1、成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南（完整版）阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停和日間思睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠呼吸疾病，患病率為2%-4%o該病可引起間歇性低氧、高碳酸血癥以及睡目彩吉構(gòu)紊亂，并可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認(rèn)知功能障礙、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。研究表明，未經(jīng)治療的重度OSA患者病死率比普通人群高3.8倍。國(guó)內(nèi)20家醫(yī)院的數(shù)據(jù)證實(shí),我國(guó)OSA患者圖血壓患病率為49.3%，而頑固性局血壓患者中OSA患者占83%，治療OSA對(duì)這部分患者血壓的下降效果肯定。此夕卜，OSA人群發(fā)生卒中的概率是對(duì)照組的4.33倍,病死率是對(duì)照組的1.98倍。OSA對(duì)

2、身體多個(gè)系統(tǒng)都會(huì)造成損害，是一種名副其實(shí)的全身性疾病。因此，對(duì)于OSA對(duì)身體危害的廣泛性和嚴(yán)重性，醫(yī)師、患者及全社會(huì)都應(yīng)予以重視。近年來(lái)，相關(guān)學(xué)會(huì)發(fā)布了一系列有關(guān)OSA的診療指南，但這些指南在臨床應(yīng)用過(guò)程中尚存在以下問(wèn)題：（1）國(guó)際指南納入的證據(jù)絕大多數(shù)來(lái)源于歐美人群，在指導(dǎo)我國(guó)臨床實(shí)踐時(shí)存在一定局限性；（2）睡眠監(jiān)測(cè)和氣道評(píng)估等技術(shù)的應(yīng)用提高了對(duì)OSA及其合并癥的認(rèn)識(shí)，需進(jìn)一步驗(yàn)證其是否適用于國(guó)人的臨床實(shí)踐；（3）目前不同學(xué)科診治技術(shù)的涌現(xiàn)和國(guó)際新標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，強(qiáng)調(diào)了OSA多病因診療的重要性，但國(guó)內(nèi)尚缺乏基于多學(xué)科的OSA病因?qū)W評(píng)估及診療路徑；（4）國(guó)內(nèi)外尚缺乏針對(duì)OSA伴發(fā)其他睡眠障礙的診療

3、指南。為更好地指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)師的睡眠醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織專(zhuān)家基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐，廣泛征求涵蓋呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔科和減重代謝外科等專(zhuān)業(yè)組專(zhuān)家的意見(jiàn)并反復(fù)討論，制訂本指南。第一部分概述一、指南的編寫(xiě)方法本指南成立了多個(gè)工作組，涵蓋上述各學(xué)科。其中，多學(xué)科專(zhuān)家工作組具體分為：診斷及鑒別診斷組、內(nèi)科合并癥診療組、無(wú)創(chuàng)通氣治療組、口腔科治療組、耳鼻咽喉科治療組、減重代謝外科治療組、合并其他睡眠障礙疾病治療組。依據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)及2016年中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的制訂/修訂25kg/m2）患者除頸圍外，建

4、議補(bǔ)充測(cè)量胸圍、腹圍、臀圍、肘圍2Co五、輔助檢查（一）睡眠監(jiān)測(cè)1 .多與睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）:值守整夜PSG是確診OSA及其嚴(yán)重程度分級(jí)的全標(biāo)準(zhǔn)，睡眠分期及睡眠相關(guān)事件的判讀推薦采用AASM判讀手冊(cè)。判讀PSG結(jié)果時(shí)需充分考慮患者的個(gè)體差異，結(jié)合年齡、睡眠習(xí)慣及基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行個(gè)體化診斷和分析。若患者病情較重和（或）未能進(jìn)行整夜PSG,則可通過(guò)分夜監(jiān)測(cè)的PSG結(jié)果診斷OSA。分夜監(jiān)測(cè)診斷要求PSG睡眠時(shí)間n2h,且呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）40次/h；如果PSG睡眠時(shí)間2h,但呼吸事件次數(shù)達(dá)到2h睡眠的要求（80次），也可診斷OSA。2 .睡眠中心外睡眠監(jiān)測(cè)（OCST）:也稱(chēng)家庭睡眠監(jiān)測(cè)，

