1、醫(yī)院感染管理制度、流程醫(yī)院感染管理應(yīng)知應(yīng)會一、醫(yī)院感染管理制度標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則（一） 概念：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡和防護(hù)面罩，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染因子的原則。（二） 基本特點(diǎn)：1、 既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2、 強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)。3、 根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。（三） 不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防1、 接

2、觸隔離：接觸經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取接觸傳播的隔離與預(yù)防。2、 空氣隔離：接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取空氣傳播的隔離與預(yù)防。3、 飛沫隔離：接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取飛沫傳播的隔離與預(yù)防。醫(yī)院消毒隔離制度1、 醫(yī)護(hù)人員工作期間應(yīng)穿戴整潔的工作服，離開崗位時(shí)應(yīng)脫掉，每周更換清洗一次，污染嚴(yán)重或接觸傳染病后應(yīng)及時(shí)更換。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、衛(wèi)生間、會議室等。2、 工作人員在技術(shù)操作中要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無

3、菌操作規(guī)程。3、 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)執(zhí)行“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度”。4、衛(wèi)生員使用的清潔工具與其他場所的工具，應(yīng)嚴(yán)格分開。5、各科室工作人員每天工作結(jié)束后，對室內(nèi)環(huán)境及桌椅、門把手、診查桌、工作臺等用清潔抹布擦拭或消毒劑擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要隨時(shí)消毒。6、病房內(nèi)要保持衛(wèi)生整潔，空氣新鮮，醫(yī)院各科不得有蟑螂、蒼蠅、蚊子、老鼠等有害動物。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，化驗(yàn)室污水、傳染病患者排泄物，必須經(jīng)消毒處理后方可排放，醫(yī)院要有污水凈化措施，進(jìn)行污水無害化處理。8、非潔凈區(qū)域（如治療室、搶救室、換藥室等）每天2次空氣消毒，時(shí)間為30-60分鐘，有記錄，根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度要求做細(xì)菌

4、培養(yǎng)。9、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整的皮膚和黏膜的器械和用品必須消毒。10、傳染病患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、嘔吐物、引流物必須經(jīng)消毒處理后倒入下水道。11、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，生活垃圾裝黑色袋，醫(yī)療廢物裝黃色袋，分類存放，按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。12、凡手術(shù)、分娩、內(nèi)鏡等診療前應(yīng)進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等篩查，結(jié)果陽性者嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度1、 各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院

5、感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測。3、 各臨床科室24小時(shí)內(nèi)對感染病例進(jìn)行上報(bào)。4、 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，同時(shí)上報(bào)防?？瓢粗腥A人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。5、 對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，與本科“臨床感染管理小組”一同討論，并做進(jìn)一步的分析及輔助檢查，確定的院內(nèi)感染病例及時(shí)上報(bào)。6、 醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)，上報(bào)主管院長及相關(guān)職能部門，每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。一次性使用醫(yī)療用品、器械和器具管理制度1、 各科室使用一

6、次性醫(yī)療用品、器械和器具，由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購，并保證證件齊全，禁止任何單位和個(gè)人購買。醫(yī)院感染管理科需對購入的一次性醫(yī)療用品、器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行定期審核。2、 醫(yī)院加強(qiáng)對一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理，設(shè)備科負(fù)責(zé)臨床常用一次性使用無菌醫(yī)療用品的的發(fā)放工作，并負(fù)責(zé)對其質(zhì)量進(jìn)行檢查監(jiān)督，嚴(yán)禁在臨床使用不合格產(chǎn)品。3、 凡可重復(fù)使用的醫(yī)療器械與器具，各科室使用后均由供應(yīng)室統(tǒng)一回收、清洗、消毒、滅菌，規(guī)范化處理。4、 各科室使用后的一次性醫(yī)療用品，均按照醫(yī)療廢物處理程序進(jìn)行處置。5、 建立質(zhì)量驗(yàn)收制度，按國家標(biāo)準(zhǔn)抽檢每一批號產(chǎn)品的批次檢驗(yàn)報(bào)告、滅菌日期、出廠日期（必須超過10天以上方可應(yīng)用）、無

