1、廣東省人民醫(yī)院 盧芬急性冠狀動脈綜合癥（ACS）Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS)STE ACS ST段抬高型段抬高型 ACS ACS病理基礎(chǔ): 血栓形成 斑塊破裂斑塊破裂侵蝕侵蝕血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞 ACS病理基礎(chǔ): 血小板的作用 ACS非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心

2、肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死+注：注：“+”為血清心肌標志物陽性為血清心肌標志物陽性ACS的分類和命名NSTEMI的早期識別與診斷1、病史病史n多數(shù)多數(shù)NSTEMINSTEMI患者均有不同程度的胸痛不適癥狀患者均有不同程度的胸痛不適癥狀，典型的缺血性胸痛多為心前區(qū)或胸骨后壓榨性，典型的缺血性胸痛多為心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛或有窒息樣感覺，部分患者可能表現(xiàn)為悶痛疼痛或有窒息樣感覺，部分患者可能表現(xiàn)為悶痛、心前區(qū)燒灼感，常在勞累或情緒激動后發(fā)作，、心前區(qū)燒灼感，常在勞累或情緒激動后發(fā)作，也有靜息下發(fā)作者。但要注意少數(shù)患者（多見于也有靜息下發(fā)作者。但要注意少數(shù)患者（多見于老年人、糖尿病或女性患者）胸痛

3、癥狀不典型，老年人、糖尿病或女性患者）胸痛癥狀不典型，首發(fā)癥狀可能僅僅是胸悶，針刺樣疼痛，無明顯首發(fā)癥狀可能僅僅是胸悶，針刺樣疼痛，無明顯的放射痛；部分患者可能表現(xiàn)為上消化道癥狀，的放射痛；部分患者可能表現(xiàn)為上消化道癥狀，或胸膜刺激癥狀，這些不典型的主訴癥狀是導(dǎo)致或胸膜刺激癥狀，這些不典型的主訴癥狀是導(dǎo)致誤診或漏診的主要原因。誤診或漏診的主要原因。2、體格檢查nNSTEMNSTEM患者體格檢查無特殊的陽性體征。在合并患者體格檢查無特殊的陽性體征。在合并有心功能不全或血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)時，查體有心功能不全或血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)時，查體時可有相應(yīng)的肺部羅音、心律增快或血壓下降等時可有相應(yīng)的肺部羅

4、音、心律增快或血壓下降等陽性發(fā)現(xiàn)。體格檢查主要是排除非心源性疾病、陽性發(fā)現(xiàn)。體格檢查主要是排除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等。非心肌缺血性疾病等。3、心電圖檢查nNSTEMINSTEMI發(fā)作時典型的心電圖改變：發(fā)作時典型的心電圖改變：STST段水平或段水平或下斜型壓低下斜型壓低0.10.1mVmV，伴有或不伴有伴有或不伴有T T波倒置。在波倒置。在平時有平時有T T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷⒉ǔ掷m(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?。有時僅為（假性正?；Ｓ袝r僅為T T波改變，但其反映波改變，但其反映心肌缺血的特異性不如心肌缺血的特異性不如STST段。段。4、心肌損傷標記物檢

5、測n心肌損傷標記物的檢測主要用于心肌缺血壞死的心肌損傷標記物的檢測主要用于心肌缺血壞死的診斷及臨床預(yù)后的判斷。目前，臨床上常用的有診斷及臨床預(yù)后的判斷。目前，臨床上常用的有：磷酸肌酸激酶：磷酸肌酸激酶- -MBMB（CK-MBCK-MB）、）、肌紅蛋白（肌紅蛋白（myoglobinmyoglobin）和肌鈣蛋白和肌鈣蛋白T T（TnTTnT）或肌鈣蛋白或肌鈣蛋白I I（TnITnI）。）。n高敏肌鈣蛋白（高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）較傳統(tǒng)檢測方法具有）較傳統(tǒng)檢測方法具有更高的敏感性。更高的敏感性。診斷-影像學(xué)檢查n 5.影像學(xué)檢查：超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血時影像學(xué)檢查：超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血

6、時左心室射血分數(shù)（左心室射血分數(shù)（LVEF）減低和心肌節(jié)段性運）減低和心肌節(jié)段性運動減弱，甚至消失。負荷超聲心動圖的陰性預(yù)動減弱，甚至消失。負荷超聲心動圖的陰性預(yù)測值較高。超聲心動圖對主動脈夾層、肺栓塞測值較高。超聲心動圖對主動脈夾層、肺栓塞、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價值。心臟磁共振顯疾病的鑒別診斷具有重要價值。心臟磁共振顯像（像（MRT）、心肌灌注成像及多源）、心肌灌注成像及多源CT對診斷和對診斷和排除排除NSTE-ACS均有一定的價值。均有一定的價值。其他：對低其他：對低?；颊撸ɡ鐭o復(fù)發(fā)胸痛、心電圖變現(xiàn)正常、?；?/p>

7、者（例如無復(fù)發(fā)胸痛、心電圖變現(xiàn)正常、心肌損傷指標陰性），推薦無創(chuàng)性負荷試驗（心肌損傷指標陰性），推薦無創(chuàng)性負荷試驗（I，A）。對懷疑冠心病的低中?；颊撸倚碾姡?。對懷疑冠心病的低中?；颊?，且心電圖和圖和cTn無法明確診斷者，可考慮用冠脈無法明確診斷者，可考慮用冠脈CTA代替冠脈造影（代替冠脈造影（b，B）。）。危險評估危險評估 危險分層 由于從患者最初就診直至出院，其臨床情況由于從患者最初就診直至出院，其臨床情況動態(tài)演變，因此動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連危險分層是一個連續(xù)的過程。隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（續(xù)的過程。隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（或）出血的分險不斷變化，對患

