1、癌痛的三階梯治療 江津區(qū)第二人民醫(yī)院腫瘤科 廖建華o癌癥發(fā)展到晚期，約70%的病人伴有不同程度癌痛，其中大部分癌痛得不到滿意治,目前，WHO推薦癌痛首選“三階梯治療”方案。 “三階梯”療法原則o國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐證明，嚴(yán)格按“三階梯療法”原則規(guī)范化進(jìn)行治療，90%以上的癌痛病人可以緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。 o“三階梯”療法的原則是：o口服給藥；o按時(shí)給藥 ；o按階梯給藥；o藥物劑量個(gè)體化。o注意具體細(xì)節(jié)癌痛的評(píng)估癌痛的評(píng)估是癌痛處理的極為重要的第一步，由于癌痛是患者的主觀感受，所以要相信患者的主訴，醫(yī)生的訊問(wèn)和家屬的協(xié)助也很重要。臨床上最常用的評(píng)估疼痛程度的方法為數(shù)字疼痛程度分級(jí)法(NRS)，從0

2、至10數(shù)字，表示從無(wú)痛到最劇烈疼痛，0表示無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛。 NRS評(píng)估方法評(píng)估方法無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度輕度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101、“按階梯”用藥(by the ladder)：指止痛藥物的選用根據(jù)疼痛程度由輕到重，選擇由弱(一級(jí))到強(qiáng)(二、三級(jí))不同強(qiáng)度的止痛藥。除非是中重度痛 ，一般首選(以阿司匹林為代表的)藥以非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主這就是第一階梯。如果達(dá)不到止痛效果則升高到第二階梯，在弱阿片止痛藥物 (以可待因?yàn)榇?加上的非阿片類藥物。 癌痛三階梯的治療方案如果仍不能控制疼痛則應(yīng)升

3、高到第三階梯，用強(qiáng)阿片類藥物(以嗎啡為代表)可同時(shí)加用非阿片類藥物。重度癌痛患者可直接用第三階梯藥物治療，常用制劑有美施康定等。第一階梯o第一階梯：用藥以非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主。的作用機(jī)制是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶以減少前列腺素(PG)的合成。o傳統(tǒng)的非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，不可避免地會(huì)出現(xiàn)胃腸刺激、腎功損害和凝血功能障礙等副作用。目前研制的NSAIDs新藥 ，以減少NSAIDs的副作用 。 第一階梯oWHO推薦的代表藥物為阿斯匹林。消炎痛臨床較為常用，有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控釋片(意施丁)三種劑型。o普通消炎痛片為25mg/片，常用劑量為2550mg，一日三次，

4、飯后口服。不能口服的病人，可用消炎痛栓直腸給藥，不但減輕胃腸刺激，且可消除首過(guò)效應(yīng)。o意施丁通過(guò)控釋技術(shù)，抗炎鎮(zhèn)痛作用可維持12h，從而可避免過(guò)高血藥濃度引起的副作用。o此外還可選用痛力克、奧濕克和優(yōu)妥等。 第二階梯o第二階梯：用藥以弱阿片類藥物為主。WHO推薦的代表藥物為可待因。o可待因在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱?，作用于嗎啡受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的1/12，持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似，欣快感及成癮性較嗎啡弱，對(duì)呼吸中樞抑制輕微，無(wú)明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓等副作用。 第二階梯o路蓋克為雙氫可待因10mg與醋氨酚500mg的復(fù)方制劑，可通過(guò)不同的途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用?？诜┝繛?2片/次，每6h一次