7、菌有效期、滅菌標(biāo)識、包裝、滅菌方法等符合要求。6、 嚴(yán)格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”以及包裝上未注明滅菌日期的產(chǎn)品進(jìn)入臨床，確保一次性無菌醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用。7、 在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對工作，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得使用，對產(chǎn)品質(zhì)量懷疑時(shí)，應(yīng)停止使用并報(bào)設(shè)備科監(jiān)測處理。8、 一次性無菌物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm、距天花板50cm、距墻5cm。9、 一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，轉(zhuǎn)入無菌物品存放區(qū)，拆除小包裝后轉(zhuǎn)入無菌物品存放柜。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度1、 各科室使用醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格技術(shù)性能等要求，均按法律、法規(guī)

8、執(zhí)行。2、 各科室使用后的一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療廢物均按照醫(yī)院醫(yī)療廢物產(chǎn)生及處理程序進(jìn)行處置。3、 感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。4、 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。5、 各科室生活垃圾桶與醫(yī)療廢物桶放置合理、規(guī)范，分類收集、裝滿3/4時(shí)密封，應(yīng)防止污染袋、污物桶泄露，如發(fā)生泄露立即加套加袋，并以文字標(biāo)明科室。禁止任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。6、 隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生

9、活廢物應(yīng)用雙層醫(yī)療廢物袋，并及時(shí)密封。7、 各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)放置在醫(yī)療廢物包裝袋、桶、利器盒內(nèi)，由專人按照本院規(guī)定的時(shí)間、污染物行走路線，將各科室收集的醫(yī)療廢棄物密閉運(yùn)送到醫(yī)院暫存點(diǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)工具和容器使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒和清潔。8、 為從事醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存等工作人員和管理人員配備必要的防護(hù)用品，在接觸和處置醫(yī)療廢物時(shí)，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護(hù)用品，每次工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時(shí)按規(guī)定對污染防護(hù)用品進(jìn)行清洗和消毒。防護(hù)用品有破損時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。9、 運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢物標(biāo)識、標(biāo)簽、封口，防止運(yùn)送途中流失、泄露、擴(kuò)散。禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒

10、、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。10、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)及生活垃圾存放場所，專人管理并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識，做到防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。11、在醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的貯存時(shí)間不得超過2天，貯存設(shè)備配備齊全，并應(yīng)定期消毒和清洗。12、設(shè)置兩種以上的污物袋，黑色袋裝生活垃圾、黃色袋裝醫(yī)療廢物。13、病理性廢物應(yīng)低溫貯存，手術(shù)切除的殘肢器官、感染性病人的胎盤作為病理性廢物收集。手術(shù)取出的內(nèi)固定裝置按感染性廢物處置。14、我院將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移給集中處置單位，統(tǒng)一進(jìn)行處置，并建立簽收制度，做好醫(yī)療廢物交接聯(lián)單及危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)

11、單的記錄。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度（一）、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行。（二）、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則：當(dāng)手部有血液或其它體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（三）、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)洗手與手衛(wèi)生消毒的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每個(gè)病人前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時(shí)。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。（四）、醫(yī)務(wù)

12、人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：a)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b)直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。(五)、外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：a) 先洗手，后消毒。b) 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。c) 洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。d) 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。e) 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。f) 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。（六）、醫(yī)生查房時(shí)可使用快速手

13、消毒劑；醫(yī)生護(hù)士操作時(shí)治療車、換藥車、掃床車均配置快速手消毒劑。病房消毒隔離制度1、病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。2、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。3、凡遇有厭氧菌、銅綠假單胞菌等感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時(shí)消毒處理。4、病人的被套、床單、枕套和診查床鋪單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點(diǎn)被服。并在規(guī)定

14、地點(diǎn)清點(diǎn)更換的衣物及床單元用品。5、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣。遇特殊感染病人每日用循環(huán)風(fēng)進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時(shí)；地面應(yīng)濕式清掃，遇小量污染時(shí)即刻用消毒液拖地消毒，大量污染，先去除污染物，再清潔、消毒。6. 病房每天濕式清掃，一床一套，床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一巾，用后清潔消毒，干燥保存?zhèn)溆?。治療室、病房、衛(wèi)生間等拖把應(yīng)標(biāo)識清楚，用后分開清洗，每日用消毒液浸泡消毒處理后，懸掛晾干備用。8. 血壓計(jì)袖帶保持清潔，遇污染時(shí)在清潔的基礎(chǔ)上浸泡消毒；聽診器保持清潔，接觸病人后用75%酒精擦拭消毒。9. 體溫計(jì)使用后用75%酒精浸泡消毒30分鐘，干燥保存。10.

