1、胸痛的鑒別診斷和診斷流流 行 病 學(xué)病因病因家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生（）（）急救調(diào)度中急救調(diào)度中心（）心（）救護(hù)車救護(hù)車（）（）急診室急診室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼與肌肉骨骼與肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃腸疾病胃腸疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他1616191918182626臨床分析思路臨床分析思路心臟疾病心臟疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系統(tǒng)及其他呼吸系統(tǒng)及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他臟器疾病胸腔其他臟器疾病胸痛胸痛皮膚肌肉神經(jīng)疾

2、病皮膚肌肉神經(jīng)疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及關(guān)節(jié)疾病骨骼及關(guān)節(jié)疾病非胸腔臟器疾病非胸腔臟器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病重 要 性危及生命的胸痛 o急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）o肺栓塞肺栓塞(PE)o急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層確 定 與 排 除明確病例特點(diǎn)特征特征o部位、范圍o性質(zhì)、放散o時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）o誘因、加重及緩解因素o規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)o與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系o既往的相關(guān)的治療情況、

3、藥物過敏和已做的處理查體查體o皮膚皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗o心肺心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音o血管：血管：頸靜脈怒張、脈搏o神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確 定 與 排 除 重要的輔助檢查重要的輔助檢查o必查：心電圖、胸片必查：心電圖、胸片o有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈造影）、MRI確 定 與 排 除 重要的輔助檢驗(yàn)重要的輔助檢驗(yàn)o心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）o心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：）：3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白（肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌鈣蛋白及肌鈣

4、蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測(cè)性高，陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與與TnI對(duì)診斷對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高）的特異性與敏感性較高）o血常規(guī)及血型血常規(guī)及血型o凝血功能凝血功能確 定 與 排 除 o建立重點(diǎn)排除疾病組建立重點(diǎn)排除疾病組o逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變血管腹部膈下病變o考察確診條件，必要時(shí)增加檢查考察確診條件，必要時(shí)增加檢查o確診確診確 定 與 排 除 重要的癥狀、體征 o胸部壓榨感伴呼吸困難：胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PEo胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大胸痛向單雙肩放

5、射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：汗：AMIo胸痛、乏力、呼吸困難（胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加呼吸頻率突然增加）、）、暈厥、咯血和暈厥、咯血和/心臟驟停：心臟驟停：PEo突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層：急性主動(dòng)脈夾層重要的癥狀、體征 o突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸o呼吸困難：呼吸困難：心力衰竭o呼吸困難發(fā)熱：呼吸困難發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎o(hù)上腹部不適胸骨后燒灼感：上腹部不適胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病心血管疾病所

6、致胸痛特點(diǎn)心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)o多有高血壓、心臟病史多有高血壓、心臟病史;o疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位少數(shù)位于劍突下于劍突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;o常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)休息后可好轉(zhuǎn)或終止或終止;o血壓常有改變血壓常有改變(降低或增高降低或增高);o心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變變,部分病人可聞及心臟雜音。部分病人可聞及心臟雜音。o心電圖多有異常。心電圖多有異常。心絞痛特點(diǎn)心絞痛特點(diǎn)o胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大

7、（手掌大小）而界限不清。大（手掌大?。┒缦薏磺?。o放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。部。o胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。感，病人難受。o持續(xù)時(shí)間：多為持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，分鐘，1-15分鐘分鐘（95%）。）。o誘因：體力或情緒。誘因：體力或情緒。o緩解因素：休息或含服硝酸甘油緩解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心絞痛典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘分鐘2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解休息或含服硝

8、酸甘油后緩解o具備上述三條為典型心絞痛具備上述三條為典型心絞痛o有二條為不典型心絞痛有二條為不典型心絞痛o少于一條為非心原性胸痛少于一條為非心原性胸痛急性冠脈綜合癥（ACS） 心肌梗死預(yù)測(cè)因素心肌梗死預(yù)測(cè)因素o年齡60歲、男性、有心梗病史。o胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有： 年齡60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。o有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病心衰病史的患者應(yīng)密切隨訪。急性心肌梗急性心肌梗死死o其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生或睡眠中發(fā)生o疼痛程度重、范圍

9、廣疼痛程度重、范圍廣o持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過30分鐘分鐘o病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感死感o少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆癥混淆 o臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：急性心肌梗死可能：o1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降；耐量突然下降；o2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無(wú)明顯的誘因，以往有效的硝酸間增加，無(wú)明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變

10、為無(wú)效甘油劑量變?yōu)闊o(wú)效o3）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；心功能不全或心律失常；o4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。波倒置加深等。急性心肌梗死的診斷急性心肌梗死的診斷o典型的臨床表現(xiàn)。典型的臨床表現(xiàn)。o心電圖異常。心電圖異常。o心肌酶升高。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMIACS可能性危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)項(xiàng)目高度可能高度可能中

