1、1慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版（待定稿）中華醫(yī)學會肝病學分會中華醫(yī)學會感染病分會2010年12月10日2v2005年慢性乙型肝炎防治指南 v2010年 慢性乙型肝炎防治指南更新版3一一、病原學病原學v乙型肝炎病毒 (HBV) 嗜肝DNA病毒 部分雙鏈環(huán)狀DNA 6510 h、煮沸10 min或高壓蒸氣均 可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過 氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活 效果4二、流行病學二、流行病學vHBV感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌 (HCC)。 5v200

2、6年全國乙型肝炎流行病學調(diào)查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%， 5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。v我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。 6vHBV的傳播途徑 血液傳播 母嬰傳播 性接觸傳播7三三、自然史自然史v感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。圍生 (產(chǎn)) 期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25%30%將發(fā)展成慢性感染， 5歲以后感染者僅有510發(fā)展為慢性感染 ()。 嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）復制期和再活動期。 8v并不是所有感染HBV者

3、都經(jīng)過以上四個期。新生兒時期感染HBV，僅少數(shù)（約5）可自發(fā)清除HBV，而多數(shù)有較長的免疫耐受期，然后進入免疫清除期。但青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，而直接進入免疫清除期，他們中的大部分可自發(fā)清除HBV（約9095），少數(shù)（約510）發(fā)展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。9四四、預防預防v（一）乙型肝炎疫苗預防（一）乙型肝炎疫苗預防 接種乙型肝炎疫苗按照0、1、6個月程序 有抗體應答者的保護效果至少可持續(xù)12年10v（二）切斷傳播途徑（二）切斷傳播途徑v （三）意外暴露后（三）意外暴露后HBV預防預防 1血清學檢測 2. 主動和被動免疫 11v（四）對患者和攜帶者的管理（四）對患者和

4、攜帶者的管理 在診斷出急性或慢性乙型肝炎時，應按規(guī)定向當?shù)丶膊☆A防控制中心報告，并建議對患者的家庭成員進行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對其中的易感者 (該3種標志物均陰性者) 接種乙型肝炎疫苗。12五五、臨床診斷臨床診斷v既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。13（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎v1HBeAg陽性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。v2HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽性，HB

5、eAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性， HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。14（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化v乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。v1代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級。影像學、生化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。v2失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。v亦可將

6、代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期。15（三）攜帶者（三）攜帶者v1慢性HBV攜帶者 多為處于免疫耐受期，HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學檢查無明顯異常。v2非活動性HBsAg攜帶者 血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數(shù)（HAI） 4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。16（四）隱匿性慢性乙型肝炎（四）隱匿性慢性乙型肝炎v血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中

7、HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。17六六、實驗室檢查實驗室檢查（一）生物化學檢查（一）生物化學檢查v1血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。v2血清膽紅素 通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進行性升高，每天上升 1倍正常值上限（ULN），可 10ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分

8、離現(xiàn)象。v3血清白蛋白 反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。18v4凝血酶原時間（PT）及 PTA PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標， PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預后有較大價值，近期內(nèi)PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一， 20%者提示預后不良。亦有采用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值升高與PTA值下降意義相同。v5膽堿酯酶 可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價值。v6甲胎蛋白（AFP） AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，故應注意AFP升高

9、的幅度、動態(tài)變化及其與ALT、AST的消長關系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學檢查結(jié)果進行綜合分析。19（二）（二）HBV血清學檢測血清學檢測vHBV血清學標志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBs轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg血清學轉(zhuǎn)換； HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清學轉(zhuǎn)換；抗-HBc-IgM陽性提示HBV復制，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc 總

10、抗體主要是抗-HBc-IgG, 只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。v為了解有無HBV與HDV同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。20（三）（三）HBV DNA、基因型和、基因型和變異檢測變異檢測v1HBV DNA定量檢測 可反映病毒復制水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、治療適應證的選擇及抗病毒療效的判斷。HBV DNA的檢測值可以國際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，根據(jù)檢測方法的不同，1 IU相當于5.6拷貝。 v2HBV基因分型和耐藥突變株檢測 常用的方法有：（1）基因型特異性引物PCR法；（2）限制性片段長度多態(tài)性分析法

11、（RFLP）；（3）線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列測定法等。21七七、影像學診斷影像學診斷v可對肝臟、膽囊、脾臟進行超聲顯像、電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。影像學檢查的主要目的是監(jiān)測慢性乙型肝炎的臨床進展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。22八、病理學診斷八、病理學診斷v慢性乙型肝炎的病理學特點是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞，少數(shù)為漿細胞和巨噬細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大，并可破壞界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemeal n

