1、抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物是臨床防治感染性疾病不可缺少的藥物。由于抗生素的應用，使許多嚴重的感染性疾病得以控制，死亡率大幅度下降。然而，隨著抗菌藥物的廣泛應用，特別是不合理應用，尤其是濫用，給治療帶來許多新的問題，如藥物的毒性反應、過敏反應、二重感染以及耐藥菌株的日益增加及蔓延等?？咕幬锱R床應用指導原則對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預防應用指征以及合理給藥方案的制訂原則進行闡述，并列出幾種常見細菌性感染的病原治療，以期達到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用的目的。第一節(jié)抗菌藥物治療性應用的基本原則一、抗菌藥物的應用指征確

2、診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物，由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。二、抗菌藥物的選用原則抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案，按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。三、抗菌藥物治療方案的制訂1、品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2、給藥劑

3、量：治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，劑量宜較大；而單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量。3、給藥途徑：輕癥感染，可選用口服吸收完全的抗菌藥物，重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效。盡量避免局部應用。4、給藥次數(shù)：青霉素類、頭抱菌素類和其他B內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟唾諾酮類、氨基糖甘類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。5、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血

4、性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。6、聯(lián)合用藥指征：（1）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥時直選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意

5、聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。第二節(jié)抗菌藥物在患者中應用的基本原則一、根據(jù)患者的病理狀況選藥：肝、腎功能障礙的病人，對主要經(jīng)肝代謝或?qū)Ω斡袚p害的藥物如氧霉素、紅霉素、林可霉素、利福平、異煙肌、咪康唾、四環(huán)素類等；主要經(jīng)腎排泄對腎有損害的藥物，如氨基糖甘類、萬古霉素、兩性霉素、多粘菌素、磺胺類等，均必須減量慎用或避免使用，以免消除減慢，血藥濃度偏高，半衰期延長，導致藥物蓄積中毒。二、根據(jù)患者的生理狀況選藥：1、老年人的肝、腎功能漸趨減退，新生兒則發(fā)育未完善，應用磺胺類、氯霉素及硝基吠喃類等藥物后可能導致肝腎損害，應禁用。兒童期的皮膚較為菲薄，使用四環(huán)素、磺胺類及氟唾諾酮類等藥物后，較易出現(xiàn)光敏感

6、癥狀等。2、妊娠期婦女使用氨基糖甘類藥物可能損害胎兒的聽神經(jīng)及腎臟，故應禁用。孕期服用四環(huán)素類藥物，可抑制胎兒骨骼與牙釉質(zhì)發(fā)育，導致肢體畸形，還有造成肝臟損害的毒性等。妊娠晚期或臨產(chǎn)時服用大量氯霉素可引起新生兒“灰嬰綜合征"，妊娠早期服用磺胺類、甲硝唾、利福平及TMP等藥物可能有致畸作用，故應避免使用；3、哺乳期婦長期大量服用氨葦青霉素可致新生兒腹瀉或感染，如需要應用，可考慮暫停哺乳。氨基糖甘類、四環(huán)素、紅霉素、氧霉素、氯潔霉素等均可排入乳汁，給乳兒帶來不良影響，故哺乳期婦女應慎用或禁用。三、根據(jù)患者的遺傳狀況選藥：如新生兒、早產(chǎn)兒患有遺傳性G-6-PD缺陷時，應用磺胺類、氯霉素及硝

7、基吠喃類等藥物后，可能導致溶血性貧血。止匕外，還要考慮病人的防御功能以及有無過敏史等全身狀況后，做出合理選擇。第三節(jié)各類抗菌藥物的適應證和注意事項一、B-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類1、適應證:天然青霉素：天然青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療和心內(nèi)膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。半合成青霉素：耐青霉素酶青霉素類主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林

