1、耳鳴的防治耳鳴的防治n 耳鳴的定義耳鳴的定義n 耳鳴的分類耳鳴的分類n 耳鳴的臨床特點(diǎn)耳鳴的臨床特點(diǎn)n 耳鳴的治療要點(diǎn)耳鳴的治療要點(diǎn)n 主觀性耳鳴的病因與產(chǎn)生機(jī)制（簡述）主觀性耳鳴的病因與產(chǎn)生機(jī)制（簡述）n 耳鳴的預(yù)防耳鳴的預(yù)防n 耳鳴的治療耳鳴的治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容耳鳴的定義耳鳴的定義0t0sclerosis主觀性耳鳴：主觀性耳鳴：是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源和電(磁)刺激源情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺。客觀性耳鳴客觀性耳鳴：是指不但患者自己能聽到耳周或顱內(nèi)有響聲而且其他人也能聽到。客觀性耳鳴?？稍诙芑蝻B內(nèi)有發(fā)聲源。臨床上，主觀性耳鳴占多數(shù)，客觀性耳鳴較少。王洪田, 李明,

2、 劉蓬,黃治物, 胡岢,賴仁淙.耳嗚的診斷和治療指南(建議案).中華耳科學(xué)雜志.2009. 7(3):185耳鳴的其他分類耳鳴的其他分類 依據(jù)耳鳴的發(fā)源部位依據(jù)耳鳴的發(fā)源部位 耳源性耳鳴 非耳源性耳鳴 依據(jù)耳鳴的病變部位依據(jù)耳鳴的病變部位 傳導(dǎo)性耳鳴 感音神經(jīng)性耳鳴 中樞性耳鳴 依據(jù)耳鳴的病理生理特點(diǎn)依據(jù)耳鳴的病理生理特點(diǎn) 生理性耳鳴 病理性耳鳴 心理性耳鳴 病理生理性耳鳴 假性耳鳴0t0sclerosis依據(jù)病程依據(jù)病程急性耳鳴（3月）慢性耳鳴（3月）依據(jù)有無搏動(dòng)搏動(dòng)性耳鳴非搏動(dòng)性耳鳴； 耳鳴病因不清，機(jī)制復(fù)雜，分類很難耳鳴病因不清，機(jī)制復(fù)雜，分類很難耳鳴定義的理解耳鳴：耳鳴：（1）是無相應(yīng)

3、的外界聲源和電刺激，（2）而主觀上在耳內(nèi)和顱內(nèi)有聲音感感覺（實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第2版）黃選兆 汪吉寶 孔維佳 主編）。Tinnitus is the sensation of sound in the absence of an external source. 應(yīng)該排除應(yīng)該排除：搏動(dòng)性耳鳴，腭咽喉肌陣攣的卡塔聲咽鼓管異常開放聲。耳內(nèi)異物（頭發(fā)絲和耵聹）摩擦鼓膜的聲音“幻聽”耳鳴的臨床特征耳鳴的臨床特征- -患病年齡患病年齡0t0sclerosis耳鳴臨床特點(diǎn)耳鳴臨床特點(diǎn) 突然起病患者的耳鳴嚴(yán)重程度較緩慢起病者更高， 耳鳴主調(diào)以8000 Hz最多見，占22.9， 響度主要集中在感覺級(jí)51

4、0 dB； 伴有感音神經(jīng)性聾者占75.6； 耳鳴主調(diào)為高頻時(shí)，絕大多數(shù)患者聽力下降區(qū)域也位于高頻 同時(shí)，主調(diào)為低頻、言語頻率時(shí)，聽力下降也多位于相應(yīng)頻率區(qū)域存在不良心理反應(yīng)者占存在不良心理反應(yīng)者占89.6， 表現(xiàn)為心情煩躁者83.8， 影響睡眠者63.7， 注意力難以集中者30.30t0sclerosis耳鳴的治療要點(diǎn)：病史與檢查病史與檢查n 詳細(xì)詢問病史（最主要）n耳鳴本身的病史：耳鳴的發(fā)生時(shí)間？雙耳還是單耳？是什么聲音？持續(xù)還是間歇性？有無規(guī)律？與呼吸與脈搏的關(guān)系？有無耳聾及眩暈？n中耳炎相關(guān)病史；噪聲接觸史！n 查體：外耳道及鼓膜n 基礎(chǔ)聽力學(xué)檢查：評(píng)估聽力情況n 純音測聽n 聲導(dǎo)抗n