5、適用于以下情況：（1）因行動(dòng)不便或出于安全考慮不適合進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)；（2）無(wú)實(shí)施PSG監(jiān)測(cè)的條件，臨床情況緊急；（3）高度懷疑OSA，無(wú)復(fù)雜共患疾病；（4）不采用PSG，不影響并存睡眠隙礙的診斷。OCST通常不用于具有嚴(yán)重心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、使用阿片類(lèi)藥物或懷疑并存其他嚴(yán)重睡眠隙礙者。應(yīng)用PSG及OCST進(jìn)行OSA實(shí)驗(yàn)室診斷流程見(jiàn)圖1注；OSA:阻寡性睡眠呼吸暫佻PSG;多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，OCST;暢眠中心外睡眠監(jiān)測(cè)圖1(用人的臨探評(píng)估說(shuō)程】【推存意見(jiàn)】(1)對(duì)于有典型表現(xiàn)的中重度OSA且無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或阿片類(lèi)藥物使用的患者，使用PSG或OCST均足以診斷1B1;(2)若OCST陰性或與臨床不

6、符，推存追加PSG1A;(3)對(duì)于合并嚴(yán)重心月市疾病、神經(jīng)肌肉疾病、清醒時(shí)通氣不足或睡眠低通氣風(fēng)險(xiǎn)較高、慢性阿片類(lèi)藥物使用或嚴(yán)重失眠的患者，采用PSG而非OCST【1C】；(4)第1次PSG結(jié)果陰性且仍可疑OSA時(shí)追加第2次PSG【2D】。3,多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT):為評(píng)估日間思睡程度的客觀(guān)指標(biāo),但不作為評(píng)估和診斷OSA的常規(guī)手段。已經(jīng)得到最優(yōu)治療的患者若仍伴有嚴(yán)重日可思睡,可通過(guò)該檢查輔助判斷是否共患其他睡眠疾病。（二）氣道評(píng)估對(duì)OSA患者進(jìn)行氣道評(píng)估有利于排除氣道占位性病變，并已作為外科治療的常規(guī)術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目?！就拼嬉庖?jiàn)】（1）鼻咽內(nèi)窺鏡檢查及MUller試驗(yàn)有助于初步評(píng)價(jià)上氣道解

7、剖異常程度以及上氣道易塌陷部位【1B；（2）頭顱定位測(cè)量分析有助于評(píng)價(jià)是否存在顱頜面骨骼結(jié)構(gòu)的異常1B;（3）對(duì)于考慮OSA外科治療以及可疑上氣道占位患者，推薦治療前完善上氣道三維CT重建或上氣道核磁共振檢查1A1；（4）食管壓測(cè)量以及藥物誘導(dǎo)睡眠纖維喉鏡檢查有助于精準(zhǔn)判斷患者睡眠期氣道塌陷部位，建議用于上氣道手術(shù)的術(shù)前評(píng)估，有利于提高手術(shù)有效率【2B】。（三）其他相關(guān)評(píng)估常用主觀(guān)量表有：Epworth思睡評(píng)分（ESS）量表、鼾聲量表、柏林問(wèn)卷（BQ）、STOP-Bang量表。【推存意見(jiàn)（1）不推存在客觀(guān)睡眠監(jiān)測(cè)缺失的情況下應(yīng)用主觀(guān)量表單獨(dú)診斷OSA【1Bl；（2）可疑有日間通氣不足或出現(xiàn)呼吸

8、衰竭者可行血常規(guī)、血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查【2C】;（3）可疑甲狀腺功能低下者或短期體質(zhì)量迅速增加者可測(cè)定甲狀腺激素水平【2C】；（4）可疑患有代謝綜合征者可測(cè)空腹血糖、血脂、必要時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)【2C】;（5）可疑睡眠期心律失?；蛩郀顟B(tài)下心率波動(dòng)幅度較大者可行動(dòng)態(tài)心電圖檢查【2C】；（6）可疑血壓的晝夜節(jié)律異常者可行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)【2C】。六、診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足下述（A+B）或C。A:出現(xiàn)以下至少1項(xiàng)：（1）患者主訴困倦、非恢復(fù)性睡眠、乏力或失眠；（2）因憋氣或喘息從睡眠中醒來(lái)；（3）同寢室或其他目擊者報(bào)告患者在睡眠期間存在習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有；（4）已確診高血壓、心境隙礙、