8、耐藥者除外）感染，以及需要長期用藥的慢性感染。廣譜青霉素類適用于敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。2、注意事項：注意過敏反應，尤其是過敏性休克，青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。（二）頭抱菌素類抗生素1、適應證：第一代頭抱菌素主要用于治療革蘭氏陽性細胞所致的感染；第二代頭抱菌素主要用于革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和

9、腹腔、盆腔感染。第三代頭抱菌素適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染。第四代頭抱菌素的抗菌譜和適應證與第三代頭抱菌素同，尚可用于對第三代頭抱菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染。2、注意事項：注意其過敏反應；第一代、第二代頭抱菌素有腎毒性；長期使用第三、四代頭抱菌素導致二重感染和出血。二、氨基糖昔類抗生素1、適應證：中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染；中、重度銅綠假單胞菌感染；嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）；鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應用；鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。2、注意事項：過

10、敏反應；均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥物；妊娠期患者、哺乳期患者應避免使用。三、四環(huán)素類1、適應證：立克次體??；支原體感染；衣原體屬感染；回歸熱螺旋體感染；布魯菌?。换魜y；兔熱??；鼠疫。以上均可作為首選藥。2、注意事項：過敏反應；二重感染；對骨骼和牙齒的損傷；可致肝損害和加重氮質(zhì)血癥。四、氯霉素1、適應證：因氯霉素可引起再生障礙性貧血，現(xiàn)已不作第一線藥物，主要用于：腦膜炎及腦膿月中；傷寒、副傷寒；立克次體病；細菌性眼部感染。2、注意事項：過敏反應；骨髓造血功能抑制；二重感染；“灰嬰綜合征”；肝損傷。五、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（一）紅霉素:1、適應證

11、：作為青霉素過敏患者的替代藥物；軍團菌?。灰略w屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染；口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。2、注意事項：過敏反應；肝損傷。（二）大環(huán)內(nèi)酯類新品種：除上述適應證外，阿奇霉素可用于軍團菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復合群感染的治療及預防?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。六、林可霉素和克林霉素1、適應證：林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏

12、感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。2、注意事項：禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者；使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥。七、萬古霉素和去甲萬古霉素1、適應證：適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染；粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者；可用于經(jīng)甲硝唾治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。2、注意事項：過敏反應；不宜用于預防用藥、MRSA帶菌者、粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥、局部用藥；具一定腎、耳毒性；妊娠期患者應避免應用。八、唾諾酮類抗菌藥1、適應證：泌尿生殖

13、系統(tǒng)感染；呼吸道感染；傷寒沙門菌感染；志賀菌屬腸道感染；腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唾等抗厭氧菌藥物合用；甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染；部分品種可與其他藥物聯(lián)合應用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。2、注意事項：對唾諾酮類藥物過敏的患者禁用；18歲以下未成年患者避免使用本類藥物；制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用；妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物；偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應；可能引起皮膚光敏反應、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。九、甲硝嚏和替硝嚏1、適應

14、證：可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等；可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療；與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預防用藥。2、注意事項：過敏反應；妊娠早期、哺乳期患者應避免應用；可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用；用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料；肝病患者應減量應用。十、磺胺類藥1、適應證：(1)全身應用的磺胺類藥：適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致

15、的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎。(2)局部應用磺胺類藥：磺胺喀呢銀主要用于預防或治療R、田度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染，如腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、腸球菌屬等引起的創(chuàng)面感染。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染。磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。柳氮磺叱噬口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。2、注意事項：過敏反應，可致粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應定期檢查周圍血象變化；可致肝臟損害，腎損害；可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒；妊娠期、哺乳期患者應避免用本類藥物；用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿

16、化尿液的藥物。H一i、吠喃類抗菌藥1、適應證：吠喃妥因適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預防尿路感染。吠喃陛酮主要用于治療志賀菌屬、沙門菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。吠喃西林僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。2、注意事項：過敏反應；新生兒及成人患者缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者不宜應用；大劑量、長療程應用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎、偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化等不良反應；服用吠喃陛酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。十二、抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥(一)異煙肌1、適應證：結(jié)核病

