1、冠心病介入治療的護理冠心病介入治療的護理實習生 李珊珊時間：時間：20152015年年8 8月月2 2日日1717：5050地點：心內(nèi)一科會議室地點：心內(nèi)一科會議室主持人：周謎主持人：周謎查房者：李珊珊查房者：李珊珊參加人員：參加人員：病例分析一般資料 患者楊廷瑞，男，68歲，初中，農(nóng)民主訴 活動性胸悶氣喘半年，加重伴雙下肢浮腫一周疾病史 有高血壓病史20年，最高血壓260/120mmHg，平素口福尼莫地平、卡托普利等藥物診斷冠心病 不穩(wěn)定心絞痛 高血壓病（3級 極高危） 現(xiàn)病史 患者于2015年7月25日19：00 T：37.1 HR：74次/分 BP：141/90mmHg ADL評分：40

2、分 Nordon評分：21分 Morse評分：35分 管道滑脫評分：4分。患者近半年出現(xiàn)活動胸悶氣喘呼吸急促，休息半小時可好轉，無明顯胸痛，肩背部放射痛。上述癥狀時有發(fā)作，未正規(guī)治療，平時口?？ㄍ衅绽人幬?。近一周內(nèi)患者活動胸悶氣喘癥狀加重，夜間不能平臥入院。病程中無畏寒發(fā)熱，近日無納差、睡眠差。大便性狀正常，小便量減少，雙下肢水腫，體重有所增加。否認肝炎結核病史，有高血壓病史20年，最高血壓260/120mmHg，平素口福尼莫地平、卡托普利等藥物，否認2型糖尿病史，否認手術外傷史，否認藥物過敏史否認家族遺傳性疾病。患者于2015年8月1日做冠狀造影與支架植入術，術后恢復良好。 輔助檢查201

3、52015年年7 7月月2626日日 生化報告示：谷草轉氨酶：51U/L 尿素：11.6 電解質：二氧化碳：21.0 心肌酶譜：乳酸脫氫酶：756UI/L 肌酸激酶：184.0U/L BNP：10493.89pg/ml 20152015年8 8月月1 1日日 生化報告示：尿素10.49mmol/L 血糖：6.34mmol/L 尿常規(guī)：潛血 1+護理問題1. 胸悶 與心肌缺血缺氧有關2.活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關3.恐懼 與心絞痛反復發(fā)作、瀕死感、監(jiān)護室環(huán)境及擔心預后有關4.舒適的改變 與術后右側手背腫脹、絕對臥床休息、使用心電監(jiān)護有關。5.知識缺乏 缺乏冠心病的預防保健知識及介入治療的

4、相關知識6.潛在并發(fā)癥 心律失常、心源性休克、冠狀動脈痙攣、橈動 脈出血、血腫 1. 1. 胸悶胸悶 與心肌缺血缺氧有關與心肌缺血缺氧有關 I1: (1) 休息:發(fā)作時立即休息,病人停止活動后癥狀即可消除(2)給氧:采用鼻導管或閉塞法吸氧,2-4L/min (3)藥物治療:選用作用較快的硝酸酯類制劑。硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2min內(nèi)顯效，約30min后作用消失。硝酸異山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5min見效，作用維持2-3h。(3)心理護理：減輕其緊張焦慮心理（4）遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，嚴密觀察心率心律變化（5）遵醫(yī)囑應用止痛藥物（6）嚴密觀察胸痛的性質、部位、緩解方式、

5、疼痛時間 O1：病人胸悶逐漸減弱或消失2.2.活動無耐力活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關與心肌氧的供需失調(diào)有關I2（1）評估活動耐力：了解病人過去和現(xiàn)在活動形態(tài)，確定既往活動的類型、強度、持續(xù)時間、耐受力。（2）制定活動目標和計劃：確定活動量和持續(xù)時間，循序漸進增加活動量，根據(jù)心功能分級決定活動量，當病人活動耐受力有所增加時應給以鼓勵，增強病人信心。（3）監(jiān)測活動中反應：若活動種出現(xiàn)明顯呼吸困難，面色蒼白，極度疲乏時，應停止活動，就地休息，若休息癥狀仍不緩解，應報告醫(yī)生協(xié)助處理。（4）協(xié)助和指導病人生活自理：病人臥床臥休期間加強生活護理進行床上主動被動肢體活動02：患者活動后無胸悶氣喘現(xiàn)象O