9、認(rèn)知功能隙礙、冠心病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)或2型糖尿病。B:PSG或者OCST證實(shí)監(jiān)測(cè)期間發(fā)生呼吸事件沙次/h，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺(jué)醒（RERAs）。C:PSG或者OCST證實(shí)監(jiān)測(cè)期間發(fā)生呼吸事件5次/h，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和RERAs。以上呼吸事件的判讀參照AASM手冊(cè)；OCST通常不監(jiān)測(cè)腦電圖，而睡眠事件主要根據(jù)腦電圖判斷。因此，與PSG相比，OCST會(huì)低估每小時(shí)呼吸事件的次數(shù)且無(wú)法判斷RERAs和依據(jù)覺(jué)醒判讀的低通氣事件；呼吸事件指數(shù)所指的呼吸事件頻率基于監(jiān)測(cè)時(shí)間，而非基于總睡眠時(shí)間。2,分型和分度：依據(jù)AH

10、I,參考夜間最低動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）分為輕、中、重度（表3）o【推薦意見(jiàn)】（1）推薦采用ESS輔助評(píng)估日可思睡程度1C。（2）病因及并發(fā)癥的評(píng)估應(yīng)包括：是否存在相關(guān)疾病，如甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；有無(wú)并發(fā)癥和合并癥，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓、肺動(dòng)脈高壓、肺心病、心律失常、腦血管意外、紅細(xì)胞增多癥等1B;有無(wú)合并其他睡眠疾病【1C】。七、鑒別診斷1.單純鼾癥：夜間有不同程度打鼾，但無(wú)日間癥狀，PSG提示AHI30kg/m2)且清醒時(shí)動(dòng)脈血C02分壓(PaCO2)45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，可出現(xiàn)明顯日間思睡，而打鼾可能不作為基本特征

11、，此類(lèi)患者多可合并OSA。4 .睡眠相關(guān)肺泡低通氣：患者PSG或OCST顯示反復(fù)SaO2下降，但無(wú)明確氣流阻塞，證實(shí)存在夜間高碳酸血癥(PaCO255mmHg持續(xù)10min以上，或較清醒平臥位上升10mmHg且50mmHg)可診斷。需要注意，如果睡眠期存在明確呼吸暫?；虻屯鈩t應(yīng)診斷OSA或在OSA基礎(chǔ)上增加睡眠相關(guān)肺泡低通氣的診斷。5 .發(fā)作性睡?。褐饕R床表現(xiàn)為難以克制的日可思睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為MSLT顯示快速眼動(dòng)(REM)睡眠期起始的異常睡眠和平均入睡潛伏期23kg/m2)應(yīng)鼓勵(lì)其減重;肥胖患者根據(jù)不同病情,減重方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治

12、療1B;(2)推存OSA患者戒煙【1B】、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物2D;（3）建議體位治療，包括側(cè)臥位睡眠、適當(dāng)抬高床頭【2C】；（4）建議避免日間過(guò)度勞累，避免睡眠剝奪【2B】。二、無(wú)創(chuàng)宅道正壓通二（NPPV）治療NPPV作為一線(xiàn)治療手段，有助于消除睡眠期低氧，糾正睡眠結(jié)構(gòu)紊舌L,提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率人病死率。建議在專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下實(shí)施，依照患者具體情況選擇適合的NPPV工作模式。建議首次佩戴前進(jìn)行壓力滴定，確定能夠消除所有睡眠時(shí)相及不同體位發(fā)生的呼吸事件、鼾聲以及恢復(fù)正常睡眠等的最低治療壓力。應(yīng)根據(jù)規(guī)范檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷后，進(jìn)行壓

13、力滴定和NPPVT作模式選擇。壓力滴定完成后，根據(jù)醫(yī)師處方配置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。處方內(nèi)容應(yīng)包括：呼吸機(jī)種類(lèi)、NPPV壓力水平、是否需要備用頻率、備用頻率具體數(shù)值及適合的連接面罩建議等，是否需要氧療及流量等。做好治療后隨訪(fǎng)、管理及提高依從性等工作?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】分夜壓力滴定實(shí)施的前提條件：（1）PSG監(jiān)測(cè)至少2h,且AHI40次/h,此時(shí)即可行PSG下的CPAP滴定；（2）滴定時(shí)間3h;（3）滴定期間PSG證實(shí)CPAP滴定消除或幾乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰臥位及REM睡眠期的呼吸事件。若PSG符合標(biāo)準(zhǔn)（1），但不能滿(mǎn)足以上第(2)、(3)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)再次行整夜壓力滴定。對(duì)于存在明顯睡眠呼吸隙礙臨床表