17、的治療；結(jié)核病的預防；非結(jié)核分枝桿菌病的治療2、注意事項：肝毒性；周圍神經(jīng)炎；(二)利福平1、適應證：各種類型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療。2、注意事項：過敏反應；肝損傷；對動物有致畸作用；服藥期間大、小便、唾液、痰、淚液等可呈紅色。（三）乙胺丁醇1、適應證：與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。2、注意事項：對本藥過敏的患者禁用；球后視神經(jīng)炎。（四）叱嗪酰胺1、適應證：對異煙肥耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核2、注意事項：對本藥過敏的患者禁用；肝功能減退患者不宜應用；可引起光敏反應或日光皮炎；糖

18、尿病患者服用本藥后血糖較難控制。十三、抗真菌藥（一）兩性霉素B及其含脂復合制劑1、適應證：適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球抱子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)抱霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由中克抱子絲菌引起的抱子絲菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。2、注意事項：過敏反應；靜脈滴注開始或滴注后數(shù)小時可發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心和嘔吐；其腎毒性可致蛋白尿、管型尿，約80%患者發(fā)生氮質(zhì)血癥，與氨基昔類、環(huán)抱素合用會增加腎毒性；滴注液應新鮮配制，滴注前常需給病人服用解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，滴注液中加生理劑量的氫化可的松或地塞米松可

19、減輕反應；查血鉀、尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖。（二）口坐類抗真菌藥1、適應證：氟康唾適用于念珠菌??；隱球菌病；球抱子菌病；芽生菌病、組織胞漿菌病。酮康唾適用于念珠菌病、芽生菌病、球抱子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球抱子菌病。伊曲康唾注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無效的曲霉病。2、注意事項：過敏反應；肝毒性。第四節(jié)各類常見細菌性感染的病原治療病原微生物首選藥物次選藥物革蘭陽性球菌金色黃色葡萄球菌、表敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜青霉素林可霉素、紅素皮葡萄球菌（不產(chǎn)酶株）炎、腦膜炎、疳、癰等萬古霉素、亞胺培南金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌（產(chǎn)酶株）金黃色葡

20、萄球菌、表皮葡萄球菌（耐甲氧西林株同上同上）苯陛西林、氟氯頭抱陛咻、頭抱曝吩西林、氯口坐西林萬古霉素、頭抱吠辛去甲萬古霉素、氧氟沙星、磷霉素萬古霉素阿米卡星、利福平溶血性鏈球菌（A、B組）扁桃體炎、咽炎、肺炎、青霉素頭抱陛咻、氨茉西林、大環(huán)丹毒、蜂窩組織炎、猩內(nèi)酯類、林可霉素、萬古霉素，紅熱，敗血癥、中耳炎、SMZ+TMP心內(nèi)膜炎等肺炎球菌大葉性肺炎、腦膜炎青霉素、阿莫西林氨茉西咻、頭抱陛咻、克林霉素、氯霉素、紅霉素、SMZ+TMP草綠色鏈球菌敗血癥、心內(nèi)膜炎青霉素+慶大霉素萬古霉素、頭抱菌素1代、（或鏈霉素）氟唾酮類腸球菌屬心內(nèi)膜炎、敗血癥氨芳西林、慶大霉萬古霉素、氨芳素+青霉素西林、亞胺培

