1、1成人哮喘的控制成人哮喘的控制南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院東區(qū)陳 燕 明23一、哮喘概況及我國的現(xiàn)狀 哮喘是發(fā)達(dá)國家中發(fā)展最快，受累人群最多的醫(yī)療問題哮喘是發(fā)達(dá)國家中發(fā)展最快，受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其造成的社會負(fù)擔(dān)超過愛滋病與肺結(jié)核的總和之一。其造成的社會負(fù)擔(dān)超過愛滋病與肺結(jié)核的總和 世界范圍哮喘發(fā)病率平均每世界范圍哮喘發(fā)病率平均每1010年增加年增加50%50% 我國兒童哮喘發(fā)病率我國兒童哮喘發(fā)病率9090年年1 1，有逐年增加的趨勢，有逐年增加的趨勢，20002000年升至近年升至近3 3。 全世界哮喘患者全世界哮喘患者1-1.51-1.5億。億。 由于誤診及治療不當(dāng)是造成哮

2、喘的死亡的主要原因由于誤診及治療不當(dāng)是造成哮喘的死亡的主要原因WHO, Bronchial Asthma Fact Sheet 2000GINA, Guidelines 19984全球哮喘防治創(chuàng)議全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA(GLOBA INITIATIVE FOR ASTHMA)5GINA 診治指南目標(biāo)診治指南目標(biāo)沒有睡眠障礙AIRIAP在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)43% 的哮喘患者有睡眠障礙27% 至少每周一次過去4 4 周出現(xiàn)睡眠障礙27%9%5%55%13%16%2%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%China每夜每夜每周多于一次每周多于一次每周一次每

3、周一次每周少于一次每周少于一次過去四周內(nèi)沒有過去四周內(nèi)沒有沒有沒有6成人因哮喘而誤工或兒童誤學(xué)GINA 診治指南目標(biāo)診治指南目標(biāo)沒有誤工和誤學(xué)AIRIAP在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)22%(49%)在過去一年出現(xiàn)誤工和誤學(xué)49%22%0%10%20%30%40%50%60%ChinaAdultsChildren7GINA 診治指南目標(biāo)診治指南目標(biāo)沒有或極少需要看急診/住院AIRIAP在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn) 33%在過去一年去過急診 其中16% 住過院Summary of Hospital and Emergency Visits for Asthma in Past Year30

4、%19%15%26%33%16%0%10%20%30%未預(yù)約的門診回訪住院治療ChinaAIRIAP Total8GINA 診治指南目標(biāo)診治指南目標(biāo)不用或最少使用速效2激動劑AIRIAP在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn) 53%的哮喘患者使用速效2激動劑9% 運(yùn)動與休閑 正常的體力活動 就業(yè)機(jī)會 社會活動 睡眠 生活方式 家務(wù) 52%79%44%58%38%54%46%68%38%63%33%65%38%74%0 02020404060608080100100亞太亞太中國中國GINA 診治指南目標(biāo)診治指南目標(biāo)活動(包括運(yùn)動)不受限制AIRIAP在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)58%的哮喘患者職業(yè)

5、選擇都受影響10肺功能檢查的頻率肺功能檢查的頻率GINA 診治指南目標(biāo)診治指南目標(biāo)肺功能正?；蚪咏IRIAP在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過 42% 的患者從來沒有作過肺功能檢查42%38%16%4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ChinaNeverNot in past yearIn past yearEvery visitNA1184%的患者不知道氣道炎癥可以通過使用吸入糖皮質(zhì)激素治療或控制炎癥或癥狀是否可以治療炎癥或癥狀是否可以治療84%16%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ChinaOnly symptom

6、s treatableCondition treatableN/A12哮喘中使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的使用現(xiàn)狀報(bào)告6%9%0%2%4%6%8%10%AIRIAP TotalChinaCurrent user1360%50%40%30%20%10%0%聽說過峰流速儀聽說過峰流速儀每天使用每天使用擁有峰流速儀擁有峰流速儀有癥狀時(shí)使用有癥狀時(shí)使用亞太 中國 香港 韓國 馬來西亞 菲律賓 新加坡 臺灣 越南2972 31621 126434961 12551213412391012432210923311峰流速儀使用概況峰流速儀使用概況中國擁有峰流速儀的病人僅占中國擁有峰流速儀的病人僅占2 214