14、現(xiàn)急需采取治療者，以及前半夜監(jiān)測(cè)顯示呼吸暫停事件持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，引發(fā)嚴(yán)重低氧，可能發(fā)生意外者，分夜方案為有效的應(yīng)急措施之一；不推薦直接采用分夜壓力滴定結(jié)果指導(dǎo)中重度患者的治療。APAP壓力滴定，滴定當(dāng)晚對(duì)患者進(jìn)行治療相關(guān)知識(shí)教育并選擇合適的鼻面罩連接APAP后讓患者入睡潭2天根據(jù)自動(dòng)分析報(bào)告確定治療壓力。實(shí)驗(yàn)室外或居家APAP也可用于壓力滴定和治療。APAP不推若用于OSA伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、CSA或夜間低通氣等疾病的治療，對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行PSG下整夜人工壓力滴定。另外，若滴定壓力已達(dá)到15cmH2O仍不能消除阻塞性呼吸事件，應(yīng)考慮更換為BiPAP模式，但為獲取BiPAP理想壓力值，需另一夜壓力

15、滴定。大多數(shù)OSA患者在接受CPAP治療時(shí)無(wú)需輔助氧療?！就扑]意見(jiàn)】(1)CPAP治療消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有較大波動(dòng)，尤其是在REM睡眠期SaO288%，可輔以氧療2B;(2)對(duì)于合并慢阻肺、心力衰竭或神經(jīng)肌肉疾患的OSA患者，首先需給予有效的治療模式如BiPAP，解除患者上氣道塌陷，消除阻塞性與中樞性呼吸事件及肺泡低通氣，可在此基礎(chǔ)上適當(dāng)輔以氧療【2B】。【推存意見(jiàn)說(shuō)明】OSA患者夜間氧療需在NPPV支持下進(jìn)行，氧療期間需警惕肺泡低通氣的發(fā)生四、口腔矯治器治療口腔矯治器對(duì)上氣道的擴(kuò)張不只局限于某一區(qū)段，而是對(duì)阻塞好發(fā)處從腭咽到舌咽都有明顯擴(kuò)張，特別是下頜前移類(lèi)型的矯治器適宜多位點(diǎn)

16、阻塞的OSA患者?？蓡为?dú)使用亦可配合其他多種治療手段使用，具有療效穩(wěn)定、可逆舒適、攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)?？谇怀C治器治療OSA的主要機(jī)制是產(chǎn)生形態(tài)學(xué)改變，所以下頜定位成為矯治技術(shù)的核心。下頜定位受到患者顱面類(lèi)型、上氣道阻塞點(diǎn)位置、下頜前伸度等許多因素影響，目前系經(jīng)驗(yàn)性操作。【推薦意見(jiàn)】（1）口腔矯治器可作為單純鼾癥和輕、中度患者的一線(xiàn)治療方法1A,可與手術(shù)或NPPV聯(lián)合應(yīng)用治療重度OSA1A;（2）口腔矯治器治療時(shí)，需根據(jù)患者具體情況選擇或定制【2C】；（3）建議口腔矯治器治療前后均進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)【2C】；（4）建議頭顱定位側(cè)位片和曲面斷層片為常規(guī)影像學(xué)檢查2B;（5）口腔矯治器為長(zhǎng)期醫(yī)療過(guò)程，推薦制

17、定長(zhǎng)期復(fù)診方案1Bo【推存意見(jiàn)說(shuō)明】與CPAP相比，口腔矯治器的療效在輕度患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重度患者口腔矯治器的療效不如CPAPo口腔矯治器種類(lèi)很多,個(gè)性化制作一般優(yōu)于半預(yù)成產(chǎn)品，可調(diào)式優(yōu)于固定式。下頜前伸類(lèi)口腔矯治器一般需要至少10顆固位基牙，嚴(yán)重牙周病患者、嚴(yán)重牙列缺失患者不適宜；由于矯治器產(chǎn)生下頜移位，重度額下頜關(guān)節(jié)紊亂患者、安氏III類(lèi)患者不適宜；長(zhǎng)期戴用可能導(dǎo)致輕微咬合改變，切牙對(duì)刃關(guān)系的患者不適宜。舌保持器類(lèi)口腔矯治器則可應(yīng)用于少牙或無(wú)牙患者。五.外科治療（一）鼻腔手術(shù)若存在因鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常和鼻腔炎性疾病引起的通氣障礙，可依據(jù)病變部位行不同鼻腔手術(shù)治療，包括：鼻中隔偏曲矯正、

