1、關(guān)于壓瘡評估表的解析現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共18頁定義 壓瘡是一種較為常見的并發(fā)癥，主要原因為患者身體局部組織長時間受到壓迫，導(dǎo)致血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，還有組織不能吸收足夠營養(yǎng)，使得患者皮膚不能正常機能運行出現(xiàn)障礙，最終發(fā)生破壞或者壞死的臨床癥狀。壓瘡不但會降低或者臨床治療效果，而且會對患者生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，其中手術(shù)治療患者因活動受限以及需要長時間處于被動體位，出現(xiàn)壓瘡的概率高于其他患者。對手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險進行充分評估是手術(shù)室護理質(zhì)量評價的重要指標(biāo)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共18頁壓瘡評分標(biāo)準(zhǔn)法 1、Norton評分標(biāo)準(zhǔn)法. 2、Anderson評分標(biāo)準(zhǔn)法. 3、Braden評分標(biāo)準(zhǔn)法. 以下簡單介

2、紹Braden評分標(biāo)準(zhǔn)法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共18頁評估表的設(shè)計 由于術(shù)中 在手術(shù)時間、手術(shù)體位、麻 醉等不可改變的特異因素，壓瘡危險 因素的評估與非手術(shù)患者有明顯的區(qū) 別。我們設(shè)計的手術(shù)患者危險因素評 估單包含以下信息:現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共18頁一、手術(shù)患者的基本信息 評估表中填寫的手術(shù)患者基本信息包括科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、評估日期、麻醉方式、手術(shù)體位等，為患者的原始資料記錄。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共18頁二、適用評估對象 年齡50歲 BMI評估中度肥胖或消瘦患者 手術(shù)時間3H 有休克、水腫、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者 采用控制性降壓（指成年人收縮壓至60-70mmHg、老年人降

3、至80mmHg）、低溫麻醉等手術(shù)患者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共18頁三、壓瘡評估項目 評估內(nèi)容共7項，每項為單項，前6項分為4個等級，依次計1-4分；第7項為特殊手術(shù)因素的附加分，依據(jù)具體Braden標(biāo)準(zhǔn)評分。累計各條目總分，為壓瘡最后得分現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共18頁評估項目1、年齡1分：80歲2分：65-79歲3分：50-64歲4分：50歲2、潮濕指皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。1分：持續(xù)潮濕。由于出汗，小便等原因使皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動病人或給病人翻身時就可以發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2分：潮濕。皮膚經(jīng)常但不是總處于潮濕狀態(tài)3分：有時潮濕。皮膚偶爾處于潮濕狀態(tài)。4分：很少潮濕。皮膚一般是干爽的。

4、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共18頁評估項目3、預(yù)計手術(shù)時間這是手術(shù)風(fēng)險評估的關(guān)鍵變量。預(yù)計手術(shù)時間：5h計1分預(yù)計手術(shù)時間： 4h5h計2分預(yù)計手術(shù)時間：3-4h計3分預(yù)計手術(shù)時間：3h計4分4、手術(shù)體位全麻俯臥計1分斜坡臥位計2分局麻俯臥計3分仰臥或側(cè)臥計4分現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共18頁評估項目5、體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)（BMI =公斤體重身高重度消瘦或肥胖BMI16.0或40.0計1分中度消瘦或肥胖16.0 BMI17.5；28.0 BMI 40.0 計2分輕度消瘦或超重17.5 BMI 18.5；24.0 BMI 27.9 計3分正常（18.5-23.9）計4分6、摩擦力與剪切力有問題: 需要幫助來

5、移動病人，不能完全抬起病人而不使之與床單摩擦，需要最大限度地幫助病人交換體位而引起的摩擦力。有潛在問題：移動無力，需要一定幫助，移動過程中可能會與床單或其它設(shè)施產(chǎn)生摩擦。沒有明顯問題：能夠獨立移動，移動時能獨立支撐體重并維持好體位?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共18頁BMI指數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共18頁特殊手術(shù)因數(shù)特殊手術(shù)因數(shù)的項目為減分項目1、全身麻醉俯臥位時，患者的面部皮膚菲薄、浮腫、消瘦評分為減3分；2、控制性降壓、低溫麻醉評分為減3分；3、其他情況（如休克、水腫、嚴(yán)重創(chuàng)傷）酌情減1-4分現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共18頁壓瘡危險患者報告流程手術(shù)患者是否壓瘡危險病人是否中危13-14分高

6、危12分及以下年齡潮濕手術(shù)時間手術(shù)體位體質(zhì)指數(shù)摩擦力與剪切力難免壓瘡風(fēng)險評估單責(zé)任護士進行評分上報護理部采取預(yù)防措施低危15-18分當(dāng)評分16分時控員高年資護士護士長再次評估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共18頁護理干預(yù)措施 輕度危險： 常規(guī)執(zhí)行手術(shù)體位擺放的基本原則和要求； 骨隆突受壓部位使用軟海綿軟墊、布墊或采用懸空法； 嚴(yán)格落實術(shù)中患者保溫措施，術(shù)野鋪巾前、手術(shù)縫皮后將室溫調(diào)高至2628 ，術(shù)中注意非手術(shù)野身體遮蓋，沖洗液加溫至3637，有條件者給予加溫輸液、輸血，嚴(yán)防術(shù)中患者低體溫； 保持手術(shù)鋪巾干燥、平整，防止皮膚消毒液、沖洗液流至受壓部位?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共18頁護理干預(yù)措施 中度危

7、險： 除了常規(guī)護理外，強化措施包括： 1、在通常的防護措施基礎(chǔ)上，對骨隆突處的局部皮膚使用高分子聚氨酯凝膠體位墊； 2、受壓局部粘貼安普貼凝膠敷料，增加支撐點的抗壓性，有效降低震動和分散壓力。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共18頁護理干預(yù)措施 高度危險： 遵循上述護理防護措施的同時應(yīng)特別注意以下幾點： 1.術(shù)前原始體位的擺放，尤其注意全身麻醉俯臥位行脊柱內(nèi)固定或矯形手術(shù)及手術(shù)時間5h的患者。 （1）保持臥位穩(wěn)定、肢體舒展，銜接部位凹陷處用軟墊支撐，使用方形連體式抗壓墊； (2)保持體位墊與皮膚之間平順、無皺褶、無肢體擠壓；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共18頁護理干預(yù)措施（3）約束帶柔軟、平滑，松緊適宜，必要時襯柔軟布墊避開粗糙面； （4）控制舒展要床的次數(shù)和角度，傾斜度宜控制在1020度，避免身體移位，2.重點部位的保護，手術(shù)體位不同，皮膚受力點也不同，術(shù)中壓瘡好發(fā)于前額、顴骨、膝部等。（1）預(yù)先在皮膚受壓的支撐點涂抹凡士林，然后再貼安普貼凝膠敷料，增強局部皮膚屏障功能；