1、 胸腺瘤合并重癥肌無力胸腺瘤合并重癥肌無力診斷及相關(guān)治療診斷及相關(guān)治療北京腫瘤醫(yī)院北京腫瘤醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科危重癥醫(yī)學(xué)科楊楊 勇勇胸腺瘤概述胸腺瘤概述v最常見的縱膈腫瘤（20%）v發(fā)病高峰年齡40-50歲v潛在侵襲性（惡性？）v副瘤綜合癥 診斷v臨床表現(xiàn) 全身癥狀 重癥肌無力重癥肌無力(MG，15%) 紅細(xì)胞發(fā)育異常紅細(xì)胞發(fā)育異常(PRCA,5%) 丙種球蛋白減少癥丙種球蛋白減少癥(HGL,5%) 甲狀腺炎、甲狀腺炎、SLESLE 局部癥狀局部癥狀 50506060無癥狀無癥狀 胸悶、胸痛、氣短、咳嗽胸悶、胸痛、氣短、咳嗽 上腔靜脈綜合癥、上腔靜脈綜合癥、hornerhorner 綜合癥綜合癥

2、聲音嘶啞、肢體偏癱麻木聲音嘶啞、肢體偏癱麻木 胸腔積液、心包積液胸腔積液、心包積液1.1. 前上縱隔，多在前上縱隔，多在4 45 5胸椎水平。胸椎水平。2.2. 呈一側(cè)生長，邊界較清。呈一側(cè)生長，邊界較清。3.3. 瘤體較小時(shí)，瘤體較小時(shí)，CTCT與與MRIMRI密度均勻，中等信號(hào)。密度均勻，中等信號(hào)。4.4. 半數(shù)有囊變，少數(shù)有斑片鈣化、分葉。半數(shù)有囊變，少數(shù)有斑片鈣化、分葉。5.5. 惡性或侵襲性時(shí)：短期明顯增大，向周圍浸潤器官惡性或侵襲性時(shí)：短期明顯增大，向周圍浸潤器官組織、分葉、胸水或胸膜結(jié)節(jié)。組織、分葉、胸水或胸膜結(jié)節(jié)。診斷影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)胸腺瘤胸腺瘤影像學(xué)特

3、點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)侵襲性胸腺瘤侵襲性胸腺瘤影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)WHO胸腺腫瘤國際腫瘤學(xué)分類（1999）胸腺瘤的胸腺瘤的MasaokaMasaoka分期分期 (1981)(1981)不同期別不同期別胸腺瘤胸腺瘤生存情況生存情況治療原則治療原則治療原則治療原則胸腺瘤合并重癥肌無力v15%15%胸腺瘤同時(shí)合并胸腺瘤同時(shí)合并MGMG；vMGMG中中50%50%以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；v手術(shù)行之有效；手術(shù)行之有效；v少數(shù)病人術(shù)后少數(shù)病人術(shù)后MGMG加重，可出現(xiàn)危象；加重，可出現(xiàn)危象；重癥肌無力（MG）神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭處肌肉接頭處 (Neuromuscular junction)

4、定位定位 發(fā)生傳遞障礙的發(fā)生傳遞障礙的 (transmission disfunction) 獲得性獲得性 (acquired) 自身免疫病自身免疫病 (Autoimmune disease) 定性定性神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接頭重癥肌無力（MG） 部分或全身骨骼肌易于疲勞部分或全身骨骼肌易于疲勞 活動(dòng)后加重，休息后減輕活動(dòng)后加重，休息后減輕 晨輕暮重晨輕暮重 臨床特征臨床特征臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀 眼外肌無力眼外肌無力上瞼下垂上瞼下垂斜視斜視&復(fù)視復(fù)視眼球運(yùn)動(dòng)受限眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累瞳孔括約肌不受累皺紋減少皺紋減少, 表情困難表情困難, 閉眼閉眼&示齒無力示齒無力連續(xù)

5、咀嚼困難連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷進(jìn)食經(jīng)常中斷轉(zhuǎn)頸、抬頭困難轉(zhuǎn)頸、抬頭困難90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累頸肌受累頸肌受累飲水嗆飲水嗆, 吞咽困難吞咽困難, 聲音嘶啞聲音嘶啞&鼻音鼻音臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4肢體無力肢體無力, 上肢重于下肢上肢重于下肢, 近端重于遠(yuǎn)端近端重于遠(yuǎn)端4呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難4偶有心肌受累，可突然死亡偶有心肌受累，可突然死亡4呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) 平滑肌平滑肌&