15、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)進(jìn)行床單元的終末消毒。治療室、注射室、換藥室（檢查室）消毒隔離制度1、 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚；設(shè)流動水洗手設(shè)備，配備洗手液和速干手消毒劑；室內(nèi)嚴(yán)禁閑雜人員入內(nèi)，以減少污染機(jī)會。2、 堅(jiān)持每日清潔消毒2次，每次30-60分鐘；地面濕式清掃，每日1-2次，保持物體表面清潔，每日開窗通風(fēng)2-3次；重點(diǎn)部門每季做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次，細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。3、 無菌物品、清潔物品分類存放，標(biāo)識明確，先期先用，定期檢查有效期，滅菌物品在有效期內(nèi)使用。4、 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整齊，戴口罩，各種操作前后要洗手，必要時(shí)手消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則

16、。5、 無菌物品必須一人一用一滅菌。6、 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。7、 開啟的皮膚消毒液標(biāo)注日期、時(shí)間，有效期7天。置于無菌包中的無菌物品（棉球、紗布）一經(jīng)打開，應(yīng)注明開啟時(shí)間，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。8、 鑷子、持物鉗實(shí)行干缸保存，使用時(shí)注明時(shí)間并每4小時(shí)更換一次。碘伏、酒精棉球缸每周更換2次，容器每周滅菌2次，注明開始使用時(shí)間。鋪好的無菌盤有效期為4小時(shí)，嚴(yán)禁過期使用。9、 治療車上物品應(yīng)擺放有序：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配備速干手消毒劑。10

17、、 各種治療、護(hù)理及換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；特殊感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)及時(shí)焚燒處理。醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報(bào)告監(jiān)測制度1、 全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共和國傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律、法規(guī)的規(guī)定。2、 各科室要認(rèn)真執(zhí)行本院制定的醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度、重大傳染病流行暴發(fā)、醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案等規(guī)章制度，及時(shí)登記報(bào)告感染病例。3、 當(dāng)科室發(fā)生3例以上感染病例（短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感

18、染源或感染途徑的感染病例），應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科或主管院長。4、 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對全院感染病例進(jìn)行匯總、分析上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會成員，必要時(shí)召開專題會議，查找分析原因，提出整改意見，做到分工明確、快速反應(yīng)、管理規(guī)范。5、 當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損壞后果時(shí)，科室應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到科室感染暴發(fā)事件報(bào)告后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長及相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等），12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生局。6、 當(dāng)確認(rèn)發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或

19、者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、防?？频认嚓P(guān)部門，嚴(yán)格執(zhí)行國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查、控制等。7、 各職能部門工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本院制定的醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案等規(guī)章制度，總值班接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件險(xiǎn)情后（工作日8小時(shí)內(nèi)由行政辦公室按程序報(bào)告及通知相關(guān)部門），立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)通知相應(yīng)醫(yī)療組負(fù)責(zé)人，后勤保障科室，并調(diào)度好車輛做好應(yīng)急準(zhǔn)備。8、 當(dāng)科室或個(gè)人發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)出現(xiàn)瞞報(bào)、緩報(bào)或謊報(bào)或者授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和

20、謊報(bào)情形，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定對相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行處理，并追究其責(zé)任。多重耐藥菌預(yù)防與控制措施1、入住隔離間，沒有條件可床邊隔離，或同種病原感染者，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、泛耐藥銅綠假單胞菌（ PDR-PA）、泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）感染或攜帶患者共居一室。禁止與氣管插管、氣管切開、動、靜脈置管患者住同一房間。2、在實(shí)施診療、護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)安排在最后進(jìn)行。3、使用敏感藥物控制感染，抗感染治療后再次進(jìn)行耐藥菌監(jiān)測。4、限制多重耐藥菌感染患者活動范圍；嚴(yán)格限制探視人數(shù)，如必須探視者嚴(yán)格執(zhí)行洗手或手消毒制度。5、一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫計(jì)或血壓計(jì)等應(yīng)

