1、慢性阻塞性肺肺病急性加重期慢性阻塞性肺肺病急性加重期抗感染藥物的使用抗感染藥物的使用 -COPD指南解讀 解放軍263醫(yī)院呼吸科 張國林病歷分享 郝某某，男性，郝某某，男性，66歲，退休工人。歲，退休工人。 主訴：慢性咳嗽、咳痰、喘息主訴：慢性咳嗽、咳痰、喘息5年，加重年，加重3天。天。 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者5年前開始每于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，喘息與聞及年前開始每于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，喘息與聞及特殊氣味無關，冬春季節(jié)為著，輕度體力勞動時即感喘息，特殊氣味無關，冬春季節(jié)為著，輕度體力勞動時即感喘息，2年前我科住年前我科住院時完善肺功能檢查：院時完善肺功能檢查：FEV1：23%P

2、red（藥前），（藥前），F(xiàn)EV1：27%Pred（藥（藥后），后），F(xiàn)EV1/FVC：44%。胸部。胸部CT提示肺氣腫。明確診斷提示肺氣腫。明確診斷“慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（急性加重期，（急性加重期，D級）級）”，院外規(guī)律使用，院外規(guī)律使用“布地奈德福莫特羅粉吸入劑布地奈德福莫特羅粉吸入劑2吸吸2/日，思力華粉吸入劑日，思力華粉吸入劑1洗洗1/日日”。1年前我科復查肺功能：年前我科復查肺功能：FEV1：26%Pred（藥前），（藥前），F(xiàn)EV1：33%Pred（藥后），（藥后），F(xiàn)EV1/FVC：45%。 3天前無明顯誘因咳嗽、咳痰較前加重，陣發(fā)性咳嗽，咳少量白痰，內(nèi)無天前無明顯誘因咳

3、嗽、咳痰較前加重，陣發(fā)性咳嗽，咳少量白痰，內(nèi)無血絲、血塊。一般活動后感喘息、無畏寒、發(fā)熱。血絲、血塊。一般活動后感喘息、無畏寒、發(fā)熱。病歷分享 既往史：高血壓、腦梗死、過敏性鼻炎、前列腺增生。既往史：高血壓、腦梗死、過敏性鼻炎、前列腺增生。 查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率82次次/分，律齊。雙下肢無水腫。分，律齊。雙下肢無水腫。 診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期。診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期。 化驗檢查：化驗檢查：PCT0.05ng/ml。血常規(guī)正常。血常規(guī)正常。CRP正常。正常。 胸部胸部CT：肺氣腫、多發(fā)肺大泡；雙肺間質

4、改變；：肺氣腫、多發(fā)肺大泡；雙肺間質改變； 肺功能：肺功能：FEV1：35%Pred（藥后），（藥后），F(xiàn)EV1/FVC：37%。病歷分享 治療：治療： 多索茶堿注射液多索茶堿注射液0.2g靜點靜點1/日；日； 吸入用布地奈德混懸液吸入用布地奈德混懸液1ml+吸入用復方異丙托溴銨溶液吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5ml霧霧化吸入化吸入1/8小時；小時； 痰熱清注射液痰熱清注射液20ml靜點靜點1/日；日； 桉檸蒎腸溶軟膠囊桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g口服，鹽酸溴己新葡萄糖注射液口服，鹽酸溴己新葡萄糖注射液5g靜點。靜點。 患者經(jīng)上述治療好轉出院，未使用抗菌藥物。患者經(jīng)上述治療好轉出院，未使用抗菌藥物

5、。慢性阻塞性肺肺病急性加重 慢性阻塞性肺肺病急性加重（慢性阻塞性肺肺病急性加重（AECOPD）是指）是指COPD自然病程中出自然病程中出現(xiàn)的急性事件，特征為呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰加重，超越現(xiàn)的急性事件，特征為呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰加重，超越日常狀況的變化，且提示需改變常規(guī)用藥。日常狀況的變化，且提示需改變常規(guī)用藥。COPDCOPD急性加重的原因急性加重的原因 COPD急性加重的原因急性加重的原因 1）氣管）氣管-支氣管細菌感染支氣管細菌感染 2）上呼吸道病毒感染）上呼吸道病毒感染 3）空氣污染）空氣污染 4）COPD急性加重易感表型急性加重易感表型1.氣管-支氣管感染 COPD急性加重