21、南白喉桿菌破傷風桿菌炭疽桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌白喉破傷風炭疽（厭氧）氣性壞疽革蘭陽性桿菌青霉素紅霉素、克林霉素青霉素，萬古霉素克林霉素、氯霉素、甲硝嚏青霉素、環(huán)丙沙星多西環(huán)素、紅霉素青霉素紅霉素、哌拉西林、頭抱西I淋病奈瑟菌（不產(chǎn)酶株）淋病、心內(nèi)膜炎青霉素、氨茉西林頭抱克曲、頭抱曝的淋病奈瑟菌（產(chǎn)酶株）同上氧氟沙星，依諾沙星頭抱西丁、氧氟沙星、大觀霉素、頭抱曲松腦膜炎球菌大腸桿菌腦膜炎泌尿道感染、膽道感染、敗血癥SD、青霉素（大劑量）頭抱曲松、，頭抱曝腸、氯霉素氨芳西林+慶大霉四環(huán)素類、頭抱菌素、素、哌拉西林、氟唾吠喃妥因、亞胺培南、革蘭陰性球菌諾酮類、SMZ+TMP氨基糖昔類變形桿菌同上慶大霉素、

22、哌拉西林氯霉素、頭抱曲松、頭抱曝的氟唾諾酮類、SMZ+TMP、氨芳西林流感桿菌肺炎阿莫西林克拉維酸氨茉西林、青霉素TMP+SMZ腦膜炎頭抱曲松、頭抱曝的氨茉西林+舒巴坦、SMZ+TMP氯霉素痢疾桿菌菌痢諾氟沙星、環(huán)丙沙星吠喃陛酮、SMZ+TMP、氧氟沙星沙門氏菌傷寒、副傷寒氯霉素、氨芳西林阿莫西林、頭抱曲松、氟唾諾酮環(huán)丙沙星、SMZ+TMP百日咳桿菌百日咳紅霉素氨芳西林、氯霉素、SMZ+TMP幽門螺桿菌革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌胃潰瘍、慢性胃炎阿莫西林、甲硝陛唾諾酮類、氨基糖昔類、吠喃嚏酮肺炎、泌尿道感頭抱他咤、吠茉西林、多粘菌素E、氧氟沙星、慶大霉素、（綠膿卞f菌）染、菌血癥妥布霉素、環(huán)丙沙星

23、哌拉西林、頭抱哌酮、亞胺培南肺炎桿菌肺炎、泌尿道感染頭抱吠辛、第三代頭抱氨基昔類、氟唾諾酮、哌拉西林、菌素美洛西林鼠疫桿菌鼠疫鏈霉素、慶大霉素、SD環(huán)丙沙星、氯霉素、多西環(huán)素沙雷菌各種住院和機會亞胺培南、頭抱替坦、氨曲南、氟唾諾酮類性病菌感染哌拉西林不動桿菌屬各種住院感染氨基糖昔類（阿米卡星卜哌拉西林、頭抱他咤、氟唾諾酮類亞胺培南布魯桿菌布魯菌病四環(huán)素、鏈霉素、慶大霉SMZ+TMP彎曲菌（空腸）彎曲菌（胎兒）腸炎癥、素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、克林霉素、慶大霉素霍亂弧菌腦膜炎霍亂多西環(huán)素、環(huán)丙沙星、氧氟口比哌酸、SMZ+TMP軍團菌X酸桿菌/吉核桿菌軍團病結(jié)核沙星紅霉素+利福平阿奇霉素、環(huán)丙沙星異

24、煙腫+利福平或乙胺丁醇口比嗪酰胺心風桿菌“旋體"端螺旋體M毒螺旋體回歸熱螺旋體原體，市炎支原體（原體上眼衣原體麻風或鏈霉素氨苯碉+利福平氧氟沙星、曝嚏碉鉤端螺旋體病梅毒回歸熱青霉素青霉素青霉素、多西環(huán)素四環(huán)素、氯霉素多西環(huán)素、頭抱曲松紅霉素肺炎多西環(huán)素、紅霉素沙眼、性病性淋巴四環(huán)素阿奇霉素、克拉霉素、環(huán)丙沙星紅霉素、氧氟沙星、心內(nèi)膜炎、菌血癥、氨茉西林、慶大霉素亞胺培南、慶大霉素肉芽腫環(huán)丙沙星、阿奇霉素肺炎衣原體肺炎阿奇霉素、四環(huán)素鸚鵡衣原體鸚鵡熱四環(huán)素立克次體斑疹傷寒、恙蟲病多西環(huán)素氯霉素放線菌放線菌病氨芳西林、青霉素、SMZ+紅霉素、四環(huán)素，克林霉素，多西TMP、磺胺環(huán)素，菌念珠