21、專用，用后及時(shí)清潔消毒，一次性物品必須一次性使用，杜絕重復(fù)使用現(xiàn)象。6、該病人如去其它部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的物品需清潔消毒或滅菌。7、切口感染患者換藥應(yīng)在病房進(jìn)行。8、在患者病歷夾及床頭卡上貼接觸隔離標(biāo)識。9、工作人員進(jìn)入隔離間或接觸該病人時(shí)須衣帽整齊、戴手套，必要時(shí)穿隔離衣或防護(hù)用品；離開病人床旁或房間時(shí)，須脫隔離衣或防護(hù)用品。10、醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生。工作人員脫手套、隔離衣后，須按七步洗手法認(rèn)真洗手，或用快速手消毒劑消毒雙手。11、每天對病房進(jìn)行空氣消毒，物體表面、地面等須每天清潔消毒。對該患者的分泌物、排泄物消毒后倒入衛(wèi)生間下水道，凡被患

22、者血液、體液污染的物品均視為有傳染性的物質(zhì)，必須采取雙消毒，產(chǎn)生的廢物按感染性醫(yī)療廢物處理。12、連續(xù)2次標(biāo)本（每次間隔24小時(shí)）均未培養(yǎng)出相應(yīng)病原菌，或感染治愈但無標(biāo)本可送，方可解除隔離。患者出院或轉(zhuǎn)出科室對病房實(shí)施終末消毒。被單、病號服送洗衣房清洗、消毒。棉胎暴曬或紫外線消毒。病室開窗通風(fēng)，室內(nèi)物表及地面用2000mg/L-5000mg/L含氯消毒劑擦拭，器械及搶救物品按清洗、消毒、滅菌流程處理，空氣用紫外線照射或紫外線循環(huán)風(fēng)消毒。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制措施1、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開的適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮到無創(chuàng)通氣。如果要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。2、建議保持

23、氣管插管的氣囊壓力在20cm水柱以上。3、吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。4、呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加無菌水，每天更換。5、隨時(shí)評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。6、保持患者口腔衛(wèi)生，對存在HAP高危因素的患者，建議使用含%氯己定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)一次。如無禁忌癥，應(yīng)保持床頭抬高30-457、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)進(jìn)行翻身、拍背，以利于痰液引流；使用胰島素控制血糖在80-110mg/dl。8、加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，合理使用抗菌藥物。導(dǎo)管相關(guān)血

24、流感染預(yù)防與控制措施1、深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應(yīng)鋪大無菌單；操作人員應(yīng)戴帽、口罩，穿無菌手術(shù)衣；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套，置管過程中手套破損應(yīng)立即更換。2、權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。3、采用碘類消毒劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚。4、應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。5、應(yīng)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。6、接觸導(dǎo)管口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴無菌手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。7、保持三通清潔，如有

25、血跡等污染應(yīng)立即更換。8、患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。9、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。10、對無菌操作不嚴(yán)的緊急插管，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。11、懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。12、應(yīng)每天評價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔出導(dǎo)管。留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施1. 嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，應(yīng)避免不必要的留置尿管。2. 對留置尿管患者，應(yīng)采用密閉性引流系統(tǒng)。3. 插管過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作要輕柔，避

26、免尿道粘膜損傷。4. 懸垂集尿袋，不應(yīng)高于膀胱水平，并及時(shí)清空袋中尿液。5. 保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應(yīng)輕易打開尿管與集尿袋的接口。6. 如需留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查。7. 不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防尿路感染。8. 疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗。9. 保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應(yīng)消毒。10. 患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。11. 導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)尿管；疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管。1

27、2. 長期留置導(dǎo)尿管患者，不提倡頻繁更換導(dǎo)尿管。建議更換普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。13. 應(yīng)每天評價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔出導(dǎo)尿管。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。2. 手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級別的環(huán)境下進(jìn)行；傳染病人安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。3. 手術(shù)過程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談。4. 出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室人員按要求更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、戴帽子和口罩。5. 認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒流程，戴

28、無菌手套，必要時(shí)戴雙層手套；手術(shù)過程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。6. 手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。7. 術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技巧，避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染。8. 必須進(jìn)行的傷口引流，應(yīng)首選密閉式引流。9. 換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原則，先換清潔傷口，再換感染傷口，最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。10. 對選擇手術(shù)的住院病人術(shù)前住院日應(yīng)少于3天。11. 避免不必要的術(shù)前備皮，必須備皮時(shí)選擇不損傷

