1、原發(fā)性痛風(fēng)原發(fā)性痛風(fēng)一、概述一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點(diǎn)四、治療方案及原則五、預(yù)后概概 述述o 痛風(fēng)痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病代謝性風(fēng)濕病范疇。范疇。o 痛風(fēng)痛風(fēng)特指特指急性特征性關(guān)節(jié)炎急性特征性關(guān)節(jié)炎和和慢性痛風(fēng)石慢性痛風(fēng)石疾病，可疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)過節(jié)破壞、腎功能受損，并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)過節(jié)破壞、腎功能受損，也常伴發(fā)代謝綜合征的其他組分如：腹型肥胖、高也常

2、伴發(fā)代謝綜合征的其他組分如：腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、脂血癥、高血壓、2型糖尿病以及心血管疾病。型糖尿病以及心血管疾病。o 原發(fā)性痛風(fēng)由原發(fā)性痛風(fēng)由遺傳因素遺傳因素和和環(huán)境因素環(huán)境因素共同致病，共同致病，具有一定的具有一定的家族易感性家族易感性，但除，但除1%左右由先左右由先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。未明。o 痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、各名族，患病率有所痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、各名族，患病率有所差異，在我國的患病率約為差異，在我國的患病率約為0.15%0.67%，較以前有明顯升高較以前有明顯升高，一、概述二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點(diǎn)四、治

3、療方案及原則五、預(yù)后臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 95%的痛風(fēng)發(fā)生于男性，起病一般在的痛風(fēng)發(fā)生于男性，起病一般在40歲歲之后，且患病率隨年齡而增加，但近些年來之后，且患病率隨年齡而增加，但近些年來有年輕化的趨勢有年輕化的趨勢o 女性患者大多數(shù)出現(xiàn)在絕經(jīng)以后。女性患者大多數(shù)出現(xiàn)在絕經(jīng)以后。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀與體征癥狀與體征1. 急性發(fā)作期急性發(fā)作期2. 間歇發(fā)作期間歇發(fā)作期3. 慢性痛風(fēng)石病變期慢性痛風(fēng)石病變期4. 腎臟病變期腎臟病變期（1）慢性尿酸鹽腎病）慢性尿酸鹽腎?。?）尿酸性尿路結(jié)石）尿酸性尿路結(jié)石（3）急性尿酸性腎病）急性尿酸性腎病輔助檢查輔助檢查1. 血尿酸的測定血尿酸的測定2. 尿尿酸的測

4、定尿尿酸的測定3. 尿酸鹽檢查尿酸鹽檢查4. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查5. 超聲波檢查超聲波檢查急性發(fā)作期典型發(fā)作常于深夜被關(guān)節(jié)疼痛驚典型發(fā)作常于深夜被關(guān)節(jié)疼痛驚醒，醒，進(jìn)行性加劇進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)到左右達(dá)到高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。樣，難以忍受。首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，50%以上的患者發(fā)生在以上的患者發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)，局部出現(xiàn)紅腫灼熱、皮膚緊繃、局部出現(xiàn)紅腫灼熱、皮膚緊繃、觸痛明顯和活動(dòng)受限。以后病程觸痛明顯和活動(dòng)受限。以后病程中，中，90%累及此關(guān)節(jié)，足背、累及此關(guān)節(jié)，足背、足跟、踝、膝等關(guān)節(jié)亦可受累。足跟、踝

5、、膝等關(guān)節(jié)亦可受累。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸、惡心等全身癥狀，可伴有心悸、惡心等全身癥狀，可伴有白細(xì)胞升高、血沉增快。白細(xì)胞升高、血沉增快。多于數(shù)天或多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解，恢周內(nèi)自行緩解，恢復(fù)正常。復(fù)正常。間歇發(fā)作期o 多數(shù)患者在初次發(fā)作后多數(shù)患者在初次發(fā)作后12年內(nèi)年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情復(fù)發(fā)，隨著病情的發(fā)展，發(fā)作的發(fā)展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多次數(shù)逐漸增多，癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間延長持續(xù)時(shí)間延長，無癥狀無癥狀間歇期縮短間歇期縮短，甚至癥狀不能完全緩解，受累，甚至癥狀不能完全緩解，受累關(guān)節(jié)逐漸增多。關(guān)節(jié)逐漸增多。o 從從下肢向上肢下肢向上肢、從、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)

