1、第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。1第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。2 既往史既往史 高血壓及腦梗死病史，無(wú)明顯后遺癥高血壓及腦梗死病史，無(wú)明顯后遺癥 過(guò)敏史過(guò)敏史 無(wú)藥物食品過(guò)敏史無(wú)藥物食品過(guò)敏史 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 11天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)言語(yǔ)不清伴頭痛頭暈不適護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估四四史史家族史家族史 無(wú)無(wú)第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。3根據(jù)以上介紹，你能提出哪些護(hù)理診斷及提出哪些護(hù)理措施?第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。4第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。5第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。6第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。7第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。8第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。9第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。10第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。11第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。12第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。13第十四頁(yè)，共四

2、十五頁(yè)。14第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。15第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。16第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。17第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。18第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。19第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。20腦梗死臨床分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過(guò)24h，但在1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥?？赡芘c未導(dǎo)致不可逆神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速建立等有關(guān)。完全型：起病完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷多見于血栓重，甚至昏迷多見于血栓-栓塞（頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊栓塞（頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞）。脫落引起的栓塞）。進(jìn)展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，可持續(xù)至進(jìn)展性

3、：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，可持續(xù)至6h至數(shù)日。癥狀隨梗死部位不同而不同?？沙霈F(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、至數(shù)日。癥狀隨梗死部位不同而不同。可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、失語(yǔ)等。嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。失語(yǔ)等。嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：起病緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。致的腦灌流減少有關(guān)。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。21第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。22第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。23第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。24第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。25第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。26第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。27第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。28第二十

4、九頁(yè)，共四十五頁(yè)。29（3）觀察有無(wú)納差或失語(yǔ)。）觀察有無(wú)納差或失語(yǔ)。（4）觀察有無(wú)肢體活動(dòng)障礙或感）觀察有無(wú)肢體活動(dòng)障礙或感覺缺失。覺缺失。一、觀察要點(diǎn)二、護(hù)理措施（2）觀察有無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難）觀察有無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無(wú)力。、咀嚼無(wú)力。（1）觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔）觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。變化。（5）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。、抗凝劑、脫水劑等。（一）一般護(hù)理（二）用藥護(hù)理（三）癥狀護(hù)理（四）心理護(hù)理第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。30（1）休息與臥位：急性期絕對(duì)臥床休息，頭位不宜過(guò)高。休息與臥位：急性期絕對(duì)臥床休息，頭位不宜過(guò)高。（

5、2）安全護(hù)理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩躁不安）安全護(hù)理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩躁不安者正確使用約束帶。者正確使用約束帶。（3）保持呼吸道通暢：長(zhǎng)期臥床者定時(shí)翻身拍背。必要時(shí)口咽部滴藥，吸痰。）保持呼吸道通暢：長(zhǎng)期臥床者定時(shí)翻身拍背。必要時(shí)口咽部滴藥，吸痰。（4）飲食護(hù)理：進(jìn)食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓勵(lì)多飲水、多食富含粗纖）飲食護(hù)理：進(jìn)食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓勵(lì)多飲水、多食富含粗纖維飲食，保持大便通暢。戒煙限酒。維飲食，保持大便通暢。戒煙限酒。（5）生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；加

6、強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔）生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；做好大小便護(hù)理。，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；做好大小便護(hù)理。一般護(hù)理用藥護(hù)理（1）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。31（2）使用血管擴(kuò)張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化，控制輸液）使用血管擴(kuò)張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)

7、，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化，控制輸液速度（小于速度（小于30滴滴/分），注意觀察有無(wú)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀分），注意觀察有無(wú)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（1）偏癱：置肢體于功能位，使用體位墊、氣墊床、防旋鞋等。早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)按摩，）偏癱：置肢體于功能位，使用體位墊、氣墊床、防旋鞋等。早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)按摩，穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵(lì)病人做主動(dòng)鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)量。穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵(lì)病人做主動(dòng)鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)量。 （2）失語(yǔ)：包括運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)。應(yīng)鼓勵(lì)）失語(yǔ)：包括運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)、命名性失

8、語(yǔ)。應(yīng)鼓勵(lì)并加強(qiáng)語(yǔ)言功能的鍛煉。從簡(jiǎn)單的發(fā)音誘導(dǎo)病人。并加強(qiáng)語(yǔ)言功能的鍛煉。從簡(jiǎn)單的發(fā)音誘導(dǎo)病人。癥狀護(hù)理 （3）吞咽困難：）吞咽困難：鼓勵(lì)能吞咽的患者進(jìn)食。提供充足的進(jìn)食時(shí)間。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙、干硬鼓勵(lì)能吞咽的患者進(jìn)食。提供充足的進(jìn)食時(shí)間。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。進(jìn)食后保持坐立位食物。少量多餐。進(jìn)食后保持坐立位30-60min。吞咽困難、不能進(jìn)食者給予鼻飼。吞咽困難、不能進(jìn)食者給予鼻飼。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。32防止窒息：指導(dǎo)患者進(jìn)餐時(shí)避免講話，避免分散注意力。不宜使用吸水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引裝置，以防

9、誤吸。心理護(hù)理關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性心理治療。爭(zhēng)取家庭關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性心理治療。爭(zhēng)取家庭及社會(huì)的支持。及社會(huì)的支持。三、健康教育（1）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險(xiǎn)因素和危害，告知本病的早期癥狀）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險(xiǎn)因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時(shí)機(jī)，鼓勵(lì)患者樹立信心，堅(jiān)持鍛煉。和就診時(shí)機(jī)，鼓勵(lì)患者樹立信心，堅(jiān)持鍛煉。（2）飲食指導(dǎo)）飲食指導(dǎo)（3）日常生活指導(dǎo)：）日常生活指導(dǎo)： 改變不良的生活方式，適當(dāng)活動(dòng)，多參加有益身心的社交活動(dòng)。 改變體位時(shí)宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過(guò)猛過(guò)急，洗澡時(shí)

10、間不宜過(guò)長(zhǎng)。 注意保暖，防止感冒。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。33（4）預(yù)防復(fù)發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用藥物。定期門診檢查，動(dòng)態(tài)了解血糖、血壓、血脂等變化。當(dāng)出現(xiàn)）預(yù)防復(fù)發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用藥物。定期門診檢查，動(dòng)態(tài)了解血糖、血壓、血脂等變化。當(dāng)出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、言語(yǔ)不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱等，及時(shí)就診。頭痛、頭暈、肢體乏力、言語(yǔ)不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱等，及時(shí)就診。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。34第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。35第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。36第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。37第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。38第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。39腦血栓形成腦栓塞腦出血發(fā)病年齡中老年人青壯年多中老年人常見病因動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)心病高血壓TIA史有可有多無(wú)發(fā)病時(shí)狀況安靜時(shí)不定活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病急緩昏迷頭痛較緩（時(shí)、日）急驟（秒、分）急（分、時(shí)）多無(wú)多無(wú)多有無(wú)無(wú)有第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。40腦血栓形成腦栓塞腦出血嘔吐無(wú)無(wú)有血壓正常正常明顯高眼底動(dòng)脈硬化可