1、發(fā)熱待查-病例討論 發(fā)熱(f r)待查病例討論王 芳浙大一院北侖分院 肝病感染(gnrn)科2015-12-24第一頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論病病 史史 介介 紹紹v一般情況：一般情況：患者女性，77歲，北侖人，于2015年10月30日入院。v主訴：主訴：發(fā)熱發(fā)熱、寒戰(zhàn)、寒戰(zhàn)1 1天天v現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者入院當日出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫未測，感惡心、乏力、納差，伴腰痛，無明顯頭痛，無鼻塞、流涕、咳嗽，無嘔吐、腹痛(f tn)、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹、關節(jié)痛等。當日18:25時由家人送到我院急診室，測體溫39.4，急診血常規(guī)提示W(wǎng)BC11.3109/L，N92.0%，考慮“感染

2、性發(fā)熱”，予抗 感 染、補液及 對 癥 處 理 ，2 0 : 0 1血壓降至72/39mmHg，給予“多巴胺針”升壓，并擬“感染性休克”收住入院。第二頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論v既往史：既往史：有“高血壓、高血壓性心臟病”6年，有“腦梗塞”病史，余無殊。 v個人史：個人史：無發(fā)熱病人接觸史，無異(w y)地出行史，無禽類接觸史，無養(yǎng)狗養(yǎng)貓，無蚊叮蟲咬史。第三頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論v入院入院查體：查體：體溫37.4，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓99/49mmHg（多巴胺維持），神志清，精神(jngshn)軟，頸部、鎖骨上下、腋下淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無明顯紫紺，頸靜脈

3、無充盈，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕羅音，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑陽性，肝區(qū)無明顯叩痛，腎區(qū)叩痛可疑，雙下肢無浮腫。無杵狀指(趾)。 第四頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論輔助輔助(fzh)(fzh)檢查：檢查：v 生化生化：AST 36U/LAST 36U/L，Cr 88mol/LCr 88mol/L，BUN 7.5mmol/LBUN 7.5mmol/L，CK 142U/LCK 142U/L，CK-MB 7.1U/LCK-MB 7.1U/L，LDH 295U/LLDH 295U/L，NaN

4、a + + 137.4mmol/L 137.4mmol/L，K K+ + 4.2mmol/L 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/LCl 102.2mmol/L。v 血常規(guī)血常規(guī)：WBC 11.3WBC 11.3109/L109/L，N 92.0%N 92.0%，L 4.4%L 4.4%，E 1.4%E 1.4%，RBC 4.06RBC 4.061012/L1012/L，HB 129g/lHB 129g/l，PLT 182PLT 182109/L109/L。v 尿常規(guī)：尿常規(guī)：尿白細胞尿白細胞 + +，隱血、蛋白陰性。，隱血、蛋白陰性。v PT:PT:11.0s11.0s，D-D-二

5、聚體二聚體 9380ug/l 9380ug/l。 v 胸部胸部CTCT平掃：平掃：左肺上葉舌段滲出性改變，兩上肺小結(jié)節(jié)，兩側(cè)左肺上葉舌段滲出性改變，兩上肺小結(jié)節(jié)，兩側(cè)(lin c)(lin c)少少量胸腔積液，心臟增大。量胸腔積液，心臟增大。 第五頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論v 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 16.3WBC 16.3109/L109/L，N 15.50N 15.50109/L109/L，N 95.4%N 95.4%，HB 132g/LHB 132g/L，PLT 155PLT 155109/L109/L。v 生化：生化：肝酶正常肝酶正常(zhngchng)(zhngchng)，A

6、LB 37.8g/LALB 37.8g/L，Glu 7.08mmol/LGlu 7.08mmol/L，CK 686U/LCK 686U/L。肌酐肌酐100mol/L100mol/L。肌鈣蛋白。肌鈣蛋白II0.01ng/mL0.01ng/mL，N N端端B B型利鈉肽原型利鈉肽原 382pg/mL 382pg/mL。v CRPCRP 139.3mg/L 139.3mg/L。v 降鈣素原降鈣素原 17.19ng/mL( 17.19ng/mL(參考參考0.05)0.05)。v 血漿血漿D D二聚體二聚體 5430ug/L FEU 5430ug/L FEU。v 腫瘤標志物、肥達氏反應、血液瘧原蟲、糞便

7、常規(guī)、尿常規(guī)腫瘤標志物、肥達氏反應、血液瘧原蟲、糞便常規(guī)、尿常規(guī)、呼吸道病毒抗體、甲狀腺功能、結(jié)核抗體、抗核抗體均陰、呼吸道病毒抗體、甲狀腺功能、結(jié)核抗體、抗核抗體均陰性。性。v ESRESR、ASOASO正常。正常。第六頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論討論討論(toln)1v初步診斷初步診斷(zhndun)(zhndun)？ v治療方案？治療方案？ 第七頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論v初步初步(chb)(chb)診斷：診斷： 1.感染性休克感染性休克 2.高血壓高血壓 極高危極高危 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 第八頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論v治療方案：治療方案：“泰能針泰能針