6、發(fā)展遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)，出現(xiàn)指、腕、肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)可影響到肩、髖、骶指、腕、肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等，癥狀和體征漸趨腱鞘等，癥狀和體征漸趨不典型不典型。慢性痛風(fēng)石病變期o痛風(fēng)石形成：痛風(fēng)石形成：長期顯著的高尿酸血癥未獲滿長期顯著的高尿酸血癥未獲滿意控制意控制，體內(nèi)尿酸池?cái)U(kuò)大，大量，體內(nèi)尿酸池?cái)U(kuò)大，大量MSU晶體沉晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍的結(jié)果。圍的結(jié)果。o好發(fā)部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕關(guān)節(jié)好發(fā)部位：第一跖趾、

7、指、肘、膝、腕關(guān)節(jié)伸面為常見的好發(fā)部位。出現(xiàn)在伸面為常見的好發(fā)部位。出現(xiàn)在耳廓的痛風(fēng)耳廓的痛風(fēng)石石具有具有特征性特征性。o痛風(fēng)石特點(diǎn)：淡黃色或白色的皮下結(jié)節(jié)，表痛風(fēng)石特點(diǎn)：淡黃色或白色的皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，面皮膚菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。經(jīng)久不愈。o臨床表現(xiàn)：持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功臨床表現(xiàn)：持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。能障礙。癥狀相對(duì)緩和，也可有急性發(fā)作。癥狀相對(duì)緩和，也可有急性發(fā)作。腎臟病變期o 慢性尿酸鹽腎病慢性尿酸鹽腎病 臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、，出現(xiàn)夜尿增多、

8、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等o 尿酸性尿路結(jié)石尿酸性尿路結(jié)石 在痛風(fēng)患者的發(fā)生率在在痛風(fēng)患者的發(fā)生率在20%以上，且以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。較小的結(jié)石可無明顯癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排較小的結(jié)石可無明顯癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張、積水等尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張、積水等o 急性尿酸性腎病急性尿酸性腎病 大量

9、尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭。在原發(fā)性痛風(fēng)少見，多由惡性腫瘤現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭。在原發(fā)性痛風(fēng)少見，多由惡性腫瘤及其放化療等繼發(fā)原因引起。及其放化療等繼發(fā)原因引起。輔助檢查輔助檢查1. 血尿酸的測定血尿酸的測定 a.以以尿酸酶法尿酸酶法應(yīng)用最廣；應(yīng)用最廣； b.流行病學(xué)顯示成人血尿酸值：流行病學(xué)顯示成人血尿酸值： 男性約為男性約為3.57.0mg/dl， 女性約為女性約為2.56.0mg/dl. c.MSU在血液中溶解度為在血液中溶解度為6.4mg/dl，另有，另

10、有 4%5%與血漿蛋白可逆性結(jié)合，因此不分性與血漿蛋白可逆性結(jié)合，因此不分性 別、年齡，血清中別、年齡，血清中MSU大于大于7mg/dl ，即為高尿，即為高尿 酸血癥。酸血癥。 d.血尿酸受多種因素影響而波動(dòng)，應(yīng)反復(fù)測定。血尿酸受多種因素影響而波動(dòng)，應(yīng)反復(fù)測定。2. 尿尿酸的測定尿尿酸的測定 a.多采用多采用尿酸酶法尿酸酶法測定。測定。 b.低嘌呤飲食低嘌呤飲食5天。天。 c.尿酸排泄量尿酸排泄量600mg/24h為尿酸生成過多型；為尿酸生成過多型； 600mg/24h為尿酸排泄減少型；但不能除為尿酸排泄減少型；但不能除外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況。外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況。 d.對(duì)有對(duì)有痛風(fēng)

