1、全球呼吸及睡眠醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的領(lǐng)導(dǎo)者全球呼吸及睡眠醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的領(lǐng)導(dǎo)者ResMed版權(quán)所有基基 礎(chǔ)礎(chǔ) 培培 訓(xùn)訓(xùn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí), ,呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識(shí), ,機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識(shí)機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識(shí)2 XXXXXXX ResMed YR MONTH呼吸系統(tǒng)組成呼吸系統(tǒng)組成 呼吸系統(tǒng)包括：鼻，咽，喉，氣管，支氣管，肺等器官。呼吸系統(tǒng)可分為導(dǎo)氣部和呼吸部 導(dǎo)氣部從鼻腔開始直至肺內(nèi)終末細(xì)支氣管，無氣體交換功能，但具有保護(hù)氣道通暢和凈化吸入空氣的作用 呼吸部是從肺內(nèi)的呼吸細(xì)支氣管開始直至終端的肺泡，這部分管道都有肺泡，行使氣體交換功能。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)3 XXXXXXX ResMed YR M

2、ONTH醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 生命體和外界環(huán)境之間氧和二氧化碳的交換4 XXXXXXX ResMed YR MONTH支氣管結(jié)構(gòu)支氣管結(jié)構(gòu)5 XXXXXXX ResMed YR MONTH 肺泡是支氣管樹的終末部分，是構(gòu)成肺的主要結(jié)構(gòu)，肺泡為半球形小囊，開口于呼吸細(xì)支氣管、肺泡管或肺泡囊，是肺進(jìn)行氣體交換的場(chǎng)所。肺泡壁很薄，表面覆以單層上皮細(xì)胞，成人每側(cè)肺約有3-4億個(gè)肺泡，總面積70-80m2 肺泡結(jié)構(gòu)肺泡結(jié)構(gòu)6 XXXXXXX ResMed YR MONTH氣體交換過程示圖氣體交換過程示圖O2 CO2CO2O2 7 XXXXXXX ResMed YR MONTH呼呼 吸

3、吸 通氣機(jī)械運(yùn)動(dòng)壓差 彌散分子運(yùn)動(dòng)濃度差別 灌注O2CO28 XXXXXXX ResMed YR MONTH機(jī)機(jī) 械械 通通 氣氣壓力差別壓力差別氣體流量氣體流量 容量變化容量變化容量改變?nèi)萘扛淖儔毫Σ顒e壓力差別氣體流量氣體流量自自 主主 吸吸 氣氣機(jī)機(jī) 械械 通通 氣氣9 XXXXXXX ResMed YR MONTH呼吸運(yùn)動(dòng)方程式呼吸運(yùn)動(dòng)方程式C = D D VD D PR = D D PD D F VolumePressure = + Flow x Resistance Compliance 10 XXXXXXX ResMed YR MONTH -主機(jī) -屏幕 -臺(tái)車 -支撐臂 -病人呼

4、吸管路 -濕化器 -內(nèi)置電池 -模擬肺等呼吸機(jī)的硬件組成呼吸機(jī)的硬件組成11 XXXXXXX ResMed YR MONTH1.按通氣途徑分類按通氣途徑分類: -有創(chuàng)呼吸機(jī) -無創(chuàng)呼吸機(jī)2.按病人類型分類按病人類型分類 -成人呼吸機(jī) -嬰幼兒呼吸機(jī)， -成人和嬰幼兒通用型呼吸機(jī) 3.按氣體來源分類按氣體來源分類 -依賴集中供氣或空氣壓縮機(jī)的呼吸機(jī) -渦輪增壓呼吸機(jī) 4.按工作頻率分類按工作頻率分類 -常頻呼吸機(jī) -高頻振蕩呼吸機(jī) 呼吸機(jī)分類呼吸機(jī)分類12 XXXXXXX ResMed YR MONTH常用通氣概念潮氣量潮氣量(Vti): 患者在平靜狀態(tài)下，每次所能吸入或呼出的氣體容量。吸氣壓吸

5、氣壓 力力(cmH2O) :輔助/控制通氣時(shí)在吸氣相疊加在PEEP之上的壓力 分鐘通氣量分鐘通氣量 （MV）：）：每分鐘吸入或呼出氣體的總量，分鐘通氣量=呼吸頻率潮氣壓力支持壓力支持 (cmH2O) :患者自主呼吸時(shí)在PEEP壓力之上呼吸機(jī)提供的一個(gè)幫助吸氣的壓力。PEEP (cmH2O) :呼吸機(jī)提供的在呼氣末維持的壓力 13 XXXXXXX ResMed YR MONTH通氣參數(shù)通氣參數(shù)吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間 (s) : 呼吸機(jī)供氣時(shí)間 吸呼比吸呼比 I/E :在每次呼吸中，吸氣所用時(shí)間和呼氣所用時(shí)間之間的比值呼吸頻率呼吸頻率 (cycles/min) :患者每分鐘的呼吸的次數(shù)。窒息時(shí)間窒息時(shí)間