29、皮膚的脫毛方法；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚。12. 進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)備、設(shè)施應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。13. 遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和本院管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。二、術(shù)語和定義1、醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 2、醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的住院患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。3、醫(yī)院感染散發(fā)：是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住

30、院病人中歷年的一般發(fā)病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發(fā)病率水平可因醫(yī)院、時(shí)間、感染部位的不同而有所差異。4、醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平。5. 清潔：去除物體表面有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物的過程。6. 清洗：去除診療器械、器具和物品上污物的全過程，流程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗。7. 消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。8. 滅菌：殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。9. 空氣傳播：帶有病原微生物的微粒子(5 m) 通過空氣流動導(dǎo)致的疾病傳播。10. 飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核( 5m)

31、 ，在空氣中短距離(l m 內(nèi))移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的傳播。11. 接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致的傳播。12. 隔離 ：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。13. 手衛(wèi)生： 洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。14洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。15、衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。16、外科手消毒：醫(yī)務(wù)人員在外科手術(shù)前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌、減少常居菌的過程。使用的手消毒劑須具有持續(xù)抗菌活

32、性。三、職責(zé)（一）、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。（二）、臨床科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)履行的職責(zé)：臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，

33、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。、 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。、 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助檢查。對法定傳染病，按法定傳染病登記報(bào)告制度的規(guī)定報(bào)告。、 按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。、 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。、 組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。、 督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)，消毒隔離制度。、 做好對衛(wèi)生員、陪侍者、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。（三）、感染監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的

34、職責(zé)、檢查督促科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)。、負(fù)責(zé)科室抗感染藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告科主任。、負(fù)責(zé)管理住院醫(yī)師填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和督促檢查標(biāo)本送檢。、負(fù)責(zé)對新來人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制知識和各項(xiàng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)。、全面了解科室醫(yī)院感染動態(tài)。發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告科主任，并提出意見和建議，定期進(jìn)行總結(jié)。經(jīng)常與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)要立即上報(bào)并協(xié)助調(diào)查，落實(shí)檢查控制情況。（四）、住院醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院感染病例要認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告單”。、對感染病例，盡早做病原學(xué)檢查，并做藥敏試驗(yàn)。、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)和流行時(shí)，協(xié)助進(jìn)行病

35、原學(xué)調(diào)查，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)控制措施，落實(shí)制度，分析感染的危險(xiǎn)因素。、執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離措施。、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，合理使用抗感染藥物。（五）、科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)、根據(jù)全院的感染監(jiān)控計(jì)劃制定本科的感染監(jiān)控計(jì)劃、措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。、組織本科開展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識。、全面管理監(jiān)督感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)。、了解本科醫(yī)院感染情況。（六）、護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1、管理和督促執(zhí)行消毒隔離措施的實(shí)施。2、督促并支持監(jiān)控護(hù)士搞好感染監(jiān)控工作。3、對護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)。4、發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科反映或提出建議。（七）、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履

36、行的職責(zé)、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。、參加臨床抗感染藥物合理應(yīng)用的調(diào)查與評價(jià)，并及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。（八）設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、負(fù)責(zé)本院所用消毒、滅菌藥械的統(tǒng)一采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要的證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。 2、負(fù)責(zé)本院所用一次性無菌醫(yī)療用品的統(tǒng)一采購，對所采購的一次性無菌醫(yī)療用品，必須是證件齊全的合格產(chǎn)品，每次購進(jìn)按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要的證件，監(jiān)督產(chǎn)品質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。 3、物品按要求存放，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)

37、放至使用科室。 4、負(fù)責(zé)全院循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)照射強(qiáng)度的監(jiān)測，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。（九）醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) 1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。 3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。（十）護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

38、、消毒、滅菌與隔離、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。 3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。（十一）檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) 1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。 2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。 3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)監(jiān)測工作。（十二）醫(yī)院感染管理科職責(zé)1.進(jìn)行檢查和指導(dǎo)全院有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況；2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分

39、析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者主管院長報(bào)告；4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；8.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12.及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會或者院長以及主管院長匯報(bào)醫(yī)院感染預(yù)防與控制動態(tài)、監(jiān)測情況，并向全院通報(bào)

40、。13.完成醫(yī)院感染管理委員會或者院長以及主管院長交辦的其他工作。（二）、流程1. 醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)流程 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā) 醫(yī)院發(fā)現(xiàn) 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。縣級衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省級衛(wèi)生行政部門。 省級衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損壞后果。在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。2、突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報(bào)流程 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；醫(yī)院發(fā)生 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 可能

