1、12 （一）生命體征的觀察：（一）生命體征的觀察：T、P、R、BP （二）中心靜脈壓：（二）中心靜脈壓： 正常值：正常值：5-12cmH2O 小于小于2-5cmH2O：右心房充盈不佳或血容：右心房充盈不佳或血容量不足量不足 大于大于15-20cmH2O：右心功能不良：右心功能不良3 （三）意識(shí)狀態(tài)的觀察（三）意識(shí)狀態(tài)的觀察 1、意識(shí)：是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合、意識(shí)：是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合 表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。 2、意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界刺激缺乏正常反、意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界刺激缺乏正常反 應(yīng)的一種精神狀態(tài)。應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 4 意識(shí)障礙根

2、據(jù)程度可分：意識(shí)障礙根據(jù)程度可分： （1）嗜睡：最輕度的意識(shí)障礙。）嗜睡：最輕度的意識(shí)障礙。 （2）意識(shí)模糊）意識(shí)模糊 （3）昏睡）昏睡 （4）昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，可分為：淺昏迷）昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，可分為：淺昏迷 深昏迷深昏迷 3、格拉斯哥昏迷評(píng)分法、格拉斯哥昏迷評(píng)分法 意識(shí)正常意識(shí)正常 15分；淺昏迷分；淺昏迷 7分；深昏迷分；深昏迷 3分分5（四）瞳孔的觀察（四）瞳孔的觀察 正常的瞳孔：圓形、雙側(cè)等圓等大、居中、邊緣正常的瞳孔：圓形、雙側(cè)等圓等大、居中、邊緣 整齊、直徑整齊、直徑25mm、對(duì)光反射雙側(cè)、對(duì)光反射雙側(cè) 相等且靈敏。相等且靈敏。61、瞳孔的大小與對(duì)稱性、瞳孔的大小與對(duì)

3、稱性 雙側(cè)瞳孔：雙側(cè)瞳孔： 直徑直徑 2mm（縮小）見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、（縮?。┮娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒、 5mm（散大）見于顱內(nèi)壓增高、顱（散大）見于顱內(nèi)壓增高、顱 腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài) 單側(cè)瞳孔：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔： 縮小或擴(kuò)大、固定：見于同側(cè)顱內(nèi)病變致縮小或擴(kuò)大、固定：見于同側(cè)顱內(nèi)病變致 小腦幕裂孔疝發(fā)生小腦幕裂孔疝發(fā)生 7 2、形態(tài)：、形態(tài)： 橢圓形并散大橢圓形并散大見于青光眼見于青光眼 不規(guī)則形不規(guī)則形見于虹膜粘連見于虹膜粘連 3、對(duì)光反應(yīng)：、對(duì)光反應(yīng)： 遲鈍、消失遲鈍、消失見于病情危重或深昏迷病人見于病情危重或深昏迷病人8 五、一般情況五、一般情況營(yíng)養(yǎng)狀

4、態(tài)1.根據(jù)皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況2.檢測(cè)體重的變化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的分類： 良好 中等 不良9營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常1 營(yíng)養(yǎng)不良： 1）消瘦：體重減輕至低于正常的10% 2）惡病質(zhì)：極度消瘦者2 營(yíng)養(yǎng)過度： 1）外源性肥胖：為攝入過多熱量所致 2）內(nèi)源性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致10CushingCushing綜合癥綜合癥111213面容與表情面容與表情141516 臥位臥位 1、根據(jù)、根據(jù)病人的活動(dòng)能力病人的活動(dòng)能力2、根據(jù)、根據(jù)臥位的平衡性臥位的平衡性 主動(dòng)臥位主動(dòng)臥位 被動(dòng)臥位被動(dòng)臥位 被迫臥位被迫臥位 穩(wěn)定臥位穩(wěn)定臥位不穩(wěn)定臥位不穩(wěn)定臥位 17 （1 1）主動(dòng)臥位）主動(dòng)臥位 ：病人身體

5、活動(dòng)自病人身體活動(dòng)自如，體位可隨意如，體位可隨意改變。改變。輕癥患者18 （2 2）被動(dòng)臥位）被動(dòng)臥位 ： 病人自身無變病人自身無變換臥位的能力，換臥位的能力，躺在被安置的躺在被安置的臥位。臥位。極度衰弱、昏迷、癱瘓患者19 （3 3）被迫臥位）被迫臥位 ：由于疾病的影響由于疾病的影響或治療的需要所或治療的需要所被迫采取的臥位。被迫采取的臥位。如:哮喘發(fā)作時(shí)-端坐位20姿勢(shì)與步態(tài)姿勢(shì)與步態(tài)212223皮皮膚膚與與黏黏膜膜2425262728293031危重患者的支持性護(hù)理危重患者的支持性護(hù)理密切觀察生命體征 保持呼吸道通暢 確?；颊甙踩?防止墜床 對(duì)意識(shí)障礙如譫妄或昏迷的患者應(yīng)使用床檔保護(hù)具等