25、菌屬深部感染兩性霉素B+氟胞喀咤酮康陛、氟康陛淺部感染克霉口坐、氟康口坐、制霉菌素咪康口坐、酮康口坐、灰黃霉素等第五節(jié)抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物的預防性應用為防止金黃色葡萄球菌、大腸桿菌入侵傷口或草綠色鏈球菌、糞M球菌入侵血液循環(huán)的一、二種特殊細菌的感染，可能獲得較好的效果，但想預防多種細菌的入侵，往往是徒勞無益的。據(jù)估計目前預防用藥的占抗菌藥物應用總量的30%40%,但明確指征的僅為少數(shù)，不適當?shù)念A防給藥可引起病原菌高度耐藥和發(fā)生繼發(fā)性感染而難以f空制。因此，對無指征或指征不明顯，如休克、昏迷、心衰或絕大部分無菌性外科手術(shù)病人，方用抗菌藥物的預防性用藥不但無益，反而有害?？咕幬锏?/p>

26、預防性用藥只適用于有一定指，正者。預防的感染或手術(shù)類別抗菌藥物風濕熱的復發(fā)（風濕性心臟病或風濕熱病史的患者）芳星青霉素或普魯卡因青霉素流行性腦脊髓膜炎（接觸密切者）利福平或SD（敏感株）百日咳（接觸密切者）紅霉素結(jié)核?。ń佑|密切者、結(jié)核菌素試驗陽性者）異煙腫泌尿道感染（復發(fā)性）SMZ+TMP、氟唾諾酮類、多西環(huán)素、阿莫西林霍亂（接觸密切者）瘧疾（進入瘧區(qū)前）新生兒眼炎（剛出生的新生兒眼四環(huán)素、多西環(huán)素氯唾或乙胺喀咤或磺胺多辛紅霉素或硝酸銀（1%）滴感染性心內(nèi)膜炎（風濕性心臟病、先天性心臟病青霉素+慶大霉素、氨芳西林+慶大霉素及人工心臟瓣膜等病人需進行口腔、尿路等手術(shù)時）頭頸部手術(shù)（口咽部）頭抱

27、陛咻胃、十二指腸手術(shù)（因潰瘍或腫瘤合并出血或梗阻導致胃排空受阻或胃酸缺乏）頭抱陛咻外科膽道手術(shù)（急性膽囊炎或膽管炎、膽管梗阻或70歲以上高齡等患者）頭抱陛咻結(jié)腸或直腸手術(shù)頭抱陛咻、甲硝陛+慶大霉素心血管手術(shù)頭抱陛咻、頭抱吠辛、萬古霉素復雜戰(zhàn)傷、外傷（預防氣性壞疽）青霉素（過敏者改用克林霉素或甲硝嚏）重燒傷哌拉西林或頭抱陛林（擴創(chuàng)術(shù)前用），磺胺喀、咤銀或磺胺米?。ň植坑茫╆@尾切除術(shù)（闌尾穿孔或壞疽性闌尾炎）頭抱陛咻+甲硝陛經(jīng)陰道子宮切除術(shù)哌拉西林、頭抱陛咻+甲硝陛腹部穿刺傷哌拉西林+甲硝口坐或慶大素第六節(jié)抗菌藥物臨床應用的管理規(guī)定、抗菌藥物實行分級管理（一）分級原則1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應用

28、證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。（二）分級管理辦法1、臨床選用抗菌藥物應遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，一般對輕度與局部感染患者應首先

29、選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水

30、平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價檢查。二級醫(yī)院應創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實驗室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作。三、管理與督查1、各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強