41、造成重大公共影響者或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門和疾病控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后在2小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省級衛(wèi)生行政部門省級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部3.洗手在流動水下洗手，使雙手充分淋濕取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫1、掌心相對手指并攏相互揉搓2、手心對手背沿指縫相互揉搓交換進(jìn)行3、掌心相對雙手交叉沿指縫相互揉搓5、右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行4、彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓交換進(jìn)行6、將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉

42、搓，交換進(jìn)行必要時(shí)增加對手腕的清洗在流動水下徹底沖凈雙手，擦干雙手，取適量護(hù)手液護(hù)膚流程：4. 4、外科手消毒流程摘下手部飾物，修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖戴好口罩帽子 濕潤雙臂用洗手液按七步洗手法清洗雙手雙臂流動水沖凈用無菌手刷取洗手液5-10ml由指尖沿甲緣、指甲、指縫、手掌、手背、腕部、前臂、肘部、肘上7cm刷手 (按順序刷洗，雙手輪換共3分鐘)流動水沖凈更換手刷（重復(fù)上述動作）取滅菌手巾擦干雙手、雙臂取消毒液3-5ml于一掌心，均勻涂抹雙手、雙前臂1-3分鐘再次取消毒液3-5ml按六步洗手法搓擦雙手至干雙手置胸前進(jìn)入手術(shù)室5. 病人就診流程來院病人及陪同人員預(yù)檢分診處測體溫非發(fā)熱、非感染

43、性疾病病人 發(fā)熱病人（腋下體溫） 發(fā)熱門診醫(yī)生進(jìn)行排查（給呼吸道 感染病人發(fā)放口罩、指導(dǎo)正確佩戴，檢查X線） 普通門診就診 排除傳染病的病人 醫(yī)學(xué)留觀病人 感染性疾病病人 留在醫(yī)院指定地點(diǎn)診治 監(jiān)測病例 疑似或確診病例 解除觀察 感染性疾病科 輕型人感染H7N9 重型人感染禽流感病人 H7N禽流感病人 回家 轉(zhuǎn)至其他病房 留院繼續(xù)治 就地診治 轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6、傳染病的報(bào)告流程首診醫(yī)師診斷患者為傳染病 填寫傳染病報(bào)告卡登記傳染病登記簿將傳染病報(bào)告卡送預(yù)防保健科預(yù)防保健科管理人員審核報(bào)卡質(zhì)量無誤后登記報(bào)告卡按時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)9. 換藥室/檢查室/處置室/治療室環(huán)境清潔、消毒流程換藥室/檢查室

44、/處置室/治療室物品表面、地面、墻面日常采用濕式清潔, 污點(diǎn)消毒,依據(jù)情況決定清潔、消毒頻次，抹布、拖布專區(qū)專用。管理標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到：整潔衛(wèi)生、無塵、無污垢、無碎屑、無異味等日 常 清 潔 定期清潔 每周1次方法：1、 藥品、清潔物品存放柜內(nèi)。2、 清潔墻角、空調(diào)和消毒器出風(fēng)口。3、 濕式清潔換藥臺抽屜、無菌物品柜內(nèi)面、各種物品存放容器、門等，方法同日常清潔。4、 窗簾依據(jù)情況3個(gè)月清潔一次。方法: 1、每次換藥結(jié)束，物品歸位，清理垃圾。2、用后初洗換藥盤存放在專用污物箱內(nèi)。3、室內(nèi)物表有小面積血液、體液污染時(shí)，先清潔再消毒。4、用濕抹布擦拭臺面、物品、窗臺，水池、門把手等表面至清潔，擦拭過程中，抹

45、布一用一清洗。5、當(dāng)臺面、物表、墻面、垃圾桶/地面有藥漬及污垢時(shí)，使用小毛刷蘸洗潔精先去污，再清潔。專用拖布或地巾拖地，禁止掃地，以免揚(yáng)塵抹布用后，一般清潔后，使用清潔劑搓洗至潔凈，表面無污漬，懸掛晾干。污點(diǎn)處置后，清潔劑洗干凈，在250mg/L含氯消毒液中浸泡30分鐘，清洗干凈，禁止將用后抹布“重復(fù)浸泡”在消毒液中。地巾或拖布清洗干凈，懸掛?？諝庀厩埃葘κ覂?nèi)物表、地面濕式清潔，關(guān)閉門窗，使用空氣消毒機(jī)或紫外線燈照射消毒。清潔消毒原則：1、先擦清潔后擦污染，先上后下，先動態(tài)后靜態(tài)。2、使用含氯消毒液消毒步驟：清潔-消毒-再清潔。10、多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告、控制流程有感染或疑似感染病