5、耳聲發(fā)射（反映毛細(xì)胞損害較PTA敏感）n 聽性腦干反應(yīng)n 耳鳴匹配n 音調(diào)的頻率匹配n 響度匹配n 心理學(xué)調(diào)查n 影像學(xué)檢查，如CT、MRI耳鳴的治療要點(diǎn)：問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)耳鳴的病程長短？耳鳴的病程長短？問診目的：問診目的：預(yù)測預(yù)后，制定不同的治療方案。耳鳴的病程越短，療效越好。急性耳鳴治療方案同突發(fā)性聾。慢性耳鳴則要根據(jù)是否代償選擇不同的治療方案。耳鳴的治療要點(diǎn)：問診要點(diǎn)側(cè)別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？側(cè)別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？雙側(cè)同頻耳鳴和顱鳴常常提示中樞性耳鳴。雙側(cè)低調(diào)耳鳴要除外內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖拢┘白陨砻庖咝约膊　ｋp側(cè)耳鳴的音調(diào)不一致則提示雙側(cè)聽覺通路的不同病變。耳鳴的

6、治療要點(diǎn)：問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)耳鳴的音調(diào)？是低頻還是高頻？還是多種音調(diào)？耳鳴的音調(diào)？是低頻還是高頻？還是多種音調(diào)？低中頻耳鳴往往提示內(nèi)耳病變，如內(nèi)耳積水和梅尼埃病等。高頻耳鳴往往為神經(jīng)性或中樞性耳鳴。多種音調(diào)的耳鳴常常提示聽覺系統(tǒng)有多處病變存在。轉(zhuǎn)頭時(shí)耳鳴音調(diào)發(fā)生改變常提示頸椎病引起的頸性耳鳴。耳鳴的治療要點(diǎn)：問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)在什么情況下耳鳴會(huì)減輕或加重？在什么情況下耳鳴會(huì)減輕或加重？ 頸性耳鳴在晨起或午睡后耳鳴的程度最重，而其他原因引起的耳鳴多在夜間，安靜時(shí)最重。 是否伴有聽力下降、眩暈等癥狀。單側(cè)高調(diào)耳鳴伴/不伴聽力下降首先要除外聽神經(jīng)瘤。伴有眩暈癥狀的患者要除外梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合癥等疾

7、病。耳鳴的治療要點(diǎn)：診斷診斷 如何診斷？標(biāo)準(zhǔn)？如何診斷？標(biāo)準(zhǔn)？ 難？難？ 容易？容易？0t0sclerosis主觀性耳鳴的原因及機(jī)制 不伴聽力減退的耳鳴不伴聽力減退的耳鳴 聽力減退伴有耳鳴聽力減退伴有耳鳴老年性聾老年性聾長期或高強(qiáng)度噪聲刺激長期或高強(qiáng)度噪聲刺激耳硬化癥耳硬化癥感染，如中耳炎感染，如中耳炎自身免疫性疾病自身免疫性疾病梅尼埃病梅尼埃病腫瘤腫瘤耳毒性藥物耳毒性藥物特發(fā)性特發(fā)性壓力及心理因素壓力及心理因素主觀性耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制僅指感音神經(jīng)性耳鳴僅指感音神經(jīng)性耳鳴主觀性耳鳴的病因及機(jī)制主觀性耳鳴的病因及機(jī)制耳鳴起源于中樞而非耳蝸： MRI has revealed differences

8、in sound-evoked responses between tinnitus and nontinnitus groups in cortical 12 and subcortical auditory nuclei 13 and found evidence for structural differences in the thalamus 14, the auditory brainstem15 and the auditory cortex 16.聽覺中樞異常電活動(dòng)：認(rèn)為耳嗚的產(chǎn)生可能由神經(jīng)元的自發(fā)放電率(spontaneous firing rates)增加、簇狀放電(bur

9、st-firing activity)的形成及神經(jīng)元同步放電(neural synchrony)引起伴與不伴有耳聾的耳鳴，其機(jī)制不同。主觀性耳鳴的病因及機(jī)制主觀性耳鳴的病因及機(jī)制Adjamian P, et al. The mechanisms of tinnitus: Perspectives from human functional neuroimaging. Hearing Research 253 (2009) 1531伴有耳聾的耳鳴伴有耳聾的耳鳴圖： 耳鳴與耳聾的聯(lián)系 (Konig et al., 2006). The mean function represents the da