6、;膀胱括約肌一般不受累膀胱括約肌一般不受累診斷1.疲勞試驗(yàn)（疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）試驗(yàn)）: 重復(fù)活動(dòng)后，受累肌肉肌無力明顯加重(+)2.AChR-Ab滴度測定滴度測定: （0.5nmol/L）敏感性88%, 特異性99%3.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn) 新斯的明新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)試驗(yàn): 12mg肌注, 20min 肌力改善約持續(xù)2h, (+) 騰喜龍騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)試驗(yàn): 10mg+注射用水稀釋至1ml, 先 2mg i.v, 如可耐受;30s內(nèi)再 8mg i.v，30s內(nèi)肌力改善, 持續(xù)約5min為(+)4. 神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查

7、: 低頻(5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng),AP波幅遞減10%以上為(+)藥物治療v抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥對癥治療對癥治療少數(shù)患者可用新斯的明少數(shù)患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射肌肉注射 晨起肌無力晨起肌無力長效溴吡斯的明長效溴吡斯的明80mg晨起：溴吡斯的明晨起：溴吡斯的明 60-120mg, 3-4次次/d（個(gè)體化） 吞咽困難吞咽困難餐前餐前30min服藥服藥藥物治療1.抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥毒蕈堿樣副作用毒蕈堿樣副作用 腹痛腹痛, 腹瀉腹瀉, 惡心惡心, 嘔吐嘔吐, 流流涎涎, 支氣管分泌物增多支氣管分泌物增多, 流流淚淚, 瞳孔縮小瞳

8、孔縮小&出汗等出汗等預(yù)先用阿托品預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過可減輕腸管蠕動(dòng)過強(qiáng)強(qiáng)&唾液過多唾液過多藥物治療v皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇病因治療病因治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差；抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差； 胸腺切除術(shù)后；胸腺切除術(shù)后；副作用：副作用： 用藥早期肌無力可能加重，宜住院劑量個(gè)體用藥早期肌無力可能加重，宜住院劑量個(gè)體化治化治 療；療； Cushing綜合征綜合征, 高血壓高血壓, 糖尿病糖尿病, 胃潰瘍胃潰瘍,白內(nèi)白內(nèi)障障, 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松, 戒斷綜合征等戒斷綜合征等 藥物治療2. 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇中劑量潑尼松中劑量潑尼松(開始開始6080 mg/d

9、) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)（癥狀好轉(zhuǎn)（約約1-3月）月），逐漸減至維持量逐漸減至維持量(隔日隔日515mg/d)，維持量約，維持量約2-5年。年。大劑量激素沖擊序貫療法大劑量激素沖擊序貫療法:甲強(qiáng)龍（甲強(qiáng)龍（1000mg,3d） 地塞地塞米松（米松（20-10mg,14d） 強(qiáng)的松強(qiáng)的松（60-80mg, qd)維持量時(shí)，隔日用維持量時(shí)，隔日用藥副作用明顯減輕。藥副作用明顯減輕。反復(fù)發(fā)生危象反復(fù)發(fā)生危象&中劑量潑尼松不緩解中劑量潑尼松不緩解藥物治療3.免疫抑制劑免疫抑制劑病因治療硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)：23mg/(kg.d)驍悉驍悉(mycophenolate mof

10、etil)：1g, p.o, 2次次/d, 通常遲至數(shù)月起效通常遲至數(shù)月起效適應(yīng)征：適應(yīng)征： 1. 胸腺切除術(shù)后，抗膽堿酯酶藥改善不明顯胸腺切除術(shù)后，抗膽堿酯酶藥改善不明顯 2.皮質(zhì)類固醇依賴，療效不持續(xù)患者皮質(zhì)類固醇依賴，療效不持續(xù)患者 3.伴肺結(jié)核伴肺結(jié)核 、 潰瘍病和糖尿病的潰瘍病和糖尿病的MG患者患者副作用副作用：骨髓抑制：骨髓抑制, 易感染易感染應(yīng)定期檢查血象應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能肝、腎功能, 白細(xì)胞白細(xì)胞3 109/L停用停用藥物治療4. 血漿置換血漿置換病因治療病因治療療效持續(xù)數(shù)日療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月數(shù)月, 安全安全, 費(fèi)用昂貴費(fèi)用昂貴 暫時(shí)改善病情急驟惡化暫時(shí)