11、度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要癥狀主要癥狀:胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，上肢疼痛或不適，年齡年齡50歲歲可能的缺血癥狀：可能的缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因近期應(yīng)用可卡因查體查體新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音羅音心臟外血管疾病心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波倒置波倒置0.2m

12、v固定的固定的Q波，未證波，未證實(shí)為新發(fā)的實(shí)為新發(fā)的ST段段或或T波改變波改變T波平坦波平坦/以以R波為波為主的導(dǎo)聯(lián)主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置；波倒置；正常心電圖正常心電圖血清心血清心標(biāo)志物標(biāo)志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高 正常正常正常正常急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú)無(wú) ST抬高抬高ST 抬高抬高不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗無(wú)無(wú) ST 抬高的心梗抬高的心梗ACS的治療對(duì)策的治療對(duì)策oST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征n開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈n避免形成避免形

13、成Q波波n溶栓或者直接溶栓或者直接PCIoST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征n避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免冠狀動(dòng)脈閉塞n避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死n不能溶栓不能溶栓n抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCIST段不抬高段不抬高ACS的治療對(duì)策的治療對(duì)策oST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入干預(yù)介入干預(yù)n高危病人高危病人GPII/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù)基礎(chǔ)上的早期干預(yù)o入院入院24小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi)n藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預(yù)（藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預(yù)（FRISC-II）o入院后入院后1周內(nèi)周內(nèi)n保守藥物治療保守藥物治療+緊急介

14、入干預(yù)緊急介入干預(yù)o充分的抗缺血和抗栓治療治療無(wú)效病人充分的抗缺血和抗栓治療治療無(wú)效病人ST段抬高型段抬高型ACS治療策略治療策略oAMIAMI在在3 3小時(shí)內(nèi)溶栓與小時(shí)內(nèi)溶栓與PCIPCI療效相似療效相似, ,可首可首選溶栓。選溶栓。oAMIAMI在在3-63-6小時(shí)小時(shí),PCI,PCI優(yōu)于溶栓優(yōu)于溶栓, ,但溶栓仍但溶栓仍有效。有效。oAMIAMI在在6-126-12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳, ,應(yīng)選擇應(yīng)選擇PCIPCI。oAMIAMI大于大于1212小時(shí)小時(shí), ,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行患者應(yīng)進(jìn)行PCIPCI。再灌注治療策略：溶栓治療再灌注治療策

15、略：溶栓治療o(wú)溶栓治療的好處溶栓治療的好處o有效有效o對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低低o方便，迅速應(yīng)用方便，迅速應(yīng)用o廣泛應(yīng)用廣泛應(yīng)用o溶栓治療不足之處溶栓治療不足之處o再通率為再通率為6080%且殘且殘留狹窄留狹窄n再通者中達(dá)再通者中達(dá)TIMI血流血流3級(jí)者約為級(jí)者約為5060%n再通者中，再通者中，TIMI血流血流2級(jí)者再梗塞率高級(jí)者再梗塞率高n臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)n不是全部不是全部AMI患者都適患者都適合于溶栓合于溶栓(約約25%)n12%出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥n心肌缺血發(fā)生率高心肌缺血發(fā)生率高n心源性休克效果差心源性休克效果差ST段抬高型段抬高型ACS

16、的溶栓治療的溶栓治療o(wú)溶栓指征：溶栓指征：1 1、持續(xù)胸痛、持續(xù)胸痛2030分鐘以上、分鐘以上、6 小時(shí)。小時(shí)。2、二個(gè)相、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：段抬高： 1.0mvo應(yīng)在應(yīng)在AMIAMI發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。通。o癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3 3小時(shí)內(nèi)最佳，小時(shí)內(nèi)最佳，6 6小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對(duì)小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對(duì)612h612h仍有胸痛及

17、仍有胸痛及STST段抬高的患者如無(wú)條件行段抬高的患者如無(wú)條件行PCIPCI而行溶栓治療仍可獲益。而行溶栓治療仍可獲益。oAMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的3030分鐘分鐘內(nèi)進(jìn)行。內(nèi)進(jìn)行。3 3小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療則不必行小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療則不必行PTCAPTCA。急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在3時(shí)，時(shí)，藥物間有差異，藥物間有差異，3

18、時(shí)有一定的差異。時(shí)有一定的差異。 6060分分 9090分分非溶栓對(duì)照組非溶栓對(duì)照組 15% 21%15% 21%溶栓組溶栓組SK 48% 51%SK 48% 51%APSAC 60% 70%APSAC 60% 70%-PA-PA（3 3） 60% 74%60% 74%強(qiáng)化強(qiáng)化-PA-PA（90min90min） 70% 84%70% 84%2 2、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后絕對(duì)有者溶栓后絕對(duì)有益，死亡率益，死亡率3 3、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.000010.00001），獲益程度與），獲益程度與ST ST 部位