10、ta from 24 patients who matched the dominant pitch of their tinnitus to a single-frequency tone. Tinnitus pitch is represented by the vertical bars. The arrow points to the mean audiogram edge of the hearing loss. Note that most patients matched their sensation to the region of hearing loss.85%的耳鳴患者

11、伴有聽力減退 耳聾的頻率與耳鳴頻率匹配主觀性耳鳴的病因及機(jī)制主觀性耳鳴的病因及機(jī)制外周聽力損害所致耳鳴的機(jī)制外周聽力損害所致耳鳴的機(jī)制耳聾所致傳入沖動(dòng)減少，對聽覺中樞的抑制性減弱，使得聽覺中樞自放電增強(qiáng)。耳聾所致傳入沖動(dòng)減少，對聽覺中樞的抑制性減弱，使得聽覺中樞自放電增強(qiáng)。The prevailing opinion is that tinnitus is a perceptual consequence of altered patterns of intrinsic neural activity generated along the central auditory pathway f

12、ollowing damage to peripheral auditory structures (Eggermont and Roberts, 2004). While the loss of afferent input to the central auditory system can initiate tinnitus, thereafter, central mechanisms play an important role in maintaining it.The primary hypothesis of cellular mechanisms underlying tin

13、nitus development is that hearing loss leads to a down-regulation of inhibition and reorganization of the central auditory system .為什么要放電增強(qiáng)？為什么要放電增強(qiáng)？The central auditory system appears to increase its gain to compensate for the reduced sensorineural input from the cochlea. As a result, hyperactivity

14、 often develops in the cochlear nucleus 29,30, the inferior colliculus 23,24&,25,31 and the auditory cortex 32.Tinnitus and underlying brain mechanisms.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012, 20:409415主觀性耳鳴的病因及機(jī)制主觀性耳鳴的病因及機(jī)制 外周聽力正常者耳鳴的機(jī)制耳鳴可以存在于正常聽力人群中。耳鳴音凋分布范圍較廣，耳嗚起源于聽力損失的理論不適用于解釋常聽力耳鳴人群，耳鳴產(chǎn)生的

15、機(jī)理不能用單一的理論來解釋。水楊酸所致耳鳴的中樞放電變化無規(guī)律：水楊酸所致耳鳴的中樞放電變化無規(guī)律：Recordings from the inferior colliculus and auditory cortex after tinnitus induction with salicylate are inconclusive, with different studies showing that spontaneous activity increased, decreased or showed no significant change 23,27,36. The presenc

16、e of hyperactivity in the auditory cortex depends on the manner in which tinnitus is induced. Noise trauma is associated with increasing firing 26, but a reduction is seen when tinnitus is elicited by salicylate（水楊酸）（水楊酸） 27.潘滔, 等.正常聽力耳鳴患者的耳鳴音調(diào).中華耳科學(xué)雜志,2009,7(3):200-203耳鳴的預(yù)防耳鳴的預(yù)防 避免噪聲避免噪聲 規(guī)律作息規(guī)律作息 調(diào)

17、節(jié)心理，忌諱煩躁、焦慮、壓力調(diào)節(jié)心理，忌諱煩躁、焦慮、壓力 不吸煙、忌濃茶，禁酒不吸煙、忌濃茶，禁酒 慎用毒性藥物：如鏈霉素、慶大霉素慎用毒性藥物：如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等、卡那霉素等 低鹽低鹽、低脂飲食、低脂飲食20耳鳴的治療耳鳴的治療n 病因治療病因治療 耳鳴作為伴隨癥狀出現(xiàn)的一些原發(fā)病治療 中耳炎、梅尼埃病、突發(fā)性聾及甲亢等n 藥物治療（抑制耳鳴的藥物和基礎(chǔ)病因的藥物）藥物治療（抑制耳鳴的藥物和基礎(chǔ)病因的藥物） 改善原發(fā)病的藥物：改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)藥物 減輕耳鳴心理影響的藥物：（抗抑郁） 抑制耳鳴的藥物：（利多卡因及抗癲癇等）n 心理學(xué)治療心理學(xué)治療n 掩蔽治療掩蔽治療n 習(xí)服療

