1、消 化 科馮秋香2016.12小腸盤曲于腹腔內(nèi)，上端接幽門與胃相通，下端通過闌門與大腸相連。正常成年人，全長約為5-7米，個體差異很大。小腸分為：十二指腸（duodenum）空腸（jejunum）回腸(ileum)十二指腸Duodenum介于胃與空腸之間，成人長度為2025cm，管徑 45cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段胰管與膽總管均開口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，所以十二指腸的消化功能十分重要。十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分球部、降部、水平部和升部四部。空腸始于十二指腸空腸曲，占空回腸全長的2/5，占據(jù)腹腔的左上部

2、；回腸占空回腸全長遠側(cè)3/5，在右髂窩續(xù)盲腸?；啬c位于腹腔右下部，部分位于盆腔內(nèi)。回腸約占空、回腸的下3/5，主要位于臍區(qū)和右髂區(qū)，和空腸都屬于腹膜內(nèi)位器官，借腸系膜懸附于腹后壁，總稱系膜小腸。其特點是色淡紅，管壁薄管徑小，粘膜面環(huán)形皺襞稀疏而低，除有孤立淋巴濾泡外，還可見集合淋巴濾泡，系膜內(nèi)血管弓較多，脂肪較豐富。小腸的動脈血液供應來自腸系膜上動脈，分出胰十二指腸下動脈、中結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈和12-16支空腸、回腸動脈。各支相互吻合形成動脈弓，最后分出直支到達腸壁。小腸的靜脈分布與動脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門靜脈干。小腸由一層細胞組成，其管壁由黏膜，黏

3、膜下層，肌層和漿膜構(gòu)成。其結(jié)構(gòu)特點是管壁有環(huán)形皺襞，黏膜有許多絨毛，絨毛根部的上皮下陷至固有層，形成管狀的腸腺，其開口位于絨毛根部之間。絨毛和腸腺與小腸的消化和吸收功能關(guān)系密切。小腸出血通常是 指Treitz韌帶到回盲瓣之間腸道的出血，約占整個消化道出血的3%-5%在隱匿性的消化道出血中，小腸出血可占45%-75%由于小腸腸管長、系膜短、排列折疊、腹腔內(nèi)活動度大等解剖特點，常規(guī)的胃鏡或結(jié)腸鏡不能對小腸進行全面的檢查，小腸出血的診斷始終是臨床工作的難點。分析病因選擇合理的檢查方法綜合治療二、病因國外占5-10%，我國報道為13-50%小腸的長度約整個消化道的75%，但僅2%的胃腸道腫瘤起源于小腸

4、。良性腫瘤、惡性腫瘤均可導致小腸出血。小腸腫瘤診斷較困難，易延誤診斷及治療。良性腫瘤：管狀腺瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、腺瘤、脂肪瘤、嗜鉻細胞瘤、血管內(nèi)皮瘤、家族性腸息肉病及胃腸間質(zhì)瘤等。惡性腫瘤：平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤、惡性胃腸間質(zhì)瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤、惡性組織細胞病、空腸癌和回腸癌等。西方國家占70%-90%,我國為3%-33%包括：血管畸形、血管發(fā)育不良、血管擴張、動靜脈瘺、血管瘤、腸系膜上動脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成等。以血管畸形、血管發(fā)育不良、毛細血管擴張及血管錯構(gòu)瘤較多。小腸非特異性炎癥小腸結(jié)核嗜酸細胞性腸炎急性出血性壞死性小腸炎放射性腸炎NISIAD相關(guān)性腸炎腸傷寒小腸粘膜糜爛或

5、潰瘍Meckel憩室、多發(fā)性小腸憩室克羅恩病小腸鉤蟲病、糞類原線蟲病小腸異位胰腺、小腸轉(zhuǎn)移癌炎癥性息肉吻合口炎缺血性小腸病小腸寄生蟲病1.影像學使人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)成像顯影，以各種病理變化形成的異常影像學表現(xiàn)，來研究人體內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能變化，達到診斷疾病的目的。多層螺旋CT結(jié)合使用對比劑充分充盈、擴張腸腔，能使腸壁清楚顯示，已成為檢查小腸病變的主要手段。能夠觀察腸壁相鄰的腸系膜、血管、淋巴結(jié)等情況，還能直接觀察腸外組織與腹腔其他器官對原因不明的消化道出血、小腸腫瘤等有診斷意義。經(jīng)三維處理后的圖像能清晰反應腸壁和腸腔外的病變優(yōu)點是沒有X線輻射，是真正意義上的無創(chuàng)檢查，有良好的軟組織密度對比；還