18、鼻息肉切除、鼻腔擴(kuò)容術(shù)等?！就扑]意見(jiàn)】（1）單獨(dú)鼻腔手術(shù)并不能有效降低AHI,故不推薦作為OSA的一線(xiàn)治療1B;（2）鼻腔手術(shù)有助于降低鼻腔阻力從而提高CPAP治力滴定調(diào)整相療依從性，但需注意保證鼻腔支架的穩(wěn)定性，推薦術(shù)后再次行壓關(guān)參數(shù)后繼續(xù)CPAP治療【1C】（-）扁桃體及腺樣體切除術(shù)對(duì)于扁桃體II度及以上肥大的成人OSA患者，單純扁桃體切除術(shù)可顯著改善患者的客觀(guān)及主觀(guān)指標(biāo)，短期（1-6個(gè)月）手術(shù)有效率可達(dá)85%,短期手術(shù)治愈率可達(dá)57%o【推薦意見(jiàn)】（1）推薦術(shù)前AHI6個(gè)月）為40%-50%。不推薦瘢痕體質(zhì)、未成年患者行該手術(shù)治療，對(duì)于語(yǔ)音要求高的患者，如演員、歌唱家等應(yīng)謹(jǐn)慎行該手術(shù)。目

19、前對(duì)于UPPP療效的預(yù)測(cè)方法很多，其中Friedman分型系統(tǒng)對(duì)UPPP手術(shù)療效的預(yù)測(cè)最為經(jīng)典。該系統(tǒng)主要基于扁桃體大小、舌位及BMI,分級(jí)不同的患者手術(shù)療效存在明顯差異。根據(jù)Friedman分型系統(tǒng)，OSA患者扁桃體及舌位的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)沿用至今扁桃體分度：0度：扁桃體在扁桃體窩內(nèi)；1度：超出扁桃體窩，占據(jù)口咽寬度25%;2度：占據(jù)口咽寬度的25%-50%;3度：占據(jù)口咽寬度的50%-75%;4度：占據(jù)口咽寬度75%。舌位分度：在患者盡量張口、不伸舌的情況下判定：1度：可清楚觀(guān)察到完整的懸雍垂及扁桃體；2度：可看到懸雍垂，但觀(guān)察不到扁桃體；3度：可看到軟腭，但觀(guān)察不到懸雍垂；4度：僅可看到硬腭。近

20、年來(lái)隨著對(duì)OSA患者氣道形態(tài)的認(rèn)識(shí)加深，我國(guó)學(xué)者以扁桃體分度、SaO290%時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例以及舌骨下緣距下頜骨下緣的垂直距離3項(xiàng)指標(biāo)建立了基于國(guó)人數(shù)據(jù)的TCM手術(shù)療效評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)（表4），應(yīng)用該評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)所得TCM總分，以14、17、22為臨界分層，其手術(shù)有效率分別為100%、76.3%.48.1%和10.0%。TCM手術(shù)療效評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)很好地繼承了Friedman分型系統(tǒng)中扁桃體的分度方法,并且可獲得更準(zhǔn)確細(xì)化的預(yù)測(cè)效果。表4TCM手術(shù)療效評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)向預(yù)測(cè)因子系數(shù)-1扁桃體分度2.74(%)2.210MH(nmi)1.640M202 33 2102()20-4010151520注

21、:TCM:以扁桃體分度、動(dòng)脈血氧飽和度90%時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例（CT90）、舌骨下緣距F頜骨下緣的垂直距離（MH）3項(xiàng)指標(biāo)建立的基于國(guó)人數(shù)據(jù)的F術(shù)療效評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)；TII總分=扁桃體分度得分X2.7+CT9O得分X2.24MH得分若，怡【推薦意見(jiàn)】（1）推薦用于治療非嚴(yán)重肥胖的中度或輕度OSA患者以及扁桃體II度及以上肥大的重度OSA患者【1B】；（2）推薦同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)【1B】；（3）建議術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估患者上氣道形態(tài)，可采用Friedman分型系統(tǒng)以及TCM手術(shù)療效評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)預(yù)估手術(shù)療效2B;（4）推存制定長(zhǎng)期復(fù)診方案，術(shù)后跟蹤隨訪(fǎng)PSG1Co（四）軟腭植入術(shù)軟腭植入術(shù)可能對(duì)輕