5、。o奇曼丁為鹽酸曲馬多緩釋片，通過(guò)激動(dòng)中樞的不同受體(阿片受體和受體)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。口服50mg開(kāi)始，逐漸增量，一般不超過(guò)400mg/d，服藥間隔不少于8h。o雙克為可待因控釋片，鎮(zhèn)痛作用為可待因的2倍，可延長(zhǎng)用藥的間隔，不影響睡眠，每12h一次，每次60120mg。o上述藥物可根據(jù)病人的疼痛程度和耐藥情況選擇應(yīng)用。 第三階梯o第三階梯：用藥以強(qiáng)效阿片類藥為主。WHO推薦的代表藥物為嗎啡。o嗎啡作用于中樞阿片受體，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)咳作用。因?qū)Π⑵荏w的選擇性不強(qiáng)，因此會(huì)同時(shí)出現(xiàn)抑制呼吸中樞、縮小瞳孔、擴(kuò)張阻力血管和容量血管(引起體位性低血壓)，興奮腸道平滑肌和括約肌(引起便秘)，收縮輸

6、尿管及增加膀胱括約肌張力(導(dǎo)致尿潴留)等副作用，反復(fù)應(yīng)用可發(fā)生耐受、成癮。 第三階梯o口服嗎啡有兩種劑型。即釋型因其作用時(shí)效短，給藥煩瑣，血藥濃度不穩(wěn)，容易成癮，今已棄用棄用。o控釋型可使嗎啡緩慢釋放，減少給藥次數(shù)，血藥濃度維持較穩(wěn)定，副作用較少。臨床常用美施康定(鹽酸嗎啡控釋片)，每12 h給藥一次。 第三階梯o第三階梯用藥要特別遵循按時(shí)給藥和用藥劑量個(gè)體化的原則，去除傳統(tǒng)對(duì)嗎啡用藥的觀念（懼怕成癮、強(qiáng)調(diào)呼吸抑制），主要應(yīng)根據(jù)病人的忍受程度，以完全解除痛苦來(lái)用藥?！鞍磿r(shí)給藥”能夠維持較平穩(wěn)的血藥濃度，可有效地緩解疼痛，又可避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮，這一點(diǎn)必須向病人和家屬解釋清楚。o“痛時(shí)給藥

7、”是癌痛治療的大忌。嗎啡的臨床用量變異很大，與存在對(duì)阿片受體敏感性的個(gè)體差異有關(guān)，臨床用藥應(yīng)遵循劑量個(gè)體化的原則。o美施康定劑量有時(shí)可高達(dá)1200mg/d；有報(bào)告美施康定10mg/d，可維持?jǐn)?shù)月甚至數(shù)年。因此，應(yīng)在正確評(píng)估患者疼痛程度的情況下，合理使用嗎啡制劑，徹底解除病人疼痛。 請(qǐng)記住以下原則o癌痛藥物治療的基本原則是采用個(gè)體化治療方案。o從最簡(jiǎn)單的劑量方案及創(chuàng)傷最小的止痛療法開(kāi)始。o在沒(méi)有禁忌證的情況下，治療輕度至中度癌痛的藥物應(yīng)包括非甾體類抗炎藥。o對(duì)于持續(xù)性癌痛的藥物治療，應(yīng)該以定時(shí)用藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時(shí)”增加的劑量。請(qǐng)記住以下原則o如果需要長(zhǎng)期用阿片類藥物，不要選用杜冷丁。o長(zhǎng)期使

8、用阿片類藥物治療可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性及生理依賴性，但絕不要與成癮混淆起來(lái)。o止痛藥最好的給藥途徑是口服，如果病人不宜口服，應(yīng)考慮直腸或經(jīng)皮下給藥。o不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：無(wú)痛是人的基本權(quán)力。現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無(wú)痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80以上的疼痛患者都可以享受無(wú)痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。誤區(qū)二：不管疼痛強(qiáng)度，一律從一 階梯開(kāi)始用藥。正確的理解：疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開(kāi)始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對(duì)待任何疼痛

9、的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：目前評(píng)估疼痛的方式很多，國(guó)際上普遍應(yīng)用的是視覺(jué)模擬評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無(wú)論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估。因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。誤區(qū)四：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。正確理解：按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。誤區(qū)五：阿片類藥物輕易不要用，即便使用也要有限度。正確理解： 阿片類藥物是