6、多數(shù)是由氣管支氣管細菌感染導致。急性加重多數(shù)是由氣管支氣管細菌感染導致。COPD急性加重患者細菌負荷增加，急性加重患者細菌負荷增加，至少至少50%患者下呼吸道存在高濃度細菌。常見的細菌為流感嗜血桿菌（患者下呼吸道存在高濃度細菌。常見的細菌為流感嗜血桿菌（20-30%）、肺）、肺炎鏈球菌（炎鏈球菌（10-15%）、卡他莫拉桿菌（）、卡他莫拉桿菌（10%-15%），和銅綠假單胞菌（），和銅綠假單胞菌（5%-10%）。對）。對輕度輕度COPD急性加重的患者中主要是肺炎鏈球菌；對急性加重的患者中主要是肺炎鏈球菌；對FEV1下降，急性加重頻繁發(fā)作和下降，急性加重頻繁發(fā)作和（或）合并癥增加的患者，流感嗜血

7、桿菌和卡他莫拉桿菌更常見，銅綠假單胞菌可見（或）合并癥增加的患者，流感嗜血桿菌和卡他莫拉桿菌更常見，銅綠假單胞菌可見于嚴重氣流受限的患者。非典型病原也存在于于嚴重氣流受限的患者。非典型病原也存在于COPD急性加重患者中，肺炎支原體和急性加重患者中，肺炎支原體和衣原體，多占比例分別為衣原體，多占比例分別為1%-2%，和，和3%-5%，真菌感染少見。，真菌感染少見。2.上呼吸道病毒感染 鼻病毒是鼻病毒是AECOPD患者中最常見病毒患者中最常見病毒,見于見于20%-25%的患者，此外的患者，此外常見病毒還有流感病毒（常見病毒還有流感病毒（5%-10%）、副流感病毒（）、副流感病毒（5%-10%）、）

8、、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒（呼吸道合胞病毒、冠狀病毒（5%-10%）、腺病毒（）、腺病毒（3%-5%）、人）、人類偏肺病毒（類偏肺病毒（3%-5%）。）。3.空氣污染 空氣污染及其他導致氣道炎癥加重的環(huán)境因素也是空氣污染及其他導致氣道炎癥加重的環(huán)境因素也是COPD急性加急性加重的主要因素之一?？諝庵械念w粒物、二氧化硫、臭氧和氮氧化重的主要因素之一?？諝庵械念w粒物、二氧化硫、臭氧和氮氧化物可導致物可導致COPD患者呼吸道癥狀、因急性加重住院的次數(shù)及死亡患者呼吸道癥狀、因急性加重住院的次數(shù)及死亡率明顯增加，夏季式空氣污染導致率明顯增加，夏季式空氣污染導致COPD加重的高發(fā)季節(jié)。加重的高發(fā)季節(jié)。4.

9、COPD急性加重易感表型 近期研究發(fā)現(xiàn)，近期研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者可能存在不依賴于疾病嚴重程度的急患者可能存在不依賴于疾病嚴重程度的急性加重易感表型。性加重易感表型。Hurst等對等對2138例例COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著COPD嚴重程度的增加，急性加重的頻率也增加，通過單因素回嚴重程度的增加，急性加重的頻率也增加，通過單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，無論患者處于何種歸分析發(fā)現(xiàn)，無論患者處于何種GLOD分期，預測急性加重的最分期，預測急性加重的最好指標是好指標是急性加重史，即患者前一年急性加重發(fā)生頻率能夠作為急性加重史，即患者前一年急性加重發(fā)生頻率能夠作為預測次年該患者發(fā)生急性加重頻