6、以保證安全防止咬傷舌 防止刺激 加強(qiáng)臨床護(hù)理 眼睛護(hù)理 口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 肢體護(hù)理 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分 鼓勵(lì)患者進(jìn)食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗需要 幫助自理缺陷的患者進(jìn)食 對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食者，可給予鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng) 對(duì)體液不足的患者 應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分， 以維持體液平衡 排便、排尿的護(hù)理 保持引流管通暢 43 三、三、危重病人的搶救危重病人的搶救 危重病人的特點(diǎn)：病情重而復(fù)雜、變化快、危重病人的特點(diǎn)：病情重而復(fù)雜、變化快、 隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn) 44一、搶救工作的組織管理一、搶救工作的組織管理 1、立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組、立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組 2、制定搶救方案、制定搶救方

7、案 3、制定搶救護(hù)理計(jì)劃、制定搶救護(hù)理計(jì)劃 4、做好查對(duì)工作和搶救記錄、做好查對(duì)工作和搶救記錄 5、安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織的查房、安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織的查房、 會(huì)診、病例討論會(huì)診、病例討論 456、搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥物、搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥物 嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“五定五定”：定數(shù)量、定位置、：定數(shù)量、定位置、 定專人管理、定期消毒定專人管理、定期消毒 滅菌、定期檢查維修滅菌、定期檢查維修 急救物品完好率急救物品完好率100%7、搶救用物使用后，及時(shí)清理、歸位并補(bǔ)充，、搶救用物使用后，及時(shí)清理、歸位并補(bǔ)充， 保持整齊清潔保持整齊清潔 8、做好交接班工作、做好交接班工

8、作46二、常用搶救設(shè)備：二、常用搶救設(shè)備： 1、搶救室、搶救室 2、搶救床、搶救床 3、搶救車、搶救車 4、急救器械、急救器械47搶救設(shè)備 搶救室 搶救床 搶救車 搶救器械 48搶救室 病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護(hù)辦公室較近的單間病室內(nèi) 室內(nèi)光線充足，安靜、整潔、寬敞 495051搶救床 以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木版一塊，作心臟按壓時(shí)使用。 52搶救車 搶救車內(nèi)放以下物品 急救藥品 無菌物品 其它用物 535455急救藥品 常用的急救藥品有：中樞興奮藥尼可剎米（可尼可剎米（可拉明）洛貝林（山梗菜堿）拉明）洛貝林（山梗菜堿）、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解

9、毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。 56無菌物品 如導(dǎo)尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內(nèi)注射長(zhǎng)針頭等。 57其它用物 其它用物 消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤、血壓計(jì)、聽診器、扣診錘、簡(jiǎn)易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。 58搶救器械 供氧裝置 吸痰器 59606162第三節(jié)第三節(jié) 洗胃法洗胃法 （gastric lavage） 是將洗胃管由是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，利用重力、虹內(nèi)，利用重力、虹吸或負(fù)壓吸引等作吸或負(fù)壓吸引等作用原理，將大量溶用原理，將大量溶液灌入胃腔

10、反復(fù)沖液灌入胃腔反復(fù)沖洗的方法。洗的方法。定定 義義651、解毒：、解毒：服毒服毒6h內(nèi)洗胃效果最好內(nèi)洗胃效果最好2、減輕胃粘膜水腫、減輕胃粘膜水腫3、為某些手術(shù)或檢查作準(zhǔn)備、為某些手術(shù)或檢查作準(zhǔn)備一、目的一、目的66 二、評(píng)估二、評(píng)估 1、病人中毒的情況：、病人中毒的情況： 毒物種類、量、時(shí)間、途徑、有無禁忌毒物種類、量、時(shí)間、途徑、有無禁忌 禁忌癥：禁忌癥：強(qiáng)腐蝕性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈強(qiáng)腐蝕性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈 曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期有上消化道出血及曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期有上消化道出血及 胃穿孔胃穿孔 不宜洗胃：不宜洗胃：上消化道潰瘍、癌癥患者上消化道潰瘍、癌癥患者6

11、7三、計(jì)劃三、計(jì)劃 1、用物準(zhǔn)備：、用物準(zhǔn)備：洗胃液（根據(jù)毒物性質(zhì)備拮抗性溶液）洗胃液（根據(jù)毒物性質(zhì)備拮抗性溶液） 量：量：1000020000ml 溫度：溫度：2538 2、病人準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備 3、環(huán)境準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備68三、實(shí)施三、實(shí)施（一）操作步驟（一）操作步驟 素質(zhì)要求素質(zhì)要求 口服催吐法口服催吐法 四準(zhǔn)備四準(zhǔn)備 核對(duì)，協(xié)助病人坐位核對(duì)，協(xié)助病人坐位 病人自飲洗胃液病人自飲洗胃液 飲液飲液500ml/次次 刺激、嘔吐刺激、嘔吐 反復(fù)進(jìn)行至吐出液清、無味反復(fù)進(jìn)行至吐出液清、無味 洗胃完畢洗胃完畢 協(xié)助病人漱口、洗臉、更衣協(xié)助病人漱口、洗臉、更衣 整理床單位，清理用物整理床單位，清理用物 洗