11、家族史痛風(fēng)家族史、年齡較輕年齡較輕、血尿酸水平明顯升血尿酸水平明顯升高高、伴有腎結(jié)石伴有腎結(jié)石的患者更為必要。的患者更為必要。 e.意義：意義：可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助于降尿酸藥物選擇及判斷尿路結(jié)石的性質(zhì)。于降尿酸藥物選擇及判斷尿路結(jié)石的性質(zhì)。3. 尿酸鹽的測定尿酸鹽的測定 a.偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為220um強(qiáng)的負(fù)性雙強(qiáng)的負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的折光的針狀或桿狀的MSU晶體。晶體。 b.在急性發(fā)作期關(guān)節(jié)滑液、在急性發(fā)作期關(guān)節(jié)滑液、發(fā)作間歇期關(guān)節(jié)滑液、發(fā)作間歇期關(guān)節(jié)滑液、痛風(fēng)石的抽吸物均可見痛風(fēng)石的抽吸物均可見此晶體。此晶體。

12、c.普通顯微鏡觀察效果較普通顯微鏡觀察效果較差。差。4. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 a.急性發(fā)作期急性發(fā)作期僅見受累關(guān)僅見受累關(guān)節(jié)周圍非對(duì)稱性軟組織節(jié)周圍非對(duì)稱性軟組織腫脹；腫脹； b.發(fā)作間歇期發(fā)作間歇期可見一些不可見一些不典型的放射學(xué)改變典型的放射學(xué)改變 c.慢性痛風(fēng)石慢性痛風(fēng)石病變期可見病變期可見偏心性圓形或卵圓形囊偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至蟲噬樣、穿性變，甚至蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)膨起或骨相鄰的骨皮質(zhì)膨起或骨刺翹起。刺翹起。5. 超聲波檢查超聲波檢查 a.受累關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟受累關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞

13、、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石、骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等。鈣質(zhì)沉積等。 b.腎髓質(zhì)特別是腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部錐體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，則散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，則提示尿酸鹽腎??；也可發(fā)現(xiàn)提示尿酸鹽腎?。灰部砂l(fā)現(xiàn)X線下不顯影的尿線下不顯影的尿酸性尿路結(jié)石。酸性尿路結(jié)石。 c.診斷痛風(fēng)患者經(jīng)常伴發(fā)的脂肪肝。診斷痛風(fēng)患者經(jīng)常伴發(fā)的脂肪肝。 一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點(diǎn)三、診斷要點(diǎn)四、治療方案及原則五、預(yù)后 原發(fā)性痛風(fēng)的診斷在排除繼發(fā)性因素后，還原發(fā)性痛風(fēng)的診斷在排除繼發(fā)性因素后，還應(yīng)應(yīng)包括包括病程分期病程分期、生化分型生化分型、是否并發(fā)腎臟是否并發(fā)腎臟病變病變、是否伴發(fā)其他相

14、關(guān)疾病是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。等內(nèi)容。 痛風(fēng)各期的診斷常依賴于急性發(fā)作史，因此痛風(fēng)各期的診斷常依賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷的診斷最為重要最為重要。診斷特點(diǎn)診斷特點(diǎn)1.特征性關(guān)節(jié)炎特征性關(guān)節(jié)炎 多見于中老年男性多見于中老年男性 誘因：進(jìn)食高嘌呤食物、酗酒、饑餓、疲勞、受涼、誘因：進(jìn)食高嘌呤食物、酗酒、饑餓、疲勞、受涼、外傷、手術(shù)等。外傷、手術(shù)等。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：自限性自限性、急驟進(jìn)展急驟進(jìn)展，易累及第一跖趾關(guān)節(jié)。，易累及第一跖趾關(guān)節(jié)。 反復(fù)發(fā)作多年后，呈慢性化，并可出現(xiàn)皮下痛風(fēng)石。反復(fù)發(fā)作多年后，呈慢性化，并可出現(xiàn)皮下痛風(fēng)石。2. 高尿酸血癥高尿酸血癥 血尿酸升