46、人病原學(xué)送檢檢驗(yàn)科細(xì)菌室細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)陰性細(xì)菌培養(yǎng)陽性非多重耐藥一般病人抗感染治療多重耐藥菌感染院感科進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，填寫多重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告單，與臨床醫(yī)生溝通，屬院內(nèi)感染及時(shí)上報(bào)。督導(dǎo)科室進(jìn)行執(zhí)行感染預(yù)防與控制措施。跟蹤措施實(shí)施至患者出院，完成考核。細(xì)菌室做好登記按“危急值”報(bào)告臨床科室及院感科臨床科室醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，實(shí)施隔離措施及抗感染治療患者標(biāo)本復(fù)查2次陰性或臨床感染控制患者出院，按要求終末消毒解除隔離11. 結(jié)膜暴露沖洗方法發(fā)生結(jié)膜暴露后，禁止揉眼睛，有隱形眼鏡時(shí)，消毒手后取出 暴露者安排其他醫(yī)務(wù)人員接替診療工作，坐在椅子上，頭偏向沖洗眼睛的稍外側(cè)，保持眼外眥稍低位。負(fù)責(zé)沖洗醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生

47、洗手后，將授水器遞給暴露人員，暴露人員同側(cè)手持授水器放于沖洗眼睛外眥下方，使喇叭口的凹面緊貼面部皮膚，便于收集沖洗鹽水。操作者取出20ml注射器按無菌操作抽取無菌生理鹽水20ml， 從乳頭處分離注射器，將針頭留在瓶塞上，安裝眼科專用沖洗針頭，將沖洗針頭對準(zhǔn)需沖洗眼睛內(nèi)眥，由內(nèi)向外沖洗，使沖洗鹽水流入授水器。沖洗時(shí)，掌握合適力度及速度，減少對暴露人員眼部刺激。根據(jù)情況決定沖洗鹽水的量，注意將上、下結(jié)膜囊沖洗干凈為止。沖洗結(jié)束，使用清潔紗布擦干眼部及面部。整理用物，將授水器浸泡消毒、備用。填寫職業(yè)暴露表，上報(bào)醫(yī)院感染管理科，備案，追蹤。12.手術(shù)器械清洗流程沖洗用流動水沖洗，去除器械、器具和物品表

48、面的污物后置于封閉的容器中，由供應(yīng)室集中回收處理；洗滌生物酶洗液按比例要求稀釋，將沖洗后的器械、用具、物品打開關(guān)節(jié)浸泡35分鐘，在酶洗液面下進(jìn)行刷洗，特別是關(guān)節(jié)、齒節(jié)處。污染嚴(yán)重時(shí)，可稍延長浸泡時(shí)間。漂洗用流動水沖洗洗滌后的器械、器具和物品上的殘留物終末漂洗用軟水、純化水或蒸餾水對漂洗后的器械、器具和物品進(jìn)行最終處理。潤滑保養(yǎng)將終末漂洗后的器械浸泡在配制好的器械潤滑防銹劑中（要求打開器械軸節(jié)），浸泡30秒鐘。干燥用消毒紗布擦干器械，尤其是關(guān)節(jié)、齒節(jié)處。13. 特殊感染的器械、器具的清洗、消毒流程氣性壞疽污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)先采用含氯劑1000mg/L2000mg/L浸泡30mi

49、n45min后，有明顯污染物時(shí)應(yīng)采用含氯消毒劑5000mg/L10000mg/L浸泡至少60min。消毒劑應(yīng)每次更換。清洗后置于封閉的容器中標(biāo)明感染性疾病名稱，由供應(yīng)室單獨(dú)回收，用壓力蒸汽滅菌134138,18min或132，30min，或121 ,60min滅菌被朊毒體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)先浸泡于lmol/ L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60min。（氫氧化鈉）應(yīng)每次更換。供應(yīng)室再清洗后消毒滅菌14. 霧化機(jī)、霧化罐清潔消毒流程霧化治療完成后，將霧化機(jī)收回 取下一次霧化管道放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)，取下霧化罐放入污箱內(nèi)交消毒供應(yīng)中心處置科 室 處 置1、將槽內(nèi)水排干凈2、專用毛巾清潔水槽、儀器