11、改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀肌無力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理胸腺切除術(shù)前處理, 避免避免&改善術(shù)后呼吸危象改善術(shù)后呼吸危象藥物治療5. 免疫球蛋白免疫球蛋白病因治療病因治療劑量劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注滴注, 連用連用35d用于各種類型危象用于各種類型危象, 較血漿置換簡單易行較血漿置換簡單易行副作用副作用: 頭痛頭痛, 感冒樣癥狀感冒樣癥狀, 12d可緩解可緩解手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療 0.50nmolL為異常（為異常（80）術(shù)前用藥術(shù)前用藥 抗膽堿酯酶藥物抗膽堿酯酶藥物：溴吡斯的明：溴吡斯的明 60120mg, 3 4次次/d,口服口服. 手術(shù)開始

12、前肌手術(shù)開始前肌注新斯的明注新斯的明1.5mg和阿托品和阿托品 0 .5 lmg 。 適量激素適量激素: 潑尼松潑尼松 60mg ,分分3 4次次/d,口服?？诜?周后減量至每周后減量至每 天天 510mg。 適度補(bǔ)鉀：適度補(bǔ)鉀：血鉀水平血鉀水平4-4.5mmol/L；圍手術(shù)期注意事項(xiàng)圍手術(shù)期注意事項(xiàng)麻醉劑：乙醚、氯化琥珀膽堿、箭毒麻醉劑：乙醚、氯化琥珀膽堿、箭毒止痛、鎮(zhèn)靜劑：嗎啡、度冷丁、巴比妥類、氯丙嗪（呼吸止痛、鎮(zhèn)靜劑：嗎啡、度冷丁、巴比妥類、氯丙嗪（呼吸抑制）抑制）降低肌肉應(yīng)激能力藥物：奎寧、普魯卡因酰胺、心得安、降低肌肉應(yīng)激能力藥物：奎寧、普魯卡因酰胺、心得安、利多卡因、苯妥英鈉、

13、青霉胺。利多卡因、苯妥英鈉、青霉胺?？咕兀核沫h(huán)素（金霉素）、氨基糖甙類（鏈霉素、新霉抗菌素：四環(huán)素（金霉素）、氨基糖甙類（鏈霉素、新霉素、慶大霉素、卡那霉素、巴龍霉素）、多黏菌素等素、慶大霉素、卡那霉素、巴龍霉素）、多黏菌素等感染感染妊娠妊娠月經(jīng)期月經(jīng)期, 精神創(chuàng)傷精神創(chuàng)傷, 過度疲勞過度疲勞避免使用的藥物避免使用的藥物MG加重誘因加重誘因圍手術(shù)期注意事項(xiàng)圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)前術(shù)前確切評估，藥物改善癥狀；確切評估，藥物改善癥狀； 手術(shù)時(shí)機(jī)（癥狀最輕）手術(shù)時(shí)機(jī)（癥狀最輕）術(shù)中術(shù)中慎用麻醉相關(guān)藥物慎用麻醉相關(guān)藥物膈神經(jīng)保護(hù)膈神經(jīng)保護(hù)術(shù)后術(shù)后慎重拔管，呼吸道通暢慎重拔管，呼吸道通暢預(yù)防感染及危象預(yù)防

14、感染及危象危象處理危象（危象（crisis） 患者急驟發(fā)生延髓肌患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力, 以致不能維持換氣功能以致不能維持換氣功能, 稱為危象稱為危象. 是是MG常見的致死原因常見的致死原因 肺部感染肺部感染&手術(shù)手術(shù)(胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。鑒別危象類型是搶救成功的關(guān)鍵鑒別危象類型是搶救成功的關(guān)鍵危象處理抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象肌無力危象肌無力危象最常見（約最常見（約1%MG患者出現(xiàn)）患者出現(xiàn)）騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)維持呼吸功能維持呼吸功能, 預(yù)防感染預(yù)防感染, 至患者從危象中恢復(fù)至患者從危象中恢復(fù) 危象處理 出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng)出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng) 可伴蒼白可伴蒼白, 多汗多汗, 惡心惡心, 嘔吐嘔吐, 流涎流涎, 腹絞痛腹絞痛 或瞳孔縮小或瞳孔縮小膽堿能危象膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法 抗膽堿酯酶藥過量所致抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效或加重騰喜龍無效或加重危象處理. 騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng)