1、一例雙肺肺炎患者的病例討論病史摘要：患者 男 62歲，體重80kg，身高178cm，體重指數(shù)25.17kg/m2主 訴：因咳嗽、咳痰10余天入院。現(xiàn)病史：該患緣于10余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰量較多，易咳出，不伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂來我院。門診以“雙肺肺炎”收入院。病程中耳鳴癥狀，偶有惡心癥狀，無發(fā)熱、胸痛，無咯血、呼吸困難，無嘔吐，無頭痛，無腹痛、腹瀉，無意識及肢體活動障礙，二便如常，精神、飲食及睡眠尚可，體重?zé)o明顯變化。既 往：高血壓病病史4年，最高可達(dá)160/100mmHg,現(xiàn)規(guī)律口服硝苯地平控釋片，血壓控制尚可。慢性咳嗽、咳痰病史多年。藥物過敏史

2、：否認(rèn)。家族史：無異地久居及疫區(qū)接觸史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院查體：血壓140/100mmHg，雙肺可聞及濕啰音，未聞及干羅音及胸膜摩擦音。心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。輔助檢查：胸部CT（11-23門診）:兩肺紋理增多紊亂，左肺上葉可見索條狀高密度影，右肺中葉及雙肺下葉可見片狀、條索狀密度增高影，左肺下葉沿支氣管走行區(qū)可見囊狀含氣影?？v隔內(nèi)可見較大結(jié)節(jié)狀軟組織密度影。左側(cè)胸膜影增厚，其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化影。左腎內(nèi)可見點(diǎn)片狀低密度影，腎盞內(nèi)可見點(diǎn)狀高密度影。入院診斷：雙肺肺炎、雙肺支氣管擴(kuò)張合并感染、高血壓病2級（極高危險(xiǎn)組）。出院診斷：雙肺肺炎、雙支氣

3、管擴(kuò)張合并感染、高血壓病2級（極高危險(xiǎn)組）、高血壓心臟病、心功能II級使用的治療藥物：232425285710121415抗菌藥物0.9%氯化鈉注射液100ml 頭孢米諾注射劑（韓國）2.0g bid靜點(diǎn)依替米星氯化鈉（愛益）0.1g bid靜點(diǎn)0.9%氯化鈉注射液100ml tid靜點(diǎn)哌拉西林他唑巴坦注射液（先泰）4.5g 氟康唑膠囊（大扶康）100mg qd口服化痰藥0.9%氯化鈉注射液20ml氨溴索注射液（伊諾舒）60mg bid靜推乙酰半胱氨酸泡騰片600mg bid沖服降血壓藥硝苯地平控釋片（拜新同）30mg qd口服纈沙坦膠囊（代文）80mg qd口服營養(yǎng)心肌0.9%氯化鈉注射液1

4、50ml大株紅景天注射液10ml qd靜點(diǎn)提高免疫力0.9%氯化鈉注射液250ml胸腺肽注射液（北京）240mg qd靜點(diǎn)體溫變化:病情摘要：11.24(2)主訴：患者一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，痰量較入院時(shí)減少，無呼吸困難，食欲、睡眠尚可，大、小便如常。查體：血壓135/95mmHg，雙肺可聞及濕啰音，未聞及干羅音及胸膜摩擦音。心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。檢查：（11-23取樣）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、離子、血糖、心肌酶等均未見明顯異常。心電示：（11-23）竇性心律，左室肥厚。處置：給予大株紅景天注射液 10ml qd 靜點(diǎn)11.25

5、（3）處置：給予乙酰半胱氨酸泡騰片600mg bid 口服11.26（4）檢查：痰培養(yǎng)：白假絲酵母菌。（11-23取樣）11.27(5)查體：測量血壓140/90mmHg，心電圖示；（11-23）高血壓心臟病，目前血壓尚未達(dá)標(biāo)。檢查：痰培養(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌。（11-24取樣）處置：給予加用纈沙坦膠囊（代文）80mg qd 口服降壓治療11.30(8)主訴：患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，食欲、睡眠尚可，大、小便如常。查體：血壓140/90mmHg，雙肺可聞及濕啰音，較前明顯改善。心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。檢查：胸部CT：（11-23門診）患者左腎內(nèi)可見點(diǎn)

6、片狀低密度影，腎盞內(nèi)可見點(diǎn)狀高密度影。 腹部彩超示：雙腎集合系統(tǒng)比例增寬、紊亂。CTU示：（11-25）左腎實(shí)質(zhì)密度欠均，其內(nèi)可見多發(fā)小片狀稍低密度影，左側(cè)腎盞內(nèi)見結(jié)節(jié)狀高密度影。腎門水平腹主動脈周圍可見多發(fā)結(jié)節(jié)影。前列腺增大，形態(tài)欠佳，邊緣呈分葉狀。腎門水平腹主動脈旁結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化。處置：請泌尿外科會診明確腎臟及前列腺疾病。（會診后排除）。12.3(11)主訴：患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，食欲、睡眠尚可，大、小便如常。查體：血壓130/90mmHg，雙肺可聞及濕啰音，較前明顯改善。12.5(13)主訴：患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕。查體：血壓130/90mmHg，雙肺可聞及濕啰音，較前明顯改善

7、。處置：加用依替米星氯化鈉注射液（愛益）0.1g bid 靜點(diǎn)12.9(17)主訴：患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，食欲、睡眠尚可。查體：血壓130/85mmHg，雙肺濕羅音較前有所改善，但患者痰仍多。12.10(18)主訴：患者咳嗽、咳痰癥狀減輕。查體：血壓135/80mmHg，雙肺仍可聞及濕啰音。檢查：痰培養(yǎng)：銅綠假單胞桿菌。（12.05取樣）處置：加用哌拉西林他唑巴坦注射液（先泰）4.5g tid 靜點(diǎn)12.12(20)主訴：患者咳嗽、咳痰癥狀減輕。查體：血壓135/85mmHg，雙肺仍可聞及濕啰音。見患者口腔內(nèi)有口腔潰瘍，懷疑患者口腔內(nèi)有真菌感染。處置：停止使用依替米星氯化鈉注射液（愛益）。 使用氟康唑膠囊（大扶康）100mg qd 口服12.14（22）主訴：患者咳嗽、咳痰癥狀減輕。查體：血壓140/85mmHg，雙肺仍可聞及濕啰音。 復(fù)查肺CT：（12-12