50、表面，連接線表面3、用500mg/L含氯消毒液擦拭水槽、儀器表面消毒，用清潔干毛巾擦拭消毒。4、使用含氯消毒液消毒后，重復(fù)第2步操作5、處置后，掛上“已消毒”標(biāo)識，存放在儀器柜中。霧化罐收回到消毒供應(yīng)中心后，按氧氣濕化瓶處理流程處置，包裝。下送科室，存放在專用處置箱內(nèi)備用消毒供應(yīng)中心處置6、清潔毛巾清洗、消毒，懸掛晾干。15. 重點(diǎn)部門拖布、抹布清洗、消毒流程1、 處置完成后，對浸泡桶清潔，表面擦拭消毒，晾干備用。2、 工作結(jié)束，脫去手套，衛(wèi)生洗手。拖布或抹布使用后，衛(wèi)生員戴防護(hù)手套，將個(gè)別污漬多的抹布分揀，先使用清潔劑搓洗干凈，再與其它抹布一同使用洗衣粉清洗干凈，擰水。在浸泡桶內(nèi)配制500m

51、g/L含氯消毒液適量，（依據(jù)物品多少定量）將擰水后的拖布或抹布放入消毒液中浸泡30min，取出用清水沖洗干凈，擰干。洗后拖布懸掛或抹布掛在衣架上晾干備用1、 地巾和抹布應(yīng)分開清洗。2、 傳染病、多重耐藥菌污染地巾及抹布，消毒液濃度加大，1000mg/L含氯消毒液浸泡30min。3、 傳染病及多重耐藥菌感染患者使用的抹布和地巾顏色有標(biāo)記，并讓護(hù)工、醫(yī)務(wù)人員知曉，以免與其它地巾、抹布交叉使用。（五）、關(guān)于醫(yī)療廢物1、醫(yī)務(wù)人員銳器傷的預(yù)防造成醫(yī)務(wù)人員銳器傷的利器有針頭、安瓿、刀片、縫合針等，最為常見的為針頭刺傷。 預(yù)防1、銳器及用后的針頭直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中； 2、禁止手持銳器隨意走動；

52、3、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，如因診療需要，注射針頭套針頭帽一定要單手操作，采用“單手鏟入法” ； 4、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器； 5、禁止將縫合針、刀片、針頭等銳利器具徒手傳遞6、進(jìn)行侵襲性診療，護(hù)理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷； 7、丟棄的損傷性廢物無論是否使用均按損傷性廢物處理。8、正在使用及使用后的空針和針頭不能折斷或彎曲。9、建立中立區(qū)(中立區(qū)：是指定的桌面或者盆)：即需要傳遞的銳器由助手放在中立區(qū)，醫(yī)生從中立區(qū)取所需器械，不可以由助手使用“手對手傳遞”方式給醫(yī)生。10、當(dāng)接觸病人及其血液、體液、分泌物、排泄物等物

53、質(zhì)時(shí)必須戴手套。2、醫(yī)療廢物處理事故的報(bào)告報(bào)告時(shí)限：48小時(shí)報(bào)告部門：所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上健康損害，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，采取相應(yīng)緊急處理措施導(dǎo)致傳染病傳播或者可能傳染病傳播時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法及有關(guān)規(guī)定報(bào)告，并采取相應(yīng)措施3、醫(yī)療廢物的分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物（六）傳染病管理部分1、傳染病分類:甲類傳染病（2種）是指：鼠疫、霍亂。 乙類傳染?。?6種）是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽

54、（肺炭疽、皮膚炭疽）、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。丙類傳染?。?1種）是指：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。其中：傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽屬于乙類傳染病甲類管理，病種的確認(rèn)須相關(guān)單位認(rèn)可后方能上報(bào)。手足口病屬于丙類傳染病乙類管理。2、傳染病報(bào)告時(shí)限如何規(guī)定？ 各科室對發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的SARS、人感染高致病性禽流感、炭疽