6、2病人活動能力和耐力逐漸增強P P3 3： 舒適的改變舒適的改變 與術后右側手背腫脹、絕對臥床休息、使用與術后右側手背腫脹、絕對臥床休息、使用心電監(jiān)護有關。心電監(jiān)護有關。I3： 1、嚴密觀察右側橈動脈穿刺處情況，注意有無腫脹、皮溫是否正常、有無滲血滲液。 2、觀察加壓器的使用情況，定時減壓。 3、責任護士予被動按摩肢體，增加舒適度。 4、每班檢查電極片處皮膚情況，血壓器袖帶使用情況，定時更換血氧飽和探頭 5、協(xié)助更換體位，保持床單清潔、干燥O3：患者舒適度增加，無手背腫脹現(xiàn)象。4 4. .恐懼恐懼 與心絞痛反復發(fā)作、瀕死感、監(jiān)護室環(huán)境及擔心預與心絞痛反復發(fā)作、瀕死感、監(jiān)護室環(huán)境及擔心預后有關后

7、有關 I4： （1）.向患者介紹病區(qū)環(huán)境，護理人員應態(tài)度和藹 （2）.向患者介紹相同疾病恢復好的患者情況，增強信心 （3）. 取得患者的信任，耐心聽其主訴，予心里疏導 O4:通過護理人員心理疏導，患者恐懼情況消失 035 5. .知識缺乏知識缺乏 缺乏冠心病的預防保健知識、及介入治療的缺乏冠心病的預防保健知識、及介入治療的相關知識相關知識 I5 1.向患者詳細介紹疾病相關知識 2.多與患者溝通，說明疾病、飲食、用藥注意事項 3.可用錄像或宣傳手冊向患者講解疾病的治療與愈后 O5：患者及家屬對自身疾病相關知識有所了解,主動參與制定康復 計劃04 6 6. .潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常、心源性

8、休克、冠狀動脈痙攣、橈心律失常、心源性休克、冠狀動脈痙攣、橈動脈出血、血腫動脈出血、血腫I6 （1）.介入手術的患者回到病房后要進行心電監(jiān)護，要嚴密觀察患者的心率、心律、血壓及心電圖變化，如有異常及時處理。（2）.嚴密觀察橈動脈或股動脈穿刺處有無出血血腫 (3). 行股動脈穿刺者24h絕對臥床休息，穿刺側肢體制動 (4) .對于需要拔除鞘管者，術后6h方可拔除，拔管時最易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，因此拔管前要建立靜脈通路，生理鹽水快速靜點，準備好阿托品備用，拔管完畢按壓15min后立即彈力繃帶包扎，鹽袋加壓。 (5).觀察術側肢體皮膚的顏色、溫 度、末梢循環(huán)情況 (6). 嚴密觀察患者有無胸悶、氣喘情

9、況O6：患者未發(fā)生術后并發(fā)癥O5概述概述 冠狀動脈粥樣硬化心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，與冠狀動脈功能性改變（痙攣）所致者統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 我國冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位！粥樣硬化形成的過程粥樣硬化形成的過程病因病因年齡和性別血脂異常高血壓肥胖糖尿病吸煙分型分型隱匿型或無癥狀型冠心病心絞痛心肌梗死猝死缺血性心肌病213易發(fā)部位易發(fā)部位并發(fā)癥并發(fā)癥心臟破裂乳頭肌功能失調(diào)心室壁瘤栓塞乳頭肌斷裂心絞痛心絞痛 心絞痛是指由于冠狀動脈供血不足導致心肌急劇的、短暫的缺血缺氧而引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的

10、臨床綜合癥。分類不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定性心絞痛【護理評估】 （一）、健康史 (1)詢問病人有無高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及肥胖等危險因素。 (2)有無勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等誘發(fā)因素。 (3)了解病人的年齡、飲食習慣、生活方式、工作性質及性格等.（二）、身體狀況（二）、身體狀況 1.癥狀癥狀 以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)常由體力活動、情緒激動等誘發(fā)，疼痛發(fā)生于體力活動或情緒激動當時，而不是其后；飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā).誘因主要位于胸骨體中、上段之后或心前區(qū),界限不很清楚,常放射至左肩背、左臂尺側達無名指和小指,或至頸、咽或下頜部.

11、部位疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重,持續(xù)3-5分鐘,一般不超過15分鐘.休息或含服硝酸甘油可迅速緩解.可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次,亦可一天內(nèi)發(fā)作多次.持續(xù)時間和緩解方式常為壓迫樣不適、憋悶感或緊縮感,也可有燒灼感,偶伴瀕死感.發(fā)作時,病人往往不自覺地停止原來的活動,直至癥狀緩解.性質、01心率加快 03血壓升高 02面色蒼白、出冷汗 04心尖區(qū)聽診時出現(xiàn)奔馬律,可聞及短暫收縮期雜音2.2.體征體征（三）、心理（三）、心理- -社會狀況社會狀況心電圖心電圖檢查檢查靜息心電圖；心絞痛發(fā)作時心電圖；心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測；心電圖負荷試驗放射性放射性核素檢核素檢查查冠狀動冠狀動脈造影脈造影（四）、輔助檢查（四）、輔助檢查