31、抗菌藥物臨床應用的管理，根據(jù)指導原則結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”（簡稱“實施細則”）。建立、健全本機構(gòu)促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。2、各地醫(yī)療機構(gòu)應按照醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、軍隊醫(yī)療機構(gòu)應按照軍隊醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的規(guī)定，建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)指導原則和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調(diào)查以及本機構(gòu)細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾

32、正與改進意見。3、加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵。醫(yī)療機構(gòu)不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。新生兒及小兒患者抗菌藥的應用注意點新生兒和小兒具有與成年人不同的生理特點，生長發(fā)育還不成熟，因此抗菌藥物的體內(nèi)過程也有相應的改變，應該根據(jù)其藥學代謝動力學特點合理應用抗菌藥物。(一)抗菌藥物在新生兒中的應用全球新生兒感染發(fā)病率為0.7%,早產(chǎn)兒、極低體重兒的病死率仍高達20%左右。而其中尤以細菌性感染為主，所以做好新生兒抗菌藥物的使用相當重要。新生兒并非成人的縮影，與較大的小兒也不同，新生兒早產(chǎn)兒各器官功能的發(fā)育尚未完全成熟，并且每日都在改變，所以用藥宜按天數(shù)的變化而

33、變化。給藥次數(shù)大多1周內(nèi)每隔12小時用藥1次，大于1周每隔8小時用藥1次。對危重的新生兒比較可靠的給藥方法是靜脈注射。另外，新生兒在低溫、缺氧、休克等病理狀況下對藥物的吸收、分布、代謝、排泄的能力也有改變，也要考慮減量，延長給藥間隔。1 .新生兒藥物體內(nèi)過程的特點(1)體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟、影響某些藥物(如氯霉素)代謝滅活，致血濃度異常增高。(2)腎臟發(fā)育不全，許多經(jīng)腎排泄的藥物如氨基糖昔類排泄減少，毒性反應發(fā)生增多。(3)細胞外液容量較大，藥物消除相對緩慢，消除半衰期延長。(4)血漿蛋白與藥物結(jié)合能力較成人為弱，游離藥物濃度較高，且易進入組織。如磺胺類藥物與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合，血中游離膽紅素

34、增高并沉積于腦組織，引起核黃疸。2 .新生兒抗菌藥物的使用原則(1)嚴格按適應證選藥，避免濫用或盲目使用，絕不用于病毒性或無感染性疾病。盡可能地在用藥前做好病原學的檢查。(2)按照抗菌藥物作用特點、體內(nèi)過程及不良反應選藥。(3)結(jié)合新生兒的生理、病理、免疫等情況多采用殺菌劑。劑量1周內(nèi)宜偏小。(4)聯(lián)合用藥須有明確指征，多為兩聯(lián)，三聯(lián)以上必要時使用。注意藥物的相互作用，避免藥效拮抗和增加不良反應。(5)新上市藥品多不具備新生兒的藥代動力學數(shù)據(jù)，一般不選用。(6)新生兒抗菌藥物的應用一般不用肌內(nèi)注射，多為靜脈滴注，如口服要注意有無嘔吐。(7)新生兒抗菌藥物的應用原則上不用于預防。3 .新生兒抗菌

35、藥物使用的注意事項4 1)新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖昔類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。5 2)新生兒期避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物(表1)?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、唾諾酮類應禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和吹喃類藥應避免應用。表1新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應抗菌藥物不良反應發(fā)生機制氯霉素灰

36、嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯毒素濃度升高磺胺類藥物腦性核黃疸磺胺類藥物替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置唯諾酮類軟骨損害(動物)不明四劃、素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖管類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古毒系腎、耳毒性同氨基糖管類磺胺類藥物及映喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺之葡萄糖-6-磷酸脫氫酶6 3）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排泄的青霉素類、頭抱菌素類等B內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。7 4）新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。（二）小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點：1 .氨基糖甘類抗生素該類藥物有明顯耳、腎毒性，小