15、高血尿酸升高是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的危險(xiǎn)因素。的危險(xiǎn)因素。 只有特征性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥時(shí)只有特征性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥時(shí)，才有助于痛風(fēng)的臨床診斷。，才有助于痛風(fēng)的臨床診斷。3. 查找查找MSU晶體晶體 關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性MSU晶體，是診斷痛風(fēng)的晶體，是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)。4. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X-ray檢查對(duì)急性期或早期痛風(fēng)僅有非對(duì)稱性軟檢查對(duì)急性期或早期痛風(fēng)僅有非對(duì)稱性軟組織腫脹，對(duì)診斷幫助不大；對(duì)慢性痛風(fēng)石性痛組織腫脹，對(duì)診斷幫助不大；對(duì)慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)可見風(fēng)可見特征性

16、特征性改變。改變。5. 腎臟病變腎臟病變 大約大約1/3的痛風(fēng)可出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為慢性尿酸鹽腎的痛風(fēng)可出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等。除尿常規(guī)、腎功能檢查病、尿酸性尿路結(jié)石等。除尿常規(guī)、腎功能檢查外、超聲波檢查有助于發(fā)現(xiàn)腎臟受損情況。外、超聲波檢查有助于發(fā)現(xiàn)腎臟受損情況。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷1. 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 是痛風(fēng)的主要表現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀。反復(fù)發(fā)作是痛風(fēng)的主要表現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀。反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，無癥狀的間歇期、高尿酸血癥，的急性關(guān)節(jié)炎，無癥狀的間歇期、高尿酸血癥，對(duì)對(duì)秋水仙堿有效秋水仙堿有效。在關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物。在關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物

17、中檢測到中檢測到MSU晶體可以確診。晶體可以確診。 應(yīng)與以下疾病鑒別：應(yīng)與以下疾病鑒別： 蜂窩織炎蜂窩織炎 丹毒丹毒 感染化膿性關(guān)節(jié)炎感染化膿性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 假性痛風(fēng)假性痛風(fēng)1977年年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)1. 關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或結(jié)晶，或2. 用化學(xué)方法或偏振光顯微用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含有尿酸鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含有尿酸鈉結(jié)晶，或鈉結(jié)晶，或3. 具備以下具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室和驗(yàn)室和X線征）等中線征）等中6項(xiàng)者：項(xiàng)者： 急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次。次。

18、炎癥反應(yīng)在炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。天內(nèi)達(dá)到高峰。單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。單關(guān)節(jié)炎發(fā)作?？梢婈P(guān)節(jié)發(fā)紅?？梢婈P(guān)節(jié)發(fā)紅。第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累。單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累。單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累。單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累。可疑痛風(fēng)石?？梢赏达L(fēng)石。高尿酸血癥。高尿酸血癥。非對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（非對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證線證實(shí)）。實(shí)）。無骨質(zhì)侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫無骨質(zhì)侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）。線證實(shí)）。關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。培養(yǎng)陰性。2. 間歇期痛風(fēng)間歇期痛風(fēng) 有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。

19、高尿酸血癥。3.慢性期痛風(fēng)慢性期痛風(fēng) 皮下痛風(fēng)石皮下痛風(fēng)石的出現(xiàn)，是慢性期的的出現(xiàn)，是慢性期的標(biāo)志標(biāo)志。反復(fù)急性。反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的結(jié)合骨關(guān)節(jié)的X線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體可以確診。晶體可以確診。 應(yīng)與以下疾病相鑒別：應(yīng)與以下疾病相鑒別： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 骨腫瘤骨腫瘤5. 腎臟病變腎臟病變 慢性尿酸鹽腎病慢性尿酸鹽腎病 有夜尿增多，出現(xiàn)尿比重和滲有夜尿增多，出現(xiàn)尿比重和滲透壓降低、輕度紅

