1、綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員常見職業(yè)暴露后答疑目的：在臨床工作過程中，醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)暴露后經(jīng)常詢問一些問題，現(xiàn)將一些醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的主要問題根據(jù)最新指南總結(jié)如下，希望對大家的工作有所幫助：定義醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露定義：是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動過程中，接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危急生命的一類職業(yè)暴露，又分感染性職業(yè)暴露，放射性職業(yè)暴露，化學(xué)性（如消毒劑、某些化學(xué)藥品）職業(yè)暴露，及其他職業(yè)暴露。我們醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)最多的職業(yè)暴露是感染性職業(yè)暴露。感染性職業(yè)暴露后處置答疑1 .現(xiàn)場緊急處置：1.1 用皂液和流動水清洗污染的皮膚。1.2 如有傷口應(yīng)當(dāng)在傷口旁端，由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可

2、能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。1.3 被暴露的粘膜應(yīng)當(dāng)反復(fù)用等滲氯化鈉沖洗后用75%勺乙酉I和0.5%的碘伏進(jìn)行消毒，1.4 若傷口較大需要包扎時到急診外科門診進(jìn)行縫合包扎。1.5 確認(rèn)暴露源的性質(zhì)。1.5.1 根據(jù)現(xiàn)有信息評估被傳染的風(fēng)險，包括暴露源患者的液體類型（例如血液、可見體液、其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)接觸類型（即經(jīng)皮傷害、經(jīng)粘膜或破損皮膚和叮咬）。1.5.2 對已知暴露源患者進(jìn)行乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗體和艾滋病病毒檢測。1.5.3 對未知暴露源患者，要評估接觸者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病感染的風(fēng)險。1.5.

3、4 不應(yīng)檢測被廢棄的針具或注射器的病毒污染情況。2 .上報（根據(jù)各醫(yī)院流程上報）3 .各種暴露源傳播疾病答疑、處置及預(yù)防措施3.1 血源性職業(yè)暴露3.1.1 乙型肝炎乙肝潛伏期平均為70天（38-180天），當(dāng)有破損的皮膚或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和體液后，可如下處理：3.1.1.1 血清學(xué)檢測：暴露后即刻檢測HBVDNA乙肝五項(xiàng)和肝功能，酌情在3個月和6個月復(fù)查3.1.1.2 預(yù)防措施：如已接種過乙肝疫苗，且已知抗-HBs陽性（10mIU/L）者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，但抗-HBs10mIU/L或抗-HBS水平不詳者，因立即（如無條件24小時內(nèi)）肌肉

4、注射乙型肝炎人免疫球蛋白200-400IU,并同時在不同部位接種一針乙肝疫苗（20ug）,于1個月和6個月分別接種第2針和第3針乙肝疫苗（各20ug）。3.1.1.3 追訪3.1.1.3.1 當(dāng)抗-HBs陽性（10mIU/L）,可不再追訪。3.1.1.3.2 對接種乙肝疫苗者的追訪：在最后一劑疫苗接種1-2個月之后進(jìn)行抗-HBs檢測，若3-4月前注射過乙型肝炎人免疫球蛋白，則抗-HBs陽性不能確定為接種疫苗后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)。3.1.1.3.3 如在追訪過程中發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)陽，則交給?？漆t(yī)師處理。3.1.2 丙型肝炎丙肝潛伏期平均為50天（15-150天），當(dāng)有破損的皮膚或黏膜意外暴露HCV感染者

5、的血液和體液后，可如下處理：3.1.2.1 血清學(xué)檢測：應(yīng)當(dāng)立即檢測丙肝抗體和肝功能，酌情在1個月、3個月和6個月復(fù)查。3.1.2.2 丙肝職業(yè)暴露暫無可推薦用藥措施。3.1.2.3 追訪3.1.2.3.1 血清學(xué)追訪按暴露后即刻、1個月、3個月、6個月追訪。3.1.2.3.2 若希望進(jìn)行丙肝的早期診斷，需在4-6周時追加檢測HCVRNA3.1.2.3.3 如發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)陽，則交給?？漆t(yī)師處理。3.3梅毒梅毒的潛伏期平均為2-4周（10-90天）。當(dāng)有破損的皮膚或黏膜意外暴露梅毒感染者的血液和體液后，可如下處理：1.1.1.1 血清學(xué)檢測：應(yīng)當(dāng)立即檢測梅毒抗體+TRUSTW#在1個月、3個月和