7、40%35%30%25%20%15%10%5%0%18%15%16%12%15%24%15%15%34%醫(yī)生為哮喘患者制定的長期治療計(jì)劃醫(yī)生為哮喘患者制定的長期治療計(jì)劃亞太 中國 香港 韓國 馬來西亞 菲律賓 新加坡 臺灣 越南15100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%1%2%1%1%4%5%4%1%8%18%19%10%4%58%41%31%39%68%91%64%64%69%33%41%48%51%27%8%32%31%27%亞太 中國 香港 韓國 馬來西亞 菲律賓 新加坡 臺灣 越南強(qiáng)烈需要強(qiáng)烈需要 哮喘患者希望接受疾病防治教育哮喘患者希望接受疾病防治教育一般

8、需要一般需要不需要不需要不明不明82%16存在的問題 多數(shù)多數(shù)患者患者低估低估了他們的實(shí)際病情了他們的實(shí)際病情,對自身的病情對自身的病情缺缺乏乏監(jiān)測和管理監(jiān)測和管理 多數(shù)多數(shù)患者仍使用速效患者仍使用速效 2激動劑激動劑 吸入療法的吸入療法的普及率與依從性非常之低，而使用錯誤率很高 相當(dāng)一部分相當(dāng)一部分患者從未作過肺功能檢查患者從未作過肺功能檢查 較少的病人得到醫(yī)生為其制定長期治療計(jì)劃較少的病人得到醫(yī)生為其制定長期治療計(jì)劃 迫切需要迫切需要哮喘治療的相關(guān)教育哮喘治療的相關(guān)教育17n一種呼吸道的一種呼吸道的慢性炎癥疾病慢性炎癥疾病n許多細(xì)胞和細(xì)胞組分參與許多細(xì)胞和細(xì)胞組分參與n廣泛的、不同程度的、

9、通常廣泛的、不同程度的、通常可逆的氣流受限可逆的氣流受限n慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和反復(fù)發(fā)作的喘鳴、慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和反復(fù)發(fā)作的喘鳴、胸胸 悶、咳嗽和氣短悶、咳嗽和氣短 二、哮喘定義二、哮喘定義18哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì)此此“炎炎”非那非那“炎炎” Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療 Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主 抗生素抗感染治療為主19三、哮喘的診斷三、哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀Global Initiative for Asthma 20肺功能檢查的幾個指標(biāo)肺功能檢查的

10、幾個指標(biāo) 第一秒用力呼氣容積（第一秒用力呼氣容積（FEV1FEV1） FEV1FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值% % 呼氣峰值流速（呼氣峰值流速（PEFPEF） 描述描述PEF 日夜變異的方法是計(jì)算日夜變異的方法是計(jì)算PEF 間差（一天間差（一天中中PEF 最大值和最小值的間差），可記錄為每天最大值和最小值的間差），可記錄為每天PEF 平均值的百分比，并在平均值的百分比，并在1-2 周之后計(jì)算周之后計(jì)算PEF 平均值（稱平均值（稱之為日變異）之為日變異）21病情嚴(yán)重程度的分級病情嚴(yán)重程度的分級 22哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級23危重哮喘的臨床表現(xiàn)危重哮喘的臨床表現(xiàn)

11、 休息時(shí)氣短，端坐呼吸休息時(shí)氣短，端坐呼吸 有焦慮、煩躁有焦慮、煩躁, ,嗜睡或意識模糊嗜睡或意識模糊 呼吸頻率呼吸頻率3030次次/ /minmin 脈率脈率120120次次/ /minmin 輔助呼吸肌活動及三凹征輔助呼吸肌活動及三凹征 哮鳴音響亮、彌漫哮鳴音響亮、彌漫, ,減弱、乃至無減弱、乃至無 初支氣管擴(kuò)張劑治療后無效初支氣管擴(kuò)張劑治療后無效24四、哮喘的治療四、哮喘的治療 抗炎治療抗炎治療是第一線的治療是第一線的治療 吸入療法吸入療法是突破性的進(jìn)展是突破性的進(jìn)展 抗炎藥物抗炎藥物長期維持長期維持治療是病情穩(wěn)定的基治療是病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)礎(chǔ) 聯(lián)合治療聯(lián)合治療是目前哮喘治療的新方向是目前哮