12、ecrosis）。亦可見小葉內(nèi)肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導致肝內(nèi)膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進一步加重，可引起肝小葉結(jié)構紊亂、假小葉形成最終進展為肝硬化。23v慢性乙型肝炎的組織學診斷內(nèi)容包括有病原學、炎癥壞死活動度及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分級（G14）、纖維化程度的分期（S14）。24九、治療的總體目標九、治療的總體目標v慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。v慢性乙型肝炎治療主要包括抗病

13、毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療。25十、抗病毒治療的一般適應證十、抗病毒治療的一般適應證v一般適應證包括：(1) HBeAg 陽性者，HBV DNA 105 拷貝/m l（相當于2000 IU/mL）；HBeAg陰性者，HBV DNA 104 拷貝/m l（相當于2000 IU/mL）；(2) ALT 2ULN；如用干擾素治療，ALT應10ULN，血清總膽紅素應2ULN；(3) ALT 40歲者，也應考慮抗病毒治療 (III)。v（2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（40歲），應密切隨訪，最好進行肝活檢；如

14、果肝組織學顯示Knodell HAI 4，或炎癥壞死G2，或纖維化S2，應積極給予抗病毒治療（II）。v（3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療（III）。v在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標。27十一、干擾素十一、干擾素 治療治療v我國已批準普通干擾素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎。v薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，

15、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者。有關HBeAg陰性患者的4項隨機對照試驗表明，治療結(jié)束時應答率為38%90%， 但持久應答率僅為10%47% (平均24%) ()。 有研究認為，普通IFN- 療程至少1年才能獲得較好的療效（）。28v(一) 干擾素抗病毒療效的預測因素v有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：(1) 治療前ALT水平較高；(2) HBV DNA 2108 拷貝ml； 4107 IU/mL (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7) 對治療的依從性好； (8) 無HCV、H

16、DV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出（II）。 其中治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是預測療效的重要因素 。v有研究表明，在PEG IFN-2a 治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答有較好預測作用。29v (二) 干擾素的不良反應及其處理v1流感樣癥候群 表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥。v2一過性外周血細胞減少 主要表現(xiàn)為外周血白細胞 (中性粒細胞) 和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數(shù) 0.75109/L和（或）血小板 50109

17、/L，應降低IFN-劑量；12周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數(shù) 0.5109/L和（或）血小板 30109/L，則應停藥。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治療 ()。30v3精神異常 可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對癥狀嚴重者，應及時停用IFN-，必要時會同神經(jīng)精神科醫(yī)師進一步診治。v4自身免疫性疾病 一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病 (甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風濕關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應請相關科室醫(yī)師會診共同診

18、治，嚴重者應停藥。v5其他少見的不良反應 包括腎臟損害 (間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應停止干擾素治療。31v(三) 干擾素治療的禁忌證 v干擾素治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。v干擾素治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數(shù) 1.0 109/L和（或）血小板計數(shù) 40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使A

19、LT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否抗病毒治療。v非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應每6個月進行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。41 (二二) HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者陽性慢性乙型肝炎患者v1普通IFN- 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月 (I)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長(II)?？筛鶕?jù)患者的應答和耐受情況適當調(diào)整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。v2聚乙二醇IFN- 2a 180 g，每周1次，皮下注射，療程1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因

20、素進行調(diào)整。v3聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，療程1年（I）。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調(diào)整。42v4 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg 血清學轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥(II)，但延長療程可減少復發(fā)。v5阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定(II)。v6恩替卡韋 0.5 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。v7. 替比夫定 600 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。4

21、3(三三) HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者陰性慢性乙型肝炎患者v此類患者復發(fā)率高，療程宜長 (I)。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療。v1普通IFN- 劑量用法同前，療程至少1年 (I)。v2聚乙二醇IFN-2a 180g，劑量用法同前，療程至少1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調(diào)整。44v3拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定 劑量用法同前，但療程應更長：在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥（II）。由于停藥后復發(fā)率較高，可以延長療

22、程。45(四四) 代償期乙型肝炎肝硬化患者代償期乙型肝炎肝硬化患者vHBeAg陽性者的治療指征為HBV DNA 104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV DNA 103拷貝/mL，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕耸茄泳徎蚪瞪俑喂δ苁Т鷥敽虷CC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，其停藥標準尚不明確。v干擾素因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量 (III)。46(五五) 失代償期乙型肝炎肝硬化患者失代償期乙型肝炎肝硬化患者v對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論