6、6個月復(fù)查。1.1.1.2 預(yù)防措施1.1.1.2.1 青霉素不過敏者推薦節(jié)星青霉素肌注240萬U/次，每周1次，共兩次。1.1.1.2.2 青霉素過敏者，推薦口服多西環(huán)素0.1g/次，2次/天，連用7天。1.1.1.3 追訪：暴露后即刻、1個月、3個月、6個月檢測梅毒抗體+TRUST3.1.4 艾滋病艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征，潛伏期平均為7-10年，HIV進(jìn)入人體后最早5天左右在外周血中可檢測到病毒成分，“窗口期”一般為2周一3個月，少數(shù)人可到45個月，極少超過6個月。成人、青少年及18個月齡以上兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷：（1）HIV抗體篩查試驗(yàn)陽性和HIV補(bǔ)充試驗(yàn)陽性（抗體補(bǔ)充試驗(yàn)

7、陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量大于5000拷貝/ml）;（2）HIV分離試驗(yàn)陽性。發(fā)生HIV職業(yè)暴露的途徑包括暴露源損傷皮膚（刺傷或割傷等）和暴露源沾染不完整的皮膚或黏膜。如暴露源為HIV感染者的血液，那么經(jīng)皮膚損傷暴露感染HIV的危險性為0.3%,經(jīng)粘膜暴露為0.09%,經(jīng)不完整皮膚暴露的危險度尚不明確，一般認(rèn)為比粘膜暴露量低。若發(fā)生HIV職業(yè)暴露后可如下處理：3.1.4.1 血清學(xué)檢測：HIV抗體檢測，酌情在1個月、3個月和6個月復(fù)查。3.1.4.2 預(yù)防措施：盡可能在發(fā)生HIV暴露后最短時間內(nèi)（2小時）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不超過24小時，但即使超過24小時也建議實(shí)施預(yù)防性用藥。3.1.

8、4.2.1 腎功能正常者，2018年中國艾滋病診療指南首選推薦方案為替諾福韋（300mg/次，1次/天，與食物同服）/恩曲他濱（200mg/次，1次/天）+拉替拉韋400mg/次，2次/天），口服28天。國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第四版）推薦替諾福韋（300mg/次，1次/天，與食物同服）+拉米夫定（300mg/次，1次/天）+克力芝（2片/次，2次/天），口服28天。3.1.4.2.2 腎功能下降者，可使用齊多夫定（300mg/次，2次/天）/拉米夫定（150mg/次，2次/天）?？诜?8天。3.1.4.3 .追訪：暴露后即刻、1個月、3個月、6個月檢測HIV抗體。一般不推薦進(jìn)行HI

9、VP24抗原和HIVRNA僉測。3.1.5 不明暴露源感染性疾病篩查不詳職業(yè)暴露后，應(yīng)盡量追蹤暴露源檢測結(jié)果，確實(shí)不知曉暴露源或暴露源不配合進(jìn)一步檢查時，應(yīng)于暴露后即刻，1個月,3個月，6個月檢測乙肝五項(xiàng)、肝功能、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體。3.2其他常見職業(yè)暴露3.2.1 狂犬病職業(yè)暴露狂犬病潛伏期數(shù)日至數(shù)年，多為1-3個月。狂犬病職業(yè)暴露后可如下處置：3.2.1.1 完好的皮膚接觸狂犬病人或狂犬病病例的分泌物或排泄物，可不需處置。3.2.1.2 符合以下情況之一者：（1）裸露的皮膚被輕咬；（2）無出血的輕微抓傷或擦傷。需以下處理：3.2.1.2.1, 處理傷口傷口沖洗：用肥皂水（或其他

10、弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏(0.025%0.05%)、苯扎氯鏤(0.005%0.01%)或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。3.2.1.2.2, 接種狂犬病疫苗。在上臂三角肌于第0、3、7、14和28天各接種1齊I。3.2.1.3 符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；2.破損的皮膚被舔舐；3.開放性傷口或粘膜被唾液污染(如被舔舐)；4.發(fā)生在頭、面、頸部、

11、手部和外生殖器的咬傷需以下處理：3.2.1.3.1. 處理傷口傷口沖洗：用肥皂水(或其他弱堿性清洗劑)和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏(0.025%0.05%)、苯扎氯鏤(0.005%0.01%)或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。外科處置：在傷口清洗、消毒，并根據(jù)需要使用狂犬病被動免疫制劑至少兩小時后，根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科門診處置。3.2.1.3.2. 注射狂犬病被動免疫制劑：應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7天內(nèi)均可使用狂犬病人免疫球蛋白?？袢∪嗣庖咔虻鞍装?0IU/Kg,1/2在受傷部位做皮下浸潤注射，余下1/2做肌肉注射。3.2.1.3.3. 注射狂犬病疫苗：在上臂三角肌于第0、3、7、14和28天各接種1齊1J。參考文獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病丙肝肝炎學(xué)組，中國疾病預(yù)防控制中心.中國艾滋病診療指南(2018版)J,中華內(nèi)科雜志.2018,57(12):3-15.2 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)J.傳染病