10、率的重要指標。預測次年該患者發(fā)生急性加重頻率的重要指標。 通過通過3年隨訪，研究者發(fā)現(xiàn)該指標對于預測急性加重的敏感性和特異性都年隨訪，研究者發(fā)現(xiàn)該指標對于預測急性加重的敏感性和特異性都相對穩(wěn)定?；谏鲜鼋Y果，研究者提出相對穩(wěn)定?；谏鲜鼋Y果，研究者提出COPD患者可能存在不依賴疾病嚴患者可能存在不依賴疾病嚴重程度的記性加重易感表型，且該表型可以通過詢問患者病史確定。重程度的記性加重易感表型，且該表型可以通過詢問患者病史確定。 具有具有COPD急性加重易感表型的患者，其預后可能與其他急性加重易感表型的患者，其預后可能與其他COPD患患者不同，相應的治療可能也應有不同。者不同，相應的治療可能也應有

11、不同。急性加重期治療1.治療原則吸入支氣管擴張劑，尤其是使用吸入短效吸入支氣管擴張劑，尤其是使用吸入短效2受體激動劑通常是受體激動劑通常是COPD急性加急性加重期首選，若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物及甲基黃嘌呤類藥?？谥仄谑走x，若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物及甲基黃嘌呤類藥。口服或靜脈糖皮質激素治療對服或靜脈糖皮質激素治療對AECOPD有益，能夠加快病情化解，改善肺功有益，能夠加快病情化解，改善肺功能和低氧血癥降低短期內(nèi)復發(fā)和治療失敗的風險。無創(chuàng)機械通氣可以改善能和低氧血癥降低短期內(nèi)復發(fā)和治療失敗的風險。無創(chuàng)機械通氣可以改善呼吸酸中毒、減少氣管插管、縮短住院日并降低死亡率。呼吸酸中毒、

12、減少氣管插管、縮短住院日并降低死亡率。COPD患者記性加患者記性加重時，抗菌藥物治療對具有氣道感染表現(xiàn)的患者是有益的。重時，抗菌藥物治療對具有氣道感染表現(xiàn)的患者是有益的。2. 2.抗菌藥物的應用指征抗菌藥物的應用指征 抗生素應用指征：適用于具有下列抗生素應用指征：適用于具有下列 3 種主要癥狀者：種主要癥狀者：1）呼吸困難加重、痰量增多，和膿痰增多；）呼吸困難加重、痰量增多，和膿痰增多；2）具有兩項主要特征的）具有兩項主要特征的COPD加重患者，且其中一項必須是膿加重患者，且其中一項必須是膿增多；增多；3）需要機械通氣者（有創(chuàng)或無創(chuàng)）。）需要機械通氣者（有創(chuàng)或無創(chuàng)）。3. 3.經(jīng)驗性抗感染治療

13、經(jīng)驗性抗感染治療 GLOD對于對于COPD急性加重患者的初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療進行了分層。此種分層并急性加重患者的初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療進行了分層。此種分層并非只按照疾病嚴重程度，而是結合了疾病加重程度和其他相關因素，使臨床意識更非只按照疾病嚴重程度，而是結合了疾病加重程度和其他相關因素，使臨床意識更易于判斷并選擇抗菌藥物。易于判斷并選擇抗菌藥物。AECOPD患者分為患者分為A、B、C組，組， A組為輕度加重，不存在影響轉歸的危險因素（存在合并癥、重度組為輕度加重，不存在影響轉歸的危險因素（存在合并癥、重度COPD、每年頻發(fā)、每年頻發(fā)生急性加重生急性加重3次、次、3個月內(nèi)使用抗菌藥物），潛在病