22、中度OSA患者有效?！就拼嬉庖?jiàn)】可用于治療BMI10mm）能使整個(gè)上呼吸道得到顯著的拓展，使嚴(yán)重頜骨畸形伴OSA患者頜面形態(tài)恢復(fù)正常，甚至可達(dá)到OSA治愈的效果。對(duì)肥胖伴嚴(yán)重OSA患者或其他手術(shù)失敗患者也有顯著療效,手術(shù)成功率90%?！就扑]意見(jiàn)】（1）推薦雙頜前移術(shù)作為嚴(yán)重頜骨畸形OSA、各種OSA手術(shù)失敗和肥胖重度OSA患者治療措施1A；（2）建議AHI70次/h或BMI32-40kg/m2患者可行雙頜同期前牽引術(shù)治療【2C】?！就扑]意見(jiàn)說(shuō)明】對(duì)于微凸面型的東方人群，大幅度頜骨前移會(huì)造成頜面部繼發(fā)畸形，目前已發(fā)展改良術(shù)式。對(duì)嚴(yán)重B巴胖（BMI40kg/m2）的重度OSA患者進(jìn)行雙頜前移治療效

23、果有限，可考慮行減重治療。（十）減重代謝手術(shù)（BMS）BMS在減重的同時(shí)，能有效改善患者上氣道塌陷，減輕和消除呼吸暫停事件。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開(kāi)腹手術(shù)，故BMS強(qiáng)烈推存行腹腔鏡手術(shù)。適應(yīng)證：（1）年齡為16-65歲；（2）當(dāng)BMI27,5kg/m2且AHI30次/h,需考慮BMS;男性腰圍90cm,女性腰圍85cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)；（3）肥胖患者中，OSA與肥胖低通氣綜合征共患率在20%以上，術(shù)前需經(jīng)有效無(wú)創(chuàng)正壓通氣糾正后，即血?dú)夥治鲋衟H值在正常范圍、PaCO245mmHgxHCO3-濃度27mmol/L方可考慮手術(shù)。禁忌證：（1）BMI45

24、mmHg）者；（3）嚴(yán)重影響氣道的頭面部骨性畸形或異常；（4）妊娠期；（5）濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病；（6）智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；（7）對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者；（8）不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者；（9）不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；（10）全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者?！就拼嬉庖?jiàn)】（1）由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通氣綜合征,可明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故推存腹腔鏡置袖狀切除術(shù)（LSG）或腹腔鏡Roux-en-Y霓旁路術(shù)（LRYGB）【1B。（2）推存制定長(zhǎng)期復(fù)診方案，術(shù)后跟蹤隨訪(fǎng)PSG以評(píng)估手術(shù)療效【1C】。【推薦意見(jiàn)說(shuō)

25、明】LSG是一種以限制胃容積為主的手術(shù)類(lèi)型，保持原胃腸道解剖關(guān)系，可改變部分置腸激素水平。LRYGB是BMS經(jīng)典的術(shù)式,限制置容積的同時(shí)減少腸道吸收，亦可改變置腸激素的水平。以上兩種術(shù)式均可實(shí)現(xiàn)良好的減重和代謝指標(biāo)改善效果。BMS標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式除LSG和LRYGB之外，還包括腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAGB）和膽胰分流合并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD-DS）。LAGB雖不損傷胃腸道的完整性且完全可逆，但由于缺乏中長(zhǎng)期療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故不再推薦應(yīng)用。BPD-DS雖在減重療效和代謝指標(biāo)控制方面優(yōu)于其他術(shù)式，但由于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，需謹(jǐn)慎采用。（十一）氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)是首先被

26、用于治療OSA的術(shù)式，手術(shù)成功率幾乎是100%，目前仍被用作某些重度患者的最后治療手段?！就扑]意見(jiàn)】氣管切開(kāi)術(shù)可單獨(dú)作為重度OSA的治療方式，但由于可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，推薦在無(wú)其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作1Ao第三部分OSA合并其他睡眠障礙疾病的治療一、OSA合并失眠臨床上以O(shè)SA癥狀為主訴就診的患者中39%-68%同時(shí)患有失眠，以失眠就診的患者中約1/2經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)后確診為OSA。失眠可能通過(guò)減弱咽肌張力加重OSA，而OSA也可能因反復(fù)睡眠片段化、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)等復(fù)雜機(jī)制導(dǎo)致失眠，僅極少患者得到診斷。OSA合并失眠患者的臨床表現(xiàn)多以失眠為主。與單純OSA患者相比，O