12、手、記錄洗手、記錄 灌洗液名稱、量灌洗液名稱、量 洗出液量、色、味、性質(zhì)洗出液量、色、味、性質(zhì) 病人反應(yīng)病人反應(yīng)69注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1、用于服毒量少的清醒合作者、用于服毒量少的清醒合作者2、洗胃液溫度過高則血管擴(kuò)張，促進(jìn)、洗胃液溫度過高則血管擴(kuò)張，促進(jìn) 毒物吸收；過低可導(dǎo)致胃痙攣毒物吸收；過低可導(dǎo)致胃痙攣 70 素質(zhì)要求素質(zhì)要求 漏斗胃管洗胃漏斗胃管洗胃 四準(zhǔn)備四準(zhǔn)備 核對(duì)，病人取左側(cè)臥位或平臥、頭偏一側(cè)核對(duì)，病人取左側(cè)臥位或平臥、頭偏一側(cè) 經(jīng)口或鼻插管經(jīng)口或鼻插管 插入深度插入深度5560cm 漏斗低于胃部，抽吸漏斗低于胃部，抽吸 抬高漏斗、注液抬高漏斗、注液 抬高抬高3050cm注液注液3

13、00500ml 洗胃完畢，拔管洗胃完畢，拔管 整理床單位，清理用物整理床單位，清理用物 洗手、記錄洗手、記錄71注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1、利用虹吸作用，利用虹吸作用，反復(fù)引出胃內(nèi)液體至洗凈反復(fù)引出胃內(nèi)液體至洗凈 2、每次灌入量和洗出量基本相等，否則、每次灌入量和洗出量基本相等，否則 易致胃潴留易致胃潴留72 素質(zhì)要求素質(zhì)要求 電動(dòng)吸引器洗胃電動(dòng)吸引器洗胃 四準(zhǔn)備四準(zhǔn)備 核對(duì)，病人取合適體位核對(duì)，病人取合適體位 經(jīng)口、鼻插管，固定經(jīng)口、鼻插管，固定 連接連接 洗胃液裝置洗胃液裝置 開電動(dòng)吸引器、吸盡胃內(nèi)容物開電動(dòng)吸引器、吸盡胃內(nèi)容物 負(fù)壓吸引裝置負(fù)壓吸引裝置 關(guān)閉吸引器，開放沖洗液關(guān)閉吸引器，開放沖

14、洗液 開電動(dòng)吸引器，吸出液體開電動(dòng)吸引器，吸出液體 洗畢、拔管洗畢、拔管 整理整理 洗手、記錄洗手、記錄73注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1、利用負(fù)壓吸引作用利用負(fù)壓吸引作用，迅速清除毒物，迅速清除毒物2、吸引器負(fù)壓宜保持在吸引器負(fù)壓宜保持在13.3kpa，過高，過高 易損傷胃黏膜。易損傷胃黏膜。74 素質(zhì)要求素質(zhì)要求 全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃 四準(zhǔn)備四準(zhǔn)備 核對(duì)核對(duì) 插洗胃管插洗胃管 洗胃機(jī)接電源洗胃機(jī)接電源 三管分別連接三管分別連接 按按手吸手吸鍵鍵 吸出胃內(nèi)容物吸出胃內(nèi)容物 按按自動(dòng)自動(dòng)洗胃洗胃 調(diào)節(jié)洗胃液量調(diào)節(jié)洗胃液量 洗胃完畢洗胃完畢 拔管，清洗機(jī)器拔管，清洗機(jī)器3個(gè)管個(gè)管 停機(jī)停機(jī) 整理

15、整理 洗手，記錄洗手，記錄751、利用電磁泵作為動(dòng)力源，通過自控電路控制，、利用電磁泵作為動(dòng)力源，通過自控電路控制， 使電磁閾自動(dòng)轉(zhuǎn)換、沖洗和吸胃內(nèi)容物的動(dòng)作。使電磁閾自動(dòng)轉(zhuǎn)換、沖洗和吸胃內(nèi)容物的動(dòng)作。2、洗胃機(jī)藥管口必須始終浸沒于洗胃液面下。、洗胃機(jī)藥管口必須始終浸沒于洗胃液面下。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)3、發(fā)生食物堵管，、發(fā)生食物堵管，可交替按可交替按手沖手沖和和手吸手吸鍵反復(fù)鍵反復(fù)沖洗，將胃內(nèi)殘留沖洗，將胃內(nèi)殘留物吸出。物吸出。 774、洗胃并發(fā)癥、洗胃并發(fā)癥5、洗胃并發(fā)癥征象：病人感腹痛、洗出血性液、出、洗胃并發(fā)癥征象：病人感腹痛、洗出血性液、出 現(xiàn)休克現(xiàn)象現(xiàn)休克現(xiàn)象 6、幽門梗阻病人洗胃，宜飯后幽門梗阻病人洗胃，宜飯后46小時(shí)或空腹進(jìn)行小時(shí)或空腹進(jìn)行 記錄潴留量，了解梗阻程度記錄潴留量，了解梗阻程度 胃內(nèi)潴留胃內(nèi)潴留=洗出量洗出量灌入量灌入量簡(jiǎn)易呼吸器 （simple respirator） 適用于呼吸機(jī)前的臨時(shí)搶救及救