19、相關(guān)：部位相關(guān)：前壁每治療千例可多救活前壁每治療千例可多救活3737例例下壁每治療千例可多救活下壁每治療千例可多救活8 8例例其他每治病千例可多救活其他每治病千例可多救活3737例例年齡愈大獲益愈多老年人年齡愈大獲益愈多老年人3737例例4 4、獲益與溶栓開始時(shí)間遲早有關(guān)、獲益與溶栓開始時(shí)間遲早有關(guān) 延遲獲益關(guān)系為非線性延遲獲益關(guān)系為非線性5 5、年齡大不是溶栓的禁忌癥、年齡大不是溶栓的禁忌癥6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度與患者、死亡率下降程度與患者SBPSBP無(wú)明無(wú)明 顯關(guān)系顯關(guān)系再灌注治療策略：直接再灌注治療策略：直接PCIo好處好處o更有效，更高的再灌更

20、有效，更高的再灌注率注率(80%以上達(dá)以上達(dá)TIMI3級(jí)級(jí))o顱內(nèi)出血少顱內(nèi)出血少o早期了解冠脈病理解早期了解冠脈病理解剖和左室功能剖和左室功能o不足之處不足之處o對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高求高o治療廷遲治療廷遲(平均醫(yī)院平均醫(yī)院-氣囊時(shí)間為氣囊時(shí)間為120分鐘分鐘)o沒有被廣泛應(yīng)用沒有被廣泛應(yīng)用直接PCI病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥1、持續(xù)胸痛、持續(xù)胸痛2030分鐘以上、分鐘以上、 12小時(shí)小時(shí)2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：段抬高： 1.0mv3、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯為什么為什么AMI后需后需PCIo急性期直接血運(yùn)重建，優(yōu)于或替代溶栓急性期直接血運(yùn)

21、重建，優(yōu)于或替代溶栓治療治療o(wú)不完全不完全AMIAMI后殘余狹窄所至缺血癥狀后殘余狹窄所至缺血癥狀o溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀A(yù)MI后PCI的分類o直接直接PTCAPTCA：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運(yùn)重建：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運(yùn)重建成功率及成功率及TIMITIMI血流血流級(jí)率高。級(jí)率高。o即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提昌。，目前已不提昌。o延遲延遲PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。o挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失敗后立即行：溶栓失敗后立即行P

22、CIPCI，其并發(fā)癥沒，其并發(fā)癥沒有明顯增加，成功率高。有明顯增加，成功率高。o易化易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。o存在溶栓禁忌，梗塞面積較大 -YES！o心源性休克，36小時(shí)內(nèi) -YES！o沒有溶栓禁忌，時(shí)間窗以內(nèi):3小時(shí)內(nèi)溶栓，3小時(shí)以上PCI。 再灌注策略危險(xiǎn)和獲益o靜脈溶栓靜脈溶栓直接直接PCI時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間2004年年ESC的的PCI指南中的指南中的AMI再灌注策略再灌注策略冠脈造影后的選擇藥 物 治 療血 管 開 通 7 0 % 狹 窄A M I肺 栓 塞o癥狀：癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼

23、吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。o危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。o心電圖：心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。o胸片：胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。o血檢驗(yàn)：血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。o螺旋螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。o肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺 栓 塞(PE)總分總分6分分高度高度;2-6分分中度中度;100次次/分鐘分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少/外科手術(shù)外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征臨床癥

24、狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥癌癥1咯血咯血1WellsWells評(píng)分評(píng)分肺 栓 塞(PE)總分總分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度GENEVAGENEVA評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分PE/DVT史史2PaCO2100次次/分鐘分鐘1PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動(dòng)制動(dòng)3年齡年齡(歲歲)60-798012胸片胸片肺不張肺不張膈抬高膈抬高11肺 栓 塞(PE)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)PE可能可能診斷策略診斷策略D-dimer下肢靜脈超聲下肢靜脈超聲螺旋螺旋CT治療治療低中危險(xiǎn)低

25、中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影鑒別診斷鑒別診斷主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層o70歲以上的男性占75 o危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓o高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失o查體查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等o10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。o沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層o突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到突發(fā)的撕裂樣或刀割

26、樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96的病例。的病例。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸o胸痛胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。o危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。o癥狀：癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。o查體查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音o胸片胸片：立位可明確診斷。o患者患者o家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生o急診調(diào)度中心急診調(diào)度中心o急救車救護(hù)急救車救護(hù)o醫(yī)院醫(yī)院胸痛胸痛“快速通道快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部個(gè)關(guān)鍵部分分胸痛胸痛“快速通道快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部個(gè)關(guān)鍵部分分患者：患者：o開通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。o癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對(duì)胸痛患者延遲尋求治