27、SA合并失眠患者較年輕，且女性較多，睡眠感降低（而單純OSA患者正常），睡眠紊亂和睡眠相關(guān)性曰可功能損害更重，生活質(zhì)量更差，共患精神疾病、心血管疾病和肺部疾病更常見(jiàn)。OSA合并失眠患者使用精神或催眠藥比單純失眠者多。失眠亞型主要是睡眠維持困難型或混合型,純?nèi)胨щy型比例小。OSA合并失眠的治療需兼顧OSA和失眠兩個(gè)方面。治療成功是否取決于失眠和OSA間關(guān)系的性質(zhì)。若失眠繼發(fā)于OSA，則經(jīng)CPAP治療可減輕。若失眠獨(dú)立存在，則CPAP治療改善睡眠效果差，而針對(duì)失眠的治療可能有效，包括認(rèn)知行為治療（CBT-I）及藥物治療。【推存意見(jiàn)】（1）對(duì)于OSA繼發(fā)失眠患者推存使用CPAP治療【1B；（2）建

28、議失眠的治療在CPAP之前進(jìn)行【2C】;（3）失眠治療首選C盯-1,其療效可能不受OSA的影響【1B】；（4）推薦使用非苯二氮類(lèi)藥物（non-BZDs）中的瞠毗坦和右佐匹克隆，常規(guī)劑量使用可改善睡眠質(zhì)量而不惡化OSA患者的AHI和最低SaO21A;（5）藥物治療失眠可改善CPAP滴定期間的睡眠質(zhì)量（延長(zhǎng)睡眠時(shí)間、增加睡眠效率）、改善CPAP的依從性【1B】【推存意見(jiàn)說(shuō)明】不推存藥物用于OSA本身的治療。有失眠（入睡難、維持睡眠難和早醒）和對(duì)日1眠質(zhì)量不滿(mǎn)意的患者接受CPAP治療的依從性欠佳，但1/4患者耐受性好且失眠改善。OSA合并失眠患者的OSA越嚴(yán)重，醒來(lái)越頻繁，使用CPAP后失眠越可能改

29、善或緩解。藥物治療失眠可能會(huì)惡化OSA癥狀，要避免使用苯二氮類(lèi)（BZDs）和巴比妥類(lèi)藥物。右佐匹克隆可減少AHI,不改變最低SaO2，尤其在上呼吸道解剖受損較輕者。哩比坦也可能不惡化呼吸紊亂。曲呼酮也能夠降低AHI、減少非快速眼動(dòng)（NREM）1期睡眠。小劑量米氮平可改善即刻睡眠、降低AHI,但長(zhǎng)期使用增加體質(zhì)量效應(yīng)明顯，故不推薦使用。在CPAP滴定前使用右佐匹克隆可改善睡眠質(zhì)量減少重復(fù)滴定次數(shù)。在進(jìn)行CPAP的開(kāi)始2周使用右佐匹克隆可改善半年后的依從性、降低脫落率。二、OSA合并發(fā)作性睡病幾乎半數(shù)OSA患者有日間思睡的表現(xiàn)。大量日間思睡患者PSG監(jiān)測(cè)后僅證明存在OSA。因此，許多發(fā)作性睡病合并OSA的患者可能僅診斷為OSA,而忽視了發(fā)作性睡病。有資料顯示發(fā)作性睡病合并OSA的比例很高，成人發(fā)作性睡病患者5年內(nèi)共病OSA的比例達(dá)51.4%，是一般疾病人群的18.7倍。而大多數(shù)OSA伴發(fā)作性睡病者的曰可思睡癥狀經(jīng)CPAP治療無(wú)效，因此認(rèn)識(shí)OSA合并發(fā)作性睡病具有重要臨床意義【推存意見(jiàn)】（1）對(duì)于年齡輕、嚴(yán)重思睡（如ESS評(píng)分15分）但OSA較輕（AHI30次/h）的患者應(yīng)懷疑合并發(fā)作性睡病1C1;（2）對(duì)可疑合并發(fā)作性睡病的患者，推薦行MSLT以明確診斷1A1;（3）莫達(dá)非尼（阿莫達(dá)非尼）可用于經(jīng)CPAP有效治療后OSA殘余思睡的患者1Co【推存意