23、ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (II2)。v干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證 ()。47（六）核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療v1.嚴格掌握治療適應證：對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應答的患者（如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期），特別是當這些患者30歲時，應當盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。v2.謹慎選擇核苷（

24、酸）類藥物：如條件允許，開始治療時宜選用抗病毒作用強和耐藥發(fā)生率低的藥物。v3. 治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療：定期檢測HBV DNA，以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應答或病毒學突破。對合并HIV 感染、肝硬化及高病毒載量等早期應答不佳者，宜盡早采用無交叉耐藥位點的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。48v4.一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好。關于其他藥物耐藥患者的治療臨床研究相對較少，有關的治療推薦意見主要根據(jù)體外研究結(jié)果。對于替比夫定、恩替卡韋發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)

25、合治療。對于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定聯(lián)合治療；對于未應用過其它核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋。對于核苷（酸）類發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療，但應避免替比夫定和PEG-IFN 聯(lián)合應用，因為可導致外周神經(jīng)肌肉疾病。49v5. 盡量避免單藥序貫治療：有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊惏l(fā)生耐藥而先后改用其它苷（酸）類藥物治療，可篩選出對多種苷（酸）類耐藥的變異株。因此，應避免單藥序貫治療。50十六、特殊情況的處理十六、特殊情況的處理v（一）經(jīng)過規(guī)范的普通干擾素或聚乙二醇化干擾素治療無應答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（）。v（二）對

26、于核苷（酸）類似物規(guī)范治療后原發(fā)性無應答的患者，即治療至少6個月時血清HBV DNA下降幅度2 log10，應改變治療方案繼續(xù)治療（）。51v(三) 應用化療和免疫抑制劑治療的患者v對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應常規(guī)篩查HBsAg；若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。v對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體）治療時，應密切監(jiān)測HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應及時加用抗病毒治療。52v在化療和免疫抑制劑治療停止后，應根據(jù)患者病情

27、決定停藥時間 (II-1, II-3)：（1）對于基線HBV DNA2 000 IU/mL的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應當繼續(xù)治療6個月（）；（2）基線HBV DNA水平較高（2 000 IU/mL）的患者，應當持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標準（）。（3）對于預期療程12個月的患者，可以選用拉米夫定（）或替比夫定（）。（4）對于預期療程更長的患者，應優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯（）。（5）核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復發(fā)，甚至病情惡化，應予以高度重視。（6）干擾素有骨髓抑制作用，應當避免選用。53v（四）HBV/HCV 合并感染患者的治療 對此類患者應先確定

28、是那種病毒占優(yōu)勢，然后決定如何治療。如患者HBV DNA104拷貝/mL，而HCV RNA測不到，則應先治療HBV感染。對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，應先用標準劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。54v（五）HBV和HIV合并感染患者的治療 對于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標準的患者應當實施治療（）。對一過性或輕微ALT升高（12ULN）的患者，應當考慮肝活檢（-3）。 對于未進行HAART治療和近期不需要進行HAART治療的患者（CD 4500mm3），應選用無抗HIV活性的藥物進行抗乙型肝炎病毒

29、治療，例如聚乙二醇化干擾素或阿德福韋酯。55v對于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素或阿德福韋酯治療（-3）。對于拉米夫定耐藥患者，應當加用阿德福韋酯治療（）。v當需要改變HAART方案時，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時間，不應當在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物（-3）。56v（六）乙型肝炎導致的肝衰竭v由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者，應該給予抗病毒治療（III）。vHBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性

30、肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應使用核苷（酸）類似物抗病毒治療（III）。 57v（七）乙型肝炎導致的原發(fā)性肝細胞癌（HCC）v初步研究顯示，HCC肝切除術時HBV DNA水平是預測術后復發(fā)的獨立危險因素之一107，且抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期108，因此，對HBV DNA陽性的非終末期HCC患者建議應用核苷（酸）類似物抗病毒治療。58v（八）肝移植患者v對于擬接受肝移植手術的HBV相關疾病患者，如HBV DNA可檢測到，最好于肝移植術前13個月開始服用拉米夫定，每日 100 mg口服；術中無肝期給予HBIG；術后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每

31、周800 IU至每月應用800 U) (II)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs谷值濃度應大于100150 mIU/mL，術后半年內(nèi)最好大于500 mIU/mL)，但理想的療程有待進一步確定 (II-1)。對于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。另外，對于復發(fā)低危者（肝移植術前HBVDNA陰性，移植后2年HBV未復發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預防（II）59v（九）妊娠相關情況處理 v育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應癥，未妊娠者可應用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應采取可靠措施避孕（I）。v在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風險、權衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