14、原微生物主要為流感嗜血桿菌、個月內(nèi)使用抗菌藥物），潛在病原微生物主要為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉桿菌、肺炎支原體、病毒，推薦口服肺炎鏈球菌、卡他莫拉桿菌、肺炎支原體、病毒，推薦口服內(nèi)酰胺類（青霉素、內(nèi)酰胺類（青霉素、氨芐西林、阿莫西林），四環(huán)素，磺胺甲惡唑。氨芐西林、阿莫西林），四環(huán)素，磺胺甲惡唑。經(jīng)驗性抗感染治療經(jīng)驗性抗感染治療 B組為中度急性加重，同時存在上述影響轉歸的危險因素，潛在的病原微生組為中度急性加重，同時存在上述影響轉歸的危險因素，潛在的病原微生物為物為A組加耐藥菌（產(chǎn)組加耐藥菌（產(chǎn)內(nèi)酰胺酶、對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌內(nèi)酰胺酶、對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌），腸桿菌科），腸桿菌

15、科細菌（肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌等），可口服或靜細菌（肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌等），可口服或靜脈給予脈給予內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸鉀）、二代或三代頭克拉維酸鉀）、二代或三代頭孢、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）。孢、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）。經(jīng)驗性抗感染治療經(jīng)驗性抗感染治療 C組為嚴重急性加重，同時存在銅綠假單胞菌感染的危險因素（近期住院組為嚴重急性加重，同時存在銅綠假單胞菌感染的危險因素（近期住院史，近史，近1年頻繁使用抗生素達年頻繁使用抗生素達4次，嚴重的次，嚴重的COPD記性加重，前次急性

16、加重記性加重，前次急性加重分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定定植），潛在的病原菌為分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定定植），潛在的病原菌為B組加銅綠假單胞菌，組加銅綠假單胞菌，推薦為口服氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星推薦為口服氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星750mg），或靜脈使用），或靜脈使用氟喹諾酮類，具有抗假單胞菌活性的氟喹諾酮類，具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類藥物內(nèi)酰胺類藥物經(jīng)驗性抗感染治療經(jīng)驗性抗感染治療 為了選擇更優(yōu)的抗菌藥方案，為了選擇更優(yōu)的抗菌藥方案，Canut等通過治療預后模型對抗菌藥物治療等通過治療預后模型對抗菌藥物治療AECOPD療效進行了評價。研究結果表明：療效進行了評價。研究結果表明：不

17、論輕中度不論輕中度AECOPD，還是重，還是重度度AECOPD，氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星），頭孢托，氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星），頭孢托侖和大劑量阿莫西林侖和大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀是最適宜的，而大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉維酸鉀是最適宜的，而大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素）臨床療效差。紅霉素、羅紅霉素）臨床療效差。此外抗菌藥物使用應結合本地區(qū)病原此外抗菌藥物使用應結合本地區(qū)病原菌結果及細菌耐藥的情況具體來選擇。菌結果及細菌耐藥的情況具體來選擇。生物標記物指導抗菌藥物使用的價值 生物標記物生物標記物C-反應蛋白（反應蛋白（CRP）和降鈣素原（）和降鈣素

18、原（PCT）在細菌感染時）在細菌感染時升高，并且隨細菌感染治療好轉而下降，而在病毒感染無顯著變升高，并且隨細菌感染治療好轉而下降，而在病毒感染無顯著變化。在化。在AECOPD患者可作為判斷細菌感染、使用抗菌藥物治療的患者可作為判斷細菌感染、使用抗菌藥物治療的參考指標，甚至可以根據(jù)其動態(tài)變化決定抗菌藥的療程。有研究參考指標，甚至可以根據(jù)其動態(tài)變化決定抗菌藥的療程。有研究表明表明:在在AECOPD患者中根據(jù)學患者中根據(jù)學PCT水平指導抗菌藥使用，與標準治水平指導抗菌藥使用，與標準治療組相比，顯著減少了抗菌藥處方量，且療效相當。療組相比，顯著減少了抗菌藥處方量，且療效相當。結語 COPD患者在急性加重器的抗菌藥使用需結合患者病情嚴重程度、患者在急性加重器的抗菌藥使用需結合患者