情兇猛，如不及時搶救可于起病急驟、病情兇猛，如不及時搶救可于2424小小時內(nèi)死亡。時內(nèi)死亡。 整理課件79暴發(fā)型暴發(fā)型敗血癥休克敗血癥休克型型腦膜腦炎型腦膜腦炎型混合型混合型l嚴(yán)重毒血癥嚴(yán)重毒血癥l大片壞死性紫癜大片壞死性紫癜l(fā)頑固性休克頑固性休克l彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC）l腦膜刺激征多缺如腦膜刺激征多缺如, ,腦脊液多正常腦脊液多正常l血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性整理課件80大片皮下出血點和瘀斑整理課件81壞壞死死性性紫紫癜癜(炎性血管內(nèi)血栓形成炎性血管內(nèi)血栓形成, ,皮膚深部潰瘍皮膚深部潰瘍) )整理課件82暴發(fā)型暴發(fā)型敗血癥休克型敗血癥休克型腦膜腦炎型腦膜腦炎型混合型

41、混合型l腦實質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷腦實質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷l腦疝形成：枕骨大孔疝腦疝形成：枕骨大孔疝, ,天幕裂孔疝天幕裂孔疝l呼吸衰竭呼吸衰竭l局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征整理課件83暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型腦膜腦炎型腦膜腦炎型混合型混合型l嚴(yán)重全身毒血癥癥狀嚴(yán)重全身毒血癥癥狀l頑固性休克、大片瘀斑頑固性休克、大片瘀斑l腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝l預(yù)后極其嚴(yán)重預(yù)后極其嚴(yán)重整理課件84 輕型與輕型與不典型不典型流腦流腦l輕型流腦輕型流腦 僅有瘀點瘀斑僅有瘀點瘀斑l兒童流腦兒童流腦 不典型不典型l老年流腦老年流腦 上呼吸道癥狀多、病程

42、長、上呼吸道癥狀多、病程長、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBCWBC可不高?？刹桓摺Ｕ碚n件85 慢性慢性敗血癥型敗血癥型l少見，多為成人少見，多為成人l病程遷延病程遷延l以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、多發(fā)性關(guān)以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征節(jié)疼痛為特征l血培養(yǎng)可陽性血培養(yǎng)可陽性整理課件86慢性敗血癥型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點)整理課件87診 斷 依 據(jù)l流行病學(xué)史流行病學(xué)史: : 冬春季節(jié)，兒童多見冬春季節(jié)，兒童多見l臨床特征臨床特征: : l實驗室檢查實驗室檢查( (一一) ) 血象血象: : 白細(xì)胞白細(xì)胞(10(1020)20

43、)10109 9，中性占中性占80%80%90%90% CSF: CSF: 呈化膿性改變呈化膿性改變( (外觀混濁或膿樣，壓力外觀混濁或膿樣，壓力 200mmH200mmH2 2O O；白細(xì)胞；白細(xì)胞1 110109 9，蛋白明，蛋白明 顯增高，糖和氯化物降低顯增高，糖和氯化物降低) )整理課件88診 斷 依 據(jù)l實驗室檢查實驗室檢查( (二二) ) 細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查: : 瘀點或瘀點或CSFCSF涂片革蘭染色涂片革蘭染色 檢查細(xì)菌檢查細(xì)菌( (重要性重要性) ) 血或血或CSFCSF細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)( (確診方法確診方法) ) 抗原抗體檢查抗原抗體檢查: : 特異性抗原抗體檢測特異性抗原

44、抗體檢測 核酸檢測核酸檢測: : 用用PCRPCR方法方法整理課件89中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路l感染？感染？l中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？l腦膜或腦實質(zhì)感染？腦膜或腦實質(zhì)感染？（如與其它化腦、（如與其它化腦、結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別）結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別）l如何確定？如何確定？整理課件90常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病疾病 流行流行 臨床臨床 CSFCSF檢查檢查名稱名稱 病史病史 特征特征 壓力壓力 外外 觀觀 WBC WBC 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 糖糖 氯化物氯化物 病原體病原體流腦流腦 冬春季冬春季 皮膚瘀點皮膚瘀點 膿樣膿樣 數(shù)千數(shù)千 腦膜炎腦膜炎 雙球菌雙球菌其

45、他其他 無季節(jié)無季節(jié) 原發(fā)病灶原發(fā)病灶 膿樣膿樣 似流腦似流腦 其他化其他化化腦化腦 膿細(xì)菌膿細(xì)菌結(jié)腦結(jié)腦 無季節(jié)無季節(jié) 緩起，緩起， 微混，微混， 數(shù)十?dāng)?shù)十 結(jié)核結(jié)核 結(jié)核病史結(jié)核病史 有結(jié)核中有結(jié)核中 有薄膜有薄膜 或數(shù)百或數(shù)百 桿菌桿菌 毒癥狀毒癥狀乙腦乙腦 夏秋季夏秋季 腦實質(zhì)損腦實質(zhì)損 清亮清亮 似結(jié)腦似結(jié)腦 正常正常 正常正常 特異性特異性 害為主害為主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)整理課件91治療(普通型)l一般治療一般治療 按呼吸道傳染病隔離按呼吸道傳染病隔離 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)早期診斷早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；，及時發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥

46、； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。保證足夠的液體量及電解質(zhì)。l對癥治療對癥治療高熱：物理降溫及退熱藥；高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓顱高壓：脫水降顱壓 2020甘露醇甘露醇1 12g/(kg2g/(kg次次) )， 兒童兒童0.25g/(kg0.25g/(kg次次) )， 每每4 46 6小時小時1 1次。次。整理課件92治療(普通型)l病原治療病原治療( (一一) ) 首選青霉素首選青霉素: : 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時高度敏感，殺菌藥物，炎癥時 僅透過僅透過10%10%30%30%，需大劑量，需大劑量， 成人成人: :每日每日2020萬萬U/(kgU/(kg日日) ) 兒童兒童:20:204040萬萬U/(KgU/(Kg日日) ) 連續(xù)連續(xù) 5 57 7天。天。 尤適于敗血癥患者。尤適于敗血癥患者。 整理課件93治療(普通型)l病原治療病原治療( (二二) ) 氯霉素氯霉素: : 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透抑菌劑，具良好抗菌活性，易透 過血腦脊液屏障（為血藥濃度的過血腦脊液