12、喘治療的新方向251 1、哮喘的常用藥物簡介、哮喘的常用藥物簡介（1 1）控制藥物）控制藥物 吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素） 全身用激素、全身用激素、 白三烯調(diào)節(jié)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、 長效長效2-2-受體激動劑（受體激動劑（LABALABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、 緩釋茶堿等緩釋茶堿等（2 2）緩解藥物）緩解藥物 速效吸入速效吸入2-2-受體激動劑、受體激動劑、 全身用激素、全身用激素、 吸入性抗膽堿能藥物、吸入性抗膽堿能藥物、 短效茶堿短效茶堿 短效口服短效口服2-2-受體激動劑等受體激動劑等26（1 1）糖皮質(zhì)激素）糖皮質(zhì)激素吸入制劑：吸入制劑

13、： 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松必可酮（必可酮（5050） 布地奈德布地奈德普米克普米克 普米克都保普米克都保 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松輔舒酮輔舒酮口服制劑：口服制劑： 強(qiáng)的松強(qiáng)的松 地塞米松地塞米松靜脈制劑：靜脈制劑： 琥珀酸氫化可的松琥珀酸氫化可的松 地塞米松地塞米松 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍27（2 2）2-2-受體激動劑受體激動劑一、短效一、短效2-2-受體激動劑（簡稱受體激動劑（簡稱SABASABA）: :吸入制劑：吸入制劑： 沙丁胺醇沙丁胺醇舒喘靈、萬托靈、舒喘靈、萬托靈、喘樂寧喘樂寧 特布他林特布他林喘康速喘康速口服制劑：口服制劑： 沙丁胺醇沙丁胺醇-舒喘靈舒喘靈 特布他林特布他

14、林博利康尼博利康尼 班布特羅班布特羅幫備（長效）幫備（長效）二、長效二、長效2-2-受體激動劑（簡稱受體激動劑（簡稱LABALABA）吸入制劑：吸入制劑： 沙美特羅沙美特羅-慢效慢效 福莫特羅福莫特羅-速效速效28糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素+ +長效長效2-2-受體激動劑受體激動劑 沙美特羅沙美特羅+ +替卡松替卡松舒利迭舒利迭 布地奈德布地奈德+ +福莫特羅福莫特羅信必可信必可29（3）茶堿茶堿 口服制劑：口服制劑： 氨茶堿氨茶堿 控控( (緩緩) )釋型茶堿釋型茶堿舒氟美、葆樂輝舒氟美、葆樂輝 靜脈制劑：靜脈制劑： 氨茶堿氨茶堿30（4 4）白三烯調(diào)節(jié)劑）白三烯調(diào)節(jié)劑 扎魯司特扎魯司特安可來安可

15、來 孟魯司特孟魯司特順爾寧順爾寧31（5 5）抗膽堿藥物）抗膽堿藥物 溴化異丙托品溴化異丙托品愛全樂愛全樂 溴化氧托品溴化氧托品噻托溴胺思力華噻托溴胺思力華32（6 6）其他治療哮喘藥物）其他治療哮喘藥物 抗組胺藥物抗組胺藥物 酮替芬、酮替芬、 氯雷他定氯雷他定開瑞坦開瑞坦 曲尼司特曲尼司特332 2、治療方案、治療方案343、治療效果的判斷、治療效果的判斷354、治療步驟、治療步驟365 5、減量方案、減量方案（1 1）單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患者，將）單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少吸入激素劑量減少50%50%；（2 2）單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日）單獨(dú)使

16、用低劑量激素的患者，可改為每日1 1次用藥；次用藥；（3 3）聯(lián)合吸入激素和）聯(lián)合吸入激素和LABALABA的患者，將吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少約劑量減少約50%50%，仍繼續(xù)使用，仍繼續(xù)使用LABALABA聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1 1次聯(lián)合用藥或停用次聯(lián)合用藥或停用LABALABA，單用吸入激素治療。單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1 1年，年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。376、哮喘控制測試（哮喘控制測試（