1、營養(yǎng)支持中的血糖調(diào)控上海中醫(yī)醫(yī)院 ICU樊俊應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemla）v發(fā)生率：43%50%v當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，2次空腹血糖水平 7mmol/L或隨機(jī)血糖11.1mmol/L者為應(yīng)激性高血糖，2次空腹血糖在6.17.0mmol/L或隨機(jī)血糖在7.811.1mmol/L,則為糖耐量受損。v糖化血紅蛋白（HbAIC）應(yīng)激后血糖升高機(jī)理(1)v神經(jīng)內(nèi)分泌因素v兒茶酚胺類激素（CA）v糖皮質(zhì)激素（GC）v胰高血糖素（glucagon）v胰島素（RI）v生長激素（GH）應(yīng)激后血糖升高機(jī)理(2)v細(xì)胞因子的大量釋放 腫瘤壞死因子a(TNF-a) 白介素1（IL1） 瘦素（

2、Leptin） 一氧化氮（NO） 核因子kB(NF-kB)v細(xì)胞因子作為全身性炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌和導(dǎo)致胰島素抵抗而產(chǎn)生高血糖效應(yīng)應(yīng)激后血糖升高機(jī)理（3）v基礎(chǔ)疾病v醫(yī)源性因素 藥物 營養(yǎng)支持v疾病的部位高血糖的危害v感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素v高滲性非酮癥性昏迷、酮癥酸中毒v脫水和高脂血癥應(yīng)激性高血糖的防治策略v積極控制原發(fā)病v正確的營養(yǎng)支持v胰島素治療正確的營養(yǎng)支持 v高血糖本身是營養(yǎng)支持的主要障礙v營養(yǎng)支持也是高血糖的一個(gè)危險(xiǎn)因素v提倡允許性低熱量營養(yǎng)支持允許性低能量攝入u一般估計(jì)能量需求 Harris-Benedict公式男：BEE=66.5+13.7*W+5.0*H-6.8*A女

3、：BEE=65.1+9.6*W+1.9*H-4.7*A BEE：基礎(chǔ)能量消耗（kcal/day） W:體重(kg) H：身高（cm）A：年齡（年）簡易計(jì)算：2535kcal/kg.u允許性低能量攝入早期：推薦量1/22/3胰島素治療v傳統(tǒng)胰島素治療v強(qiáng)化胰島素治療v密切的血糖監(jiān)測血糖控制目標(biāo) 強(qiáng)化胰島素治療 控制血糖在4.46.1mmol/L 傳統(tǒng)胰島素治療 維持血糖在1011.1mmol/L 基本共識(shí) 8.3mmol/L(150mg/dL) 營養(yǎng)支持途徑v胃腸道有功能： 首選腸內(nèi)營養(yǎng) 胃癱：空腸喂養(yǎng) 消化吸收功能不良：要素膳+PN（腸外營養(yǎng)）v胃腸功能喪失：TPN（全腸外營養(yǎng)） 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)

4、勢v符合生理，維護(hù)腸屏障功能v胰島素用量 腸粘膜 某些氨基酸 胃腸激素腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑v口服：最安全v管飼：經(jīng)口攝食達(dá)不到需要量的50%1.鼻胃管2.鼻腸管3.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG）4.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù)（PEJ）5.經(jīng)手術(shù)胃、空腸造口術(shù)一般腸內(nèi)營養(yǎng)的配方v碳水化合物約占總能量5560%v脂肪約占總能量30%v含有大量單糖對血糖影響較大腸內(nèi)營養(yǎng)配方（1）v碳水化合物1.占總能量比例：（50%左右）2.來源：支鏈淀粉，果糖和低聚糖3.增加膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)配方（2）v蛋白質(zhì)1、占總能量比例：15%20%2 、來源：游離氨基酸、多肽和整蛋白3 、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在吸收不良

5、時(shí)利用下降腸內(nèi)營養(yǎng)配方（3）v脂肪1 、占總能量比例（25%40%）2 、來源：SFA（飽和脂肪酸）、PUFA（多不飽和脂肪酸）和MUFA（單不飽和脂肪酸）3 、增加MUFA 比例MUFA是橄欖油的主要成分v單不飽和脂肪酸（MUFA）的作用v調(diào)節(jié)血脂，降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白、膽固醇v提高胰島素的敏感性腸內(nèi)營養(yǎng)支持原則v選擇將血糖、血脂控制較佳的營養(yǎng)配方v小劑量、低濃度、低速度、低頻度開始，逐漸增加劑量v達(dá)到目標(biāo)熱能供應(yīng)量腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注v輸液泵連續(xù)輸注推薦v間歇性推注病情穩(wěn)定時(shí)選用注意： 輸住速度、一次輸注量及間隔時(shí)間 輸注濃度：由低至高，逐漸調(diào)整 血糖監(jiān)測：1-2hr4-6hr 目標(biāo)

6、：16.7mmol/L，TPN中GLU量v血糖穩(wěn)定后，可逐漸增加GLU量v防止低血糖發(fā)生血糖控制方法（1）v應(yīng)激性高血糖首選胰島素v常用胰島素注射方法1.持續(xù)靜脈注射2.間斷皮下注射3.持續(xù)皮下注射血糖控制方法（2）v血糖控制不佳靜脈注射胰島素v血糖控制滿意EN間斷分次輸入短效、中效胰島素EN持續(xù)輸入中效、長效胰島素特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑v糖尿病專用型控制糖尿病的關(guān)鍵是降低腸內(nèi)營養(yǎng)液中碳水化合物的含量，并減少血糖的劇烈波動(dòng)，因此糖尿病專用產(chǎn)品中碳水化合物含量低，并且用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維等物質(zhì)代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。v常用產(chǎn)品有康全力、益力佳腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較每500ml佳維體能全力康全力能量525k