12、（五）、治療要點（五）、治療要點 1。發(fā)作時治療 (1) 休息與給氧:發(fā)作時立即休息,病人停止活動后癥狀即可消除.并采用鼻導管或閉塞法吸氧,2-4L/min。 (2) 藥物治療:選用作用較快的硝酸酯類制劑。硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2min內(nèi)顯效，約30min后作用消失。硝酸異山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5min見效，作用維持2-3h。 2。緩解期治療 (1) 藥物治療:使用作用持久的抗心絞痛藥物,預防發(fā)作.受體拮抗劑:常用美托洛爾、阿替洛爾等。硝酸酯制劑:常用硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯、硝酸甘油等。鈣通道阻滯劑：常用藥物有維拉帕米、硝苯地平緩制劑等。 (2)非藥物

13、治療 運動:合理的運動可減輕心肌缺血,提高運動耐量而減輕癥狀。穩(wěn)定型心絞痛病人每天可進行30min有氧運動，每周運動不少于5d。 血管重建治療：常用方法有冠狀動脈旁路移植術(CABG)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等。 增強型體外反搏治療:能減少心絞痛發(fā)作,改善心肌缺血 冠心病的介入治療（一）、診斷方法 冠狀動脈造影是一項用于檢查動脈血管是否正常的輔助檢查。冠狀動脈造影是診斷冠心病的一種有效方法。冠狀動脈造影是唯一能直接觀察冠狀動脈形態(tài)的論斷方法，醫(yī)學界號稱其為“金標準”。（二）、冠狀動脈造影 1.方法：將導管經(jīng)大腿股動脈或其它周圍動脈插入，送至升主動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造

14、影劑，使冠狀動脈顯影。能較明確地揭示冠狀動脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與范圍。冠狀動脈造影是目前唯一能直接觀察冠狀動脈形態(tài)的論斷方法。 2.適應癥第一類-為明確診斷 : 不典型胸痛者 :無心絞痛發(fā)作或心肌梗死病史，但心電圖（包括動態(tài)心電圖，運動試驗）有缺血性ST-T改變或病理性Q波而不能以其他原因解釋者。 :瓣膜性心臟病有動態(tài)ST-T變化者。 :原因不明的心衰、心大、心律不齊者。 :陣發(fā)性無力、黑朦、暈厥，特別是伴發(fā)作時血壓低者。 :成功救治的心臟性猝死者。第二類-為指導治療 :急性心肌梗死早期（起病12小時內(nèi)），可行急診PCI，合并機械并發(fā)癥需行緊急心臟手術時。 :已確診冠心病,內(nèi)

15、科治療效果不好，擬行PCI或CABG者。 :梗死后再發(fā)心絞痛或運動試驗陽性者。 :冠心病人的追蹤觀察，第一次造影之后，如病情加重，可再次造影，以了解病變的進展情況，探討內(nèi)科治療是否合適。 :冠脈搭橋后再發(fā)心絞痛，了解橋血管是否通暢，是否出現(xiàn)新的病變。第三類-為術前評估 :心臟手術： 心臟瓣膜病 先天性心臟病 :非心臟大手術前 有冠心病高危因素的患者3.禁忌癥 :急性腎功能衰竭 :繼發(fā)于糖尿病的慢性腎功能衰竭 :活動性胃腸道出血 :嚴重凝血功能障礙 :活動性卒中 :嚴重尚未控制的高血壓 :有可能和感染有關的不明原因發(fā)熱 :尚未治愈的感染 :主動脈瓣感染性心內(nèi)膜炎 :失代償充血性心力衰竭或急性肺水

16、腫 :洋地黃中毒患者 :嚴重貧血 :伴有相關臨床癥狀的嚴重電解質紊亂 :由于心理或全身疾病使患者無法配合 :伴有顯著縮短患者生命或增加介入風險的嚴重疾病 :拒絕進行PTCA/CABG治療的（三）、介入治療 1.概述：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，是指經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA)冠狀動脈內(nèi)支架植入術切割球囊成行術旋磨術冠脈內(nèi)血栓抽吸123452.2.介入治療包括介入治療包括: :3.介入過程: 將選用股動脈，或肱動脈、橈動脈作為穿刺部位，消毒鋪手術巾，局部注射麻醉劑，穿刺后將鞘管插入所選的動脈，指引導管通過此

17、鞘管到達要治療的冠狀動脈。通過指引導管將導絲送過冠脈梗阻部位，再通過此導絲，將帶有球囊擴張器的導管送到梗阻部位，然后氣囊充氣，通過擠壓斑塊和擴張動脈使梗阻解除，就像用手撐開彈性襪一樣。逐漸用大球囊減輕梗阻程度。成功的球囊成形術使狹窄減少到2030%以下。4.介入途徑: (1)、股動脈路徑：股動脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點是術后臥床時間長，穿刺相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，如：出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺和腹膜后血腫等。 (2)、橈動脈路徑：術后壓迫時間短，無需臥床，患者不適感較股動脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑。 5.術前準備: (1)詢問有無過敏史及近期下肢疼痛

18、史。 (2)常規(guī)檢查:血尿便常規(guī)、出凝血常規(guī)、肝腎功能、表面抗原、EKG、胸片及超聲心電圖等。 (3)心理護理:向患者講明手術的過程、危險性、可能的并發(fā)癥及處理措施。 (4)擬行股動脈穿刺者，觸診雙下肢足背動脈搏動，了解患者下肢血液循環(huán)及術后對比足背動脈搏動；擬行橈動脈穿刺者，術前行Allen試驗以了解患者血液循環(huán)。 (5)指導患者訓練床上大小便，術前進食少量易消化飲食；準備兩袋食用鹽（代替沙袋）。 (6)備皮：會陰部及雙上肢腕關節(jié)上10cm。 (7)藥物準備：術前三天口服氯吡格雷，首次口300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林100300mg/d，急診手術者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林

19、各300mg。6.術后護理: (1) 介入手術的患者回到病房后要進行心電監(jiān)護，要嚴密觀察患者的心率、心律及心電圖變化，如有異常及時處理。 (2) 監(jiān)測血壓:術后要進行四次血壓監(jiān)測，即返回即刻、術后30分鐘、術后60分鐘、術后120分鐘血壓。如有異常需要密切監(jiān)測血壓變化。 (3) 行股動脈穿刺者24h絕對臥床休息 (4) 對于需要拔除鞘管者，術后6h方可拔除，拔管時最易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，因此拔管前要建立靜脈通路，生理鹽水快速靜點，準備好阿托品備用，拔管完畢按壓15min后立即彈力繃帶包扎，鹽袋加壓。 (5) 對于臥床期間排尿困難者，應及時導尿，以免引起心率和血壓的波動。 (6) 植入支架者，術后

20、雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個月（阿司匹林100325mg，每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林長期服用，定期檢測血小板的數(shù)目、凝聚功能及有無消化道出血等情況。(7) 術后應鼓勵患者多飲水：行冠脈造影及PTCA術后，患者應盡快排出造影劑，因為造影劑是通過腎臟排出，所以術后患者應該適當?shù)亩囡嬎话阋筮_3000ml以上，術后4小時內(nèi)應排尿800ml。(8) 術后飲食：患者返回病房后先飲水，再進食少量流食。如果患者食欲欠佳，可以喝一些平時喜歡的不產(chǎn)氣的飲料，不要強迫進食油膩、不易消化的食物。如果手術時間短，患者術后食欲好，可以根據(jù)病人喜好選擇食物。但注意禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣的飲料,

21、防止出現(xiàn)腹脹。7.穿刺部位不同的護理: (1)橈動脈穿刺者： 術后使用加壓閥止血，觀察術側肢體皮膚的顏色、溫 度、傷口敷料有無滲血及穿刺周圍有無血腫，腕關節(jié)制動24小時，46小時后可給予氣囊放氣12mL，12h后如未出血，可去除氣囊（及時去除氣囊很有必要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫時間超過12h，水皰發(fā)生率明顯增高）；如果去除氣囊后發(fā)現(xiàn)水皰，應局部消毒后，用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。 (2)股動脈穿刺者： 術后使用鹽袋加壓止血6h，觀察穿刺部位有無滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動脈搏動（注意觀察的結果是要和術前、對側肢體比較），12h后可指導患者向對側翻身，

22、24h可拆除繃帶下床活動。按摩腓腸肌以促進下肢的血液循環(huán)，預防血栓形成。8.術后病人的不適及預防措施: (1) 腹脹：于術中受涼，臥床后胃腸蠕動減慢引起的。預防措施是：術前合理飲食，多吃含纖維素多、易消化的食物，少吃產(chǎn)氣多的食物，如蛋白質、甜食等。術前訓練患者在床上練習排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩或熱敷腹部以緩解癥狀，注意防止燙傷。 (2) 腰酸背痛：此并發(fā)癥術后發(fā)生率很高，一是由于臥床時間長引起的；二是由于患者年齡大；多數(shù)是合并骨質增生和腰椎病變引起的，預防措施是：可以在腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時做腰部按摩，嚴重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動后癥狀可逐漸消除；為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術后床上適當臥位變動，一般不會發(fā)生出血和血腫，可以讓患者放心，消除緊張情緒，以減少不良反應發(fā)生。 (3) 排