18、法習(xí)服療法n 手術(shù)手術(shù)n 電刺激電刺激n 其它：針灸，磁治療，高壓氧治療其它：針灸，磁治療，高壓氧治療藥物治療藥物治療基礎(chǔ)疾病的藥物治療：對中耳炎、甲功異常、梅尼埃病等的藥物治療基礎(chǔ)疾病的藥物治療：對中耳炎、甲功異常、梅尼埃病等的藥物治療 維生素B（尤其是B12） 鋅制劑 銀杏葉制劑 對癥治療對癥治療 減輕耳鳴對患者的影響 抗焦慮抑郁藥物：抗抑郁藥 多慮平 25mg tid 多在1周見效抗焦慮藥 舒樂安定 1mg tid 有不同程度副作用，甚至?xí)又囟Q，謹(jǐn)慎用藥。 耳鳴的抑制藥物利多卡因 1-2mg/kg 1%濃度緩慢靜脈注入，5分鐘注完（不能太快?。┟咳找淮危?天一個(gè)療程。缺點(diǎn)： 作用時(shí)間

19、比較短。氯硝安定 1mg 睡前 x7 卡馬西平 200mg tid x722心理治療心理治療p 有相當(dāng)比例的急性耳鳴患者與心理壓力大；情緒波動(dòng)；失眠等因素有關(guān)。此時(shí)的藥物治療不宜使用改善微循環(huán)治療，而是要選擇改善睡眠、抗焦慮；抗抑郁等治療不良心理藥物治療。聲治療：聲治療：掩蔽療法掩蔽療法 Masking therapy1977 Vernon首先用耳鳴掩蔽器 機(jī)制：抑制病變部位以上中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路 根據(jù)耳鳴頻譜和響度調(diào)節(jié)掩蔽聲。利用一種正常生理功能：對一種刺激反應(yīng)消失的現(xiàn)象，即稱之為“適應(yīng)”或“習(xí)慣”利用大腦不能同時(shí)完成均需要注意力集中的兩項(xiàng)任務(wù)的生理特點(diǎn)，所以來增加背景聲，淡化耳鳴對皮層的刺激

20、從而達(dá)到減輕或消除耳鳴的目的掩蔽聲：連續(xù)音刺激1S 后能使耳鳴消失最低刺激音強(qiáng)度 聲治療聲治療 利用一種正常生理功能：對一種刺激反應(yīng)消失的現(xiàn)象，利用一種正常生理功能：對一種刺激反應(yīng)消失的現(xiàn)象，即稱之為即稱之為“適應(yīng)適應(yīng)”或或“習(xí)慣習(xí)慣” 利用大腦不能同時(shí)完成均需要注意力集中的兩項(xiàng)任務(wù)的利用大腦不能同時(shí)完成均需要注意力集中的兩項(xiàng)任務(wù)的生理特點(diǎn)，所以來增加背景聲，淡化耳鳴對皮層的刺激生理特點(diǎn)，所以來增加背景聲，淡化耳鳴對皮層的刺激從而達(dá)到減輕或消除耳鳴的目的從而達(dá)到減輕或消除耳鳴的目的掩蔽療法掩蔽療法適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1 1、特發(fā)性耳鳴、特發(fā)性耳鳴2 2、伴有聽力下降的耳鳴、伴有聽力下降的耳鳴3 3

21、、找到病因經(jīng)治療原發(fā)病治愈或未治愈耳鳴仍然存在的類型、找到病因經(jīng)治療原發(fā)病治愈或未治愈耳鳴仍然存在的類型4 4、部分血管搏動(dòng)性耳鳴、部分血管搏動(dòng)性耳鳴掩蔽療法掩蔽療法- -音樂枕27掩蔽療法掩蔽療法- -助聽器（助聽器（禪 Zen） 丹麥（唯聽）助聽器中基于碎型算法的音樂。該音樂是根丹麥（唯聽）助聽器中基于碎型算法的音樂。該音樂是根據(jù)使人放松的原則制作據(jù)使人放松的原則制作 (Robb et al.,1995)(Robb et al.,1995)1、每一個(gè)禪程序，都能調(diào)整響度，音調(diào)和模式2、確保禪音（或噪音）聽到，但聲音相對柔和3、不應(yīng)妨礙會(huì)話言語4、耳鳴煩惱級(jí)應(yīng)該開始減少（耳鳴可以仍被聽見）

22、人工耳蝸是極重度感應(yīng)神經(jīng)性聾伴有嚴(yán)重耳鳴患者的選擇之一 人工耳蝸植入術(shù)后，耳鳴的厭煩程度、耳鳴的響度均有改善 術(shù)后超過半數(shù)患者對耳鳴抑制感到滿意掩蔽療法掩蔽療法- -耳蝸電極植入耳蝸電極植入Kalcioglu MT, Cokkeser Y, Kizilay A, et al. Follow-up of 366 ears after tympanostomy tube insertion. Otolarynogol Head Neck Surg, 2003,128;560-564.Daly KA, Hunter LL,Lindgren BR,et al. Chronic otitis media