20、白細(xì)胞尿及管型、輕度蛋白尿透壓降低、輕度紅白細(xì)胞尿及管型、輕度蛋白尿等，甚至腎功能不全。等，甚至腎功能不全。應(yīng)與腎臟疾病引起的繼發(fā)應(yīng)與腎臟疾病引起的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。性痛風(fēng)相鑒別。 尿酸性尿路結(jié)石尿酸性尿路結(jié)石 以以腎絞痛腎絞痛和和血尿血尿?yàn)橹饕R床表為主要臨床表現(xiàn)，現(xiàn)，X線平片大多不顯影線平片大多不顯影，而，而B超可以發(fā)現(xiàn)。超可以發(fā)現(xiàn)。 急性尿酸性腎病急性尿酸性腎病 血和尿中血和尿中尿酸急驟顯著升高尿酸急驟顯著升高。對(duì)于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā)急性對(duì)于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā)急性腎衰時(shí)應(yīng)考慮此病。腎衰時(shí)應(yīng)考慮此病。一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點(diǎn)四、治療方案及原則四、治療

21、方案及原則五、預(yù)后治療目的治療目的o 迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀；迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀；o 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；o 糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；和治愈痛風(fēng)；o 治療其他伴發(fā)的疾病。治療其他伴發(fā)的疾病。 最佳治療方案最佳治療方案應(yīng)包括應(yīng)包括非藥物治療非藥物治療和和藥物治療藥物治療兩大方面。兩大方面。非藥物治療非藥物治療 患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)是痛風(fēng)長期治療的是痛風(fēng)長期治療

22、的基礎(chǔ)基礎(chǔ)。避免高嘌呤飲食。避免高嘌呤飲食。對(duì)于肥胖者，建議采用低熱量、平衡飲食、增對(duì)于肥胖者，建議采用低熱量、平衡飲食、增加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體重。加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體重。嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒啤酒。每日飲水應(yīng)在每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。以上，以保持尿量。藥物治療藥物治療1.急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs） 各種各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥。為一線用藥。 非選擇性非選擇性NSAIDs 活動(dòng)性潰瘍活動(dòng)性潰瘍禁用禁用，伴，伴腎功能不全腎功能不全慎

23、用慎用。 選擇性選擇性NSAIDs 注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。秋水仙堿秋水仙堿 是有效治療急性發(fā)作的是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)用藥傳統(tǒng)用藥。 用法：用法：一般首劑量一般首劑量1mg，以后每，以后每12小時(shí)小時(shí)0.5mg，24小時(shí)不小時(shí)不超過超過6mg。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：主要有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹主要有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，也可引起骨髓抑制、肝功能損害、過敏、神經(jīng)毒性等。瀉等，也可引起骨髓抑制、肝功能損害、過敏、神經(jīng)毒性等。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 通常用于不能耐受通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全、秋水仙堿

24、或腎功能不全者。者。單單/少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可局部注射局部注射長效長效糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素，但因排除合并感染。但因排除合并感染。多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作，可多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作，可口服口服、肌注肌注、靜脈靜脈使用糖使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松皮質(zhì)激素，如潑尼松2030mg/d。為避免停藥后癥狀為避免停藥后癥狀“反跳反跳”，停藥時(shí)加用，停藥時(shí)加用小劑量小劑量秋水仙秋水仙堿或堿或NSAIDs。2. 間歇期和慢性期的治療間歇期和慢性期的治療治療指征：治療指征：急性痛風(fēng)發(fā)作急性痛風(fēng)發(fā)作 多關(guān)節(jié)受累多關(guān)節(jié)受累 痛風(fēng)石出痛風(fēng)石出現(xiàn)現(xiàn) 慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)有影像學(xué)改