6、 (s) : 僅在自主呼吸模式中, 如果在預(yù)先設(shè)定時(shí)間后病人沒有自主呼吸或觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)將啟動(dòng)后備通氣程序。吸氣觸發(fā)吸氣觸發(fā) :三種方式可選擇 流速觸發(fā)/ 壓力觸發(fā)/ 自動(dòng)跟蹤觸發(fā)呼氣觸發(fā)呼氣觸發(fā) :患者由吸氣項(xiàng)轉(zhuǎn)入呼氣項(xiàng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般吸氣最大峰流速的百分比為標(biāo)準(zhǔn)。14 XXXXXXX ResMed YR MONTH呼吸機(jī)使用科室呼吸機(jī)使用科室綜合監(jiān)護(hù)病房（ICU）急診科，急診監(jiān)護(hù)室（EICU）外科監(jiān)護(hù)病房（SICU）呼吸科,呼吸監(jiān)護(hù)病房（RICU）兒科，新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）,兒童監(jiān)護(hù)病房（PICU）心臟外科胸外科神經(jīng)外科麻醉科，術(shù)后恢復(fù)室移植中心其他科室15 XXXXXXX Re

7、sMed YR MONTH機(jī)械通氣（有創(chuàng)）面臨的主要肺部疾病機(jī)械通氣（有創(chuàng)）面臨的主要肺部疾病成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）慢性阻塞性肺疾病（COPD）危重型哮喘急性肺水腫（pulmonary edema）神經(jīng)肌肉疾病所致呼吸衰竭其他情況全麻后外科手術(shù)后16 XXXXXXX ResMed YR MONTH應(yīng)用指征應(yīng)用指征判斷是否行機(jī)械通氣的參考條件判斷是否行機(jī)械通氣的參考條件呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率3540次/分或68次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用

8、較低的FiO2。2VT：一般為615ml/kg, 容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT，壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平和壓力輔助水平來獲得一定的VT。平臺(tái)壓30-35cmH2O, PSV25-30 cmH2O。3RR：（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為1220次/分；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。26 XXXXXXX ResMed YR MONTH呼吸機(jī)參數(shù)在調(diào)定呼吸機(jī)參數(shù)在調(diào)定1I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，

9、一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣，使吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加。2吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的20%。3PEEP：目前推薦“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）達(dá)到上述要求的最小PEEP。27 XXXXXXX ResMed YR MONTH呼吸機(jī)參數(shù)在調(diào)定呼吸機(jī)參數(shù)在調(diào)定1.同步觸發(fā)靈敏度：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣的時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms，

10、而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1-3cmH2O或12L/min。2.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。3.嘆氣：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。28 XXXXXXX ResMed YR MONTH人機(jī)協(xié)調(diào)問題人機(jī)協(xié)調(diào)問題 呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式的不協(xié)調(diào)。為了避免呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗應(yīng)在以下

11、環(huán)節(jié)使自主呼吸和呼吸機(jī)之間保持一致：（1）吸氣觸發(fā)；（2）流速波形；（3）潮氣量大?。唬?）吸呼切換。表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)（1）患者躁動(dòng)不安，呼吸節(jié)律和動(dòng)度不規(guī)則，心率和血壓波動(dòng)，下降，呼吸機(jī)報(bào)警。（2）呼吸力學(xué)波形：壓力-時(shí)間曲線和流速-時(shí)間曲線形態(tài)不穩(wěn)定。（3）定量監(jiān)測(cè)：WOB（呼吸功）、VO2（氧耗量）、EE（靜息能量消耗）和PIP（壓力-時(shí)間乘積）增加。29 XXXXXXX ResMed YR MONTH機(jī)械通氣患者煩躁原因機(jī)械通氣患者煩躁原因與患者相關(guān)的原因： 焦慮； 人工氣道問題；疼痛；分泌物；支氣管痙攣；氣胸；肺水腫；肺栓塞；動(dòng)態(tài)過度通氣；低氧血癥；酸中毒；體位改變；藥物原因；腹脹；與呼吸

12、機(jī)相關(guān)原因： 呼吸機(jī)脫接；通氣系統(tǒng)漏氣；通氣管路功能故障；吸氧濃度不當(dāng)；呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)30 XXXXXXX ResMed YR MONTH人機(jī)對(duì)抗的處理人機(jī)對(duì)抗的處理 積極尋找原因最為重要積極尋找原因最為重要（1）患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。（2）呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡易呼吸器代替呼吸機(jī)，呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對(duì)上述各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。（4）必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。 31 XXXXXXX ResMed YR MONTH人工氣道的管理人工氣道的管理1吸入氣體

13、的加溫加濕問題 氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時(shí)需使用加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在3236，相對(duì)濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。2吸痰：每次吸痰前后予高濃度氧吸入2分鐘，吸痰時(shí)間小于15秒，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染。3霧化吸入通過文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成510um微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有擴(kuò)支藥，有時(shí)使用氨基糖甙類等抗生素。32 XXXXXXX ResMed YR MONTH人工氣道的管理人工氣道的管理4.氣管內(nèi)滴入通常用于稀釋、化解痰液。每1/21小時(shí)一次緩慢注入氣管深部。5氣囊充放氣氣管粘膜下毛細(xì)血管內(nèi)壓約為25mmHg，為避免粘膜缺血壞死，氣囊內(nèi)壓須20-30cmH2O 肺活量(VC)10-15ml/kg； 潮氣量(Vt)3-5ml/kg 靜息分鐘通氣亮(MV)2xMV 呼吸頻率(RR)25-30次/分 呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)RR/Vt; 105 P0.14-6cmH2O 呼吸功(WOB)0.75J/L 35 XXXXXXX Re