23、 with effusion sequelae in children treated with tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003,126;517-522.Vagus nerve stimulation Electrical stimulation of the DCN Transcranial direct current stimulationDeep brain stimulation電刺激治療電刺激治療電刺激治療 對耳鳴的電刺激抑制首先于1855年被報(bào)道，共包含兩種電刺激方式 深部腦電刺激Electrical stimulatio

24、n of the DCNPrevious studies indicate that the dorsal cochlear nucleus (DCN) may serve as a generator and/or modulator of noise-induced tinnitus. This prompted an interest to investigate the modulatory role of the DCN in tinnitus suppression. In this study, we chronically implanted the DCN of rats w

25、ith behavioral evidence of intense tone-induced tinnitus. Behavioral evidence of tinnitus was measured using a gap detection acoustic startle reflex paradigm. Our results demonstrated that electrical stimulation of the DCN suppressed behavioral evidence of tinnitus, especially at high frequencies. T

26、he data suggest that the DCN may be used as a target to suppress tinnitus through a bottom-up neuromodulation approach. The underlying mechanism of DCN-stimulation-induced tinnitus suppression was discussed by comparing it with other stimulation modalities.Luo H, Zhang X, Nation J, et al.Tinnitus su

27、ppression by electrical stimulation of the rat dorsal cochlear nucleus.Neuroscience Letters 522 (2012) 16 20DCN植入電極刺激治療耳鳴的機(jī)制植入電極刺激治療耳鳴的機(jī)制First, noise-induced DCN hyperactivity is believed to result from a lack of peripheral auditory input to the central auditory system that leads to disinhibition 12

28、. DCN stimulation may have compensated for the tone-induced loss of peripheral input by restoring the imbalance between excitatory and inhibitory processes.Second, DCN stimulation may modulate the hyperactivity by direct stimulation of the neuronal circuitry within the DCN, leading to the observed t

29、innitus suppression. Third, stimulation-induced DCN activation could mask tinnitus signals thus contributing to tinnitus suppression. Fourth, tinnitus percepts may be generated or maintained by the transmission of tinnitus-related hyperactivity from the DCN to the inferior colliculus or other higher

30、 brain centers 7,17,19,22. DCN stimulation may disrupt these pathways.Deep brain stimulationS. W. Cheung and P. S. larson. Tinnitus modulation by deep brain stimulation in locusof caudate neurons (area lc).Neuroscience 169 (2010) 17681778(A) Cartoon of DBS (deep brain stimulation) lead (vertical seg

31、ment) in contact with area LC (red circumscription) of the caudate nucleus (pink).Lateral ventricle (blue). Putamen (purple).(B) Coronal view of a DBS lead traversing area LC (red circle). R, right. (C) Sagittal view of a DBS lead traversing area LC (red circle). Post, posterior; Ant, anterior.Neuro

32、modulation of area LC may be interrupting perceptual integration of phantom sensations generated in the central auditory system. This new, basal ganglia based approach to tinnitus modulation warrants further investigation and may be ultimately refined to treat patients with refractory symptoms.綜合治療1

33、、對耳鳴患者治療需要綜合療法，治療方案包括耳鳴咨詢、聲治療、其他治療方案2、通過耳鳴綜合療法絕大多數(shù)特發(fā)性耳鳴可以得到有效控制。3、“特發(fā)性耳鳴”-當(dāng)前治療的重點(diǎn)是針對因耳鳴誘發(fā)的不良心理反應(yīng)。心理疏導(dǎo)（咨詢）：解惑是耳鳴治心理疏導(dǎo)（咨詢）：解惑是耳鳴治療過程中療過程中總結(jié)：誤區(qū)總結(jié)：誤區(qū) 耳鳴患者希望通過某種特效方法徹底消除耳鳴，而這在目前很難做的到。從某種意義上來說，很多耳鳴癥狀的出現(xiàn)是各種原因造成的聽覺神經(jīng)系統(tǒng)提前出現(xiàn)的退化反應(yīng)，而退化一旦形成是很難被控制的。 所以耳鳴治療的重點(diǎn)，不在于降低耳鳴響度本身，而是實(shí)實(shí)在在去努力減少失眠等不良心理反應(yīng)的發(fā)生或加重，讓患者盡快達(dá)到最大限度的適應(yīng)代償，通過緩解患者癥狀，改善患者的生