8、 0.5q8h ivgtt”抗感染抗感染“多巴胺針多巴胺針”維持血壓維持血壓(xuy) 對癥對癥第九頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論 4個個血培養(yǎng)血培養(yǎng)(piyng)：大腸埃希菌大腸埃希菌，產(chǎn)產(chǎn)ESBL。第十頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論修正診斷：修正診斷： 1.膿毒膿毒血癥血癥 感染性休克感染性休克 2.高血壓高血壓 極高危極高危 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 根據(jù)藥敏試驗，繼續(xù)根據(jù)藥敏試驗，繼續(xù)(jx)(jx)“泰能針泰能針”抗感染治療?？垢腥局委煛５谑豁?，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論治療治療(zhlio)(zhlio)效果效果v體溫體溫(twn)高峰下降，血壓穩(wěn)定，尿量正常，于

9、高峰下降，血壓穩(wěn)定，尿量正常，于停用多巴胺停用多巴胺。v但是，其后體溫仍反復波動，且腰痛明顯。但是，其后體溫仍反復波動，且腰痛明顯。第十二頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論體溫表體溫表腰痛腰痛腰痛腰痛第十三頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論進一步檢查進一步檢查(jinch)(jinch)v泌尿系泌尿系B超超：膀胱未見明顯異常。雙側(cè)輸尿管未：膀胱未見明顯異常。雙側(cè)輸尿管未見明顯擴張積水。見明顯擴張積水。v腰椎腰椎MR平掃平掃：腰椎退行性改變。：腰椎退行性改變。v腹部增強腹部增強CT：膽囊結(jié)石，膽囊炎癥樣改變。左腎：膽囊結(jié)石，膽囊炎癥樣改變。左腎旋轉(zhuǎn)不良旋轉(zhuǎn)不良(bling)。兩側(cè)附件區(qū)小囊性灶。

10、附見：。兩側(cè)附件區(qū)小囊性灶。附見：左肺少許滲出性改變；兩肺胸腔少量積液。左肺少許滲出性改變；兩肺胸腔少量積液。v心臟心臟B超超：主動脈及主動脈瓣退行性改變。二尖：主動脈及主動脈瓣退行性改變。二尖瓣后瓣退行性改變。左室舒張功能減退。三尖瓣瓣后瓣退行性改變。左室舒張功能減退。三尖瓣輕度返流。輕度返流。第十四頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論v多次血培養(yǎng)多次血培養(yǎng) 陰性陰性v尿常規(guī)未見白細胞，尿培養(yǎng)陰性尿常規(guī)未見白細胞，尿培養(yǎng)陰性v炎癥指標：如炎癥指標：如CRP、WBC、PCT有明顯好轉(zhuǎn)有明顯好轉(zhuǎn)v復查肝腎功能、心肌復查肝腎功能、心肌(xnj)酶譜酶譜 正常正常vT-spot 陰性陰性第十五頁，共二

11、十八頁。發(fā)熱待查-病例討論第十六頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論第十七頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論第十八頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論第十九頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論 討論討論(toln)2v發(fā)熱發(fā)熱(f r)(f r)反復、腰痛原因？反復、腰痛原因？第二十頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論體溫表體溫表治療治療(zhlio)(zhlio)+磷霉素密鈣息泰能DC輸液(shy)第二十一頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論討論討論(toln)3v下一步下一步(y b)(y b)診療？診療？第二十二頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論vPET-CT：膀胱及：膀胱及T12、L1、L2 糖

12、代謝糖代謝FDG值明顯升高，腫瘤值明顯升高，腫瘤(zhngli)首先考慮。首先考慮。第二十三頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論診斷診斷(zhndun)(zhndun)： 1. 1.膀胱癌伴骨轉(zhuǎn)移膀胱癌伴骨轉(zhuǎn)移 2. 2.膿毒血癥膿毒血癥 感染性休克感染性休克 3. 3.高血壓高血壓 極高危極高危 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 第二十四頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論發(fā)發(fā) 熱熱發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)，血象、CRP、PCT高，血培養(yǎng)陽性，感染(gnrn)明確抗感染效果(xiogu)不理想，存在感染外的其他原因？第二十五頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論PCTPCT的臨床意義的臨床意義第二十六頁，共二十八頁。發(fā)熱待查-病例討論 謝謝謝謝(xi xie)(xi xie)聆聽！聆聽！第二十七頁，共二十八頁。發(fā)熱待