6、可以直接進行冠狀面和矢狀面成像。缺點是成像時間較長，容易受呼吸、腸蠕動等運動偽影的影響。MRI動態(tài)增強成像和彌散加權(quán)等功能成像是可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚、病變腸段水腫異常信號能分析腸管周圍的改變，對炎性腸病發(fā)現(xiàn)的敏感性優(yōu)于CT，是炎性腸病治療后療效評估及病變復查首選的影像學檢查方法。2.內(nèi)窺鏡可以把人們的視距延長，并且能任意改變視線方向，準確地觀察物體內(nèi)表面的真實狀況，這是其他檢測儀器無法取代的。優(yōu)點：安全、操作簡便、無創(chuàng)傷性、無需鎮(zhèn)靜劑、視野廣泛。缺點：不能操控、難確定病變位置、蠕動慢者較難完成檢查、圖像質(zhì)量易受影響、不能行活組織檢查、不能進行內(nèi)鏡下治療。不明原因的消化道出血，經(jīng)上下消化道內(nèi)鏡檢查無陽

7、性發(fā)現(xiàn)者。其他檢查（影像學等）提示小腸異常。各種炎癥性腸病，但不含腸梗阻者及腸狹窄者。無法解釋的腸源性腹痛、腹瀉。不明原因的消瘦。小腸腫瘤不明原因的缺鐵性貧血血管畸形（毛細血管擴張、血管瘤）1、存在有消化道畸形、胃腸道梗阻、消化道穿孔、狹窄或瘺管者。2、體內(nèi)植入心臟起搏器或其他電子儀器者。3、 有嚴重吞咽因難者。4、對高分子材料過敏者。5、嚴重動力障礙者（胃輕癱、未經(jīng)治療的賁門失馳緩）6、兒童、孕婦、高齡患者以及精神病患者。擴大檢查范圍：視野廣、圖像清晰、可控性好鏡下治療效果顯著：創(chuàng)傷小、手術(shù)較安全、可反復進行檢查和治療證實膠囊內(nèi)鏡懷疑的小腸病兆。 小腸出血原因之診斷及止血。小腸梗阻原因探查。

8、小腸腫瘤和息肉切除或切片。小腸狹窄擴張術(shù)。 傳統(tǒng)大腸鏡無法完成的困難大腸檢查。 小腸異物移除 。同一般內(nèi)鏡檢查嚴重消化道狹窄嚴重腸粘連腹膜炎、腸梗阻出血穿孔腸梗阻胰腺炎一種直觀、有效、精準的治療方法可內(nèi)鏡直視下噴灑去甲腎上腺素、止血酶等止血藥物，也可以使用鈦夾夾閉出血灶。對于潰瘍、腫瘤所致出血可以采用無水乙醇、乙氧硬化醇直接注射。小腸息肉則可以使用內(nèi)鏡下熱凝固或激光、氬氣刀和微波治療。選擇性小腸血管造影可用于對消化道出血的定位、定性診斷。表現(xiàn)出造影劑外溢的直接征象或間接顯示原發(fā)病變。受出血量（出血速率0.5ml/min）、插管水平以及腸蠕動等多種因素影響，且在出血間歇期陽性率較低。在選擇性腹腔

9、動脈造影監(jiān)測下將導管插入出血灶的供血動脈，置入明膠海綿微細顆?；蜾撊π兴ㄈ委?。該治療方式快速、有效。小腸壞死并發(fā)癥的發(fā)生率低。為外科手術(shù)治療爭取更多的時間。對小腸消化道出血性疾病僅有定位價值不能憑掃描結(jié)果來決定手術(shù)或介入治療僅提供出血大致部位的線索5、病理學小腸疾病診斷的金標準根據(jù)血常規(guī)和生化檢查，輸血、補液、維持電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定。應用抑酸藥、生長抑素及其類似物、垂體后葉素、血管加壓素和冰氯化鈉溶液加腎上腺素反復沖洗等來進行止血治療。手術(shù)對于嚴重大出血及內(nèi)科診斷治療無效的連續(xù)或間斷出血應該考慮外科手術(shù)檢查。剖腹探查術(shù)、術(shù)中聯(lián)合血管造影及術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡檢查等，以明確病因和發(fā)病部位。術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡檢查是目前公認的最有前途的定位方法，不僅可以逐段探查小腸的出血部位，也可以進行相應治療，但對患者的心肺功能、凝血功能有要求。腹腔鏡能夠探查小腸粘膜外的病變，在一定程度上彌補內(nèi)鏡和影像學檢查的不足。手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥低。對不易耐受內(nèi)鏡、血管造影等檢查的嬰幼兒的消化道出血，腹腔鏡探查比放射性核素等影像學檢查具有更高的敏感性和可行性。經(jīng)內(nèi)鏡保守治療無法有效止血、反復出血或是腫瘤所致的小腸出血均應行外科