25、受累關(guān)節(jié)有影像學(xué)改變變 尿酸性腎石病尿酸性腎石病治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：使血尿酸使血尿酸6mg/d，以減少或清除體內(nèi)沉積，以減少或清除體內(nèi)沉積的的MSU晶體。晶體。治療方法：治療方法：使用使用降尿酸藥物降尿酸藥物。降尿酸藥物降尿酸藥物使用原則：使用原則：急性發(fā)作平息急性發(fā)作平息2周周后，小劑量開始，逐漸加后，小劑量開始，逐漸加 量，據(jù)目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量，據(jù)目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑 量，長期維持。量，長期維持。在開始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用在開始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用小劑量小劑量秋水仙堿或秋水仙堿或NSAIDs至少至少1個(gè)月個(gè)月。分類：分類：主要有主要有抑制尿酸生成藥抑制尿

26、酸生成藥和和促進(jìn)尿酸排泄藥促進(jìn)尿酸排泄藥兩類。另兩類。另 外還有外還有新型降尿酸藥新型降尿酸藥（國外）及（國外）及堿性藥物堿性藥物等。等。 抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥作用機(jī)制：作用機(jī)制：通過抑制黃嘌呤氧化酶（通過抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻斷次黃嘌），阻斷次黃嘌 呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生 過多型，或不宜使用促尿酸排泄藥物者。過多型，或不宜使用促尿酸排泄藥物者。代表藥物：代表藥物：別嘌醇別嘌醇用法：用法： 初始劑量初始劑量100mg/d，以后每，以后每24周周增加增加 100m

27、g，直至，直至100200mg、tid不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓 抑制，偶有嚴(yán)重的抑制，偶有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合征超敏反應(yīng)綜合征。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：腎功能不全因酌情減量。腎功能不全因酌情減量。 促尿酸排泄藥促尿酸排泄藥作用機(jī)制：作用機(jī)制：通過抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄。通過抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：尿酸排泄減少型，及對(duì)別嘌醇過敏或療效不佳者。尿酸排泄減少型，及對(duì)別嘌醇過敏或療效不佳者。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病者存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病者慎用慎用；急性；急性尿酸性腎病尿

28、酸性腎病禁用禁用；開始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿；開始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿量。量。代表藥物：代表藥物：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。丙磺舒丙磺舒 0.25g bid，漸增至，漸增至0.5g，tid 一日最大劑量一日最大劑量2g。苯磺唑酮苯磺唑酮 50mg bid，漸增，漸增100mg tid 一日最大劑量一日最大劑量600mg。苯溴馬隆苯溴馬隆 25mg/d，漸增，漸增50100mg/d。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸道癥狀，皮疹，藥物熱，一過性肝酶升高胃腸道癥狀，皮疹，藥物熱，一過性肝酶升高及粒細(xì)胞減少等。及粒細(xì)胞減少等。 新型降尿酸藥新型降尿酸藥奧昔嘌醇奧昔嘌醇 療效與別嘌醇相似，但不良反應(yīng)相對(duì)較少。療效與別嘌醇相似，但不良反應(yīng)相對(duì)較少。非布索坦非布索坦 特異性抑制氧化型及還原型特異性抑制氧化型及還原型XO，療效優(yōu)于別，療效優(yōu)于別 嘌醇?？捎糜谳p中度腎功能不全者。嘌醇?？捎糜谳p中度腎功能不全者。尿酸酶尿酸酶 降尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素。降尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素。 堿性藥物堿性藥物碳酸氫鈉片碳酸氫鈉片 0.52.0g tid。枸櫞酸鉀鈉合劑枸櫞酸鉀鈉合劑 1030ml tid。3. 腎臟病變的治療腎臟病變的治療 別嘌醇降尿酸別嘌醇降尿酸、堿化尿液堿化尿液并并保持