8、者的危險分層或）出血的分險不斷變化，對患者的危險分層也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進行個體化也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進行個體化評估。早期風(fēng)險評估的目的是明確診斷并識別評估。早期風(fēng)險評估的目的是明確診斷并識別高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血運重建），并初步評估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險運重建），并初步評估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險評估則主要著眼于中遠期嚴重心血管事件的復(fù)評估則主要著眼于中遠期嚴重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級預(yù)防。發(fā)，以選擇合適的二級預(yù)防。NSTEMI的TIMI風(fēng)險評分 -早期風(fēng)險評估The TIMI risk score is de

9、termined by the sum of the presence of 7 variables at The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of 7 variables at admission; 1 point is given for each of the following variables: admission; 1 point is given for each of the following variables: 1 1、年齡、年齡6565歲；歲；2 2、 3 3個冠心病危險因素（家族史

10、、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）；個冠心病危險因素（家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）；3 3、冠脈狹窄顯著（、冠脈狹窄顯著（ 50%50%）；）；4 4、STST段壓低段壓低0.1mV0.1mV；5 5、嚴重心絞痛（、嚴重心絞痛（24h24h內(nèi)內(nèi) 2 2次）；次）；6 6、7 7天內(nèi)用過阿司匹林；天內(nèi)用過阿司匹林；7 7、心肌酶或標志物升高（、心肌酶或標志物升高（CK-MBCK-MB、cTnTcTnT、l l）Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579危險分層-早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng)n 1.缺血積分：缺血積分：TIMI積分

11、系統(tǒng)包括積分系統(tǒng)包括7項指標，即年齡項指標，即年齡65歲、歲、3個個危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü诿}狹窄知冠心?。ü诿}狹窄50%）、過去）、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林（內(nèi)應(yīng)用阿司匹林（ASA）、嚴重心絞痛（、嚴重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作內(nèi)發(fā)作2次）、次）、ST段偏移段偏移0.5mm和心肌和心肌損傷標志物增高損傷標志物增高 （cTnTcTnT0.1ug/L0.1ug/L）。每項。每項1分，簡單易行，但分，簡單易行，但缺點是沒有定量每一項指標的權(quán)重程度，每項指標的分數(shù)也沒缺點是沒有定量每一項指標的權(quán)重程度，每項指標的

12、分數(shù)也沒有差別，且未包括心力衰竭和血液動力學(xué)因素（例如血壓和心有差別，且未包括心力衰竭和血液動力學(xué)因素（例如血壓和心率），因此降低了對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。率），因此降低了對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。出院6個月發(fā)生全因死亡的GRACE預(yù)測積分Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579危險分層-早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng)GRACE積分系統(tǒng)優(yōu)點在于對多項指標進行評估，積分系統(tǒng)優(yōu)點在于對多項指標進行評估，但需電腦軟件或上網(wǎng)測得（但需電腦軟件或上網(wǎng)測得（http：//grace）。此外，其缺乏）。此外，其缺乏血壓的分層，

13、且一些指標在分數(shù)分配上是否恰血壓的分層，且一些指標在分數(shù)分配上是否恰當(dāng)，也值得探討（表當(dāng)，也值得探討（表3）出血風(fēng)險評估表5 NSTE-ACS早期危險分層（1）項目高風(fēng)險（至少具備下列一條）中度風(fēng)險（無高風(fēng)險特征但具備下列任一條）低風(fēng)險（無高、中度風(fēng)險特征但具備下列任一條）病史病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死既往心肌梗死，腦血管疾病，腦血管疾病，冠脈旁路移，冠脈旁路移植術(shù)或使用植術(shù)或使用ASA胸痛特胸痛特點點長時間（長時間（20min）靜）靜息時胸痛息時胸痛長時間（長時間（20min）靜息時）靜息時胸痛但目前緩胸痛但目前緩解，有高或中解，有高或中度冠心病可能度冠心病可能，靜息

14、時胸痛，靜息時胸痛（20min）或）或因休息或含服因休息或含服硝酸甘油后緩硝酸甘油后緩解解過去過去2周內(nèi)新發(fā)周內(nèi)新發(fā)CCS -級心級心絞痛，但無長絞痛，但無長時間（時間（20min）靜息時胸痛）靜息時胸痛，有中或高度，有中或高度冠心病可能冠心病可能缺血引起肺水腫，新出缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動音加重，低血壓、心動過速，年齡過速，年齡75歲歲表5 NSTE-ACS早期危險分層（2）項目高風(fēng)險（至少具備下列一條）中度風(fēng)險（無高風(fēng)險特征但具備下列任一條）低風(fēng)險（無高、

15、中度風(fēng)險特征但具備下列任一條）心電圖心電圖靜息時胸痛伴一過性靜息時胸痛伴一過性STST段改段改變（變（0.05mV0.05mV），），avRavR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV，新出現(xiàn)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動過速過速T T波倒置波倒置0.2mV0.2mV，病理性病理性Q Q波波胸痛時心電圖正常胸痛時心電圖正?；驘o變化或無變化心臟損傷心臟損傷標志物標志物明顯增高（即明顯增高（即 cTnTcTnT0.1ug/L0.1ug/L）輕度增高（即輕度增高（即cTnTcTnT0.01ug/L,0.01ug/L,但但0.1ug/L0.1ug/L）正常正常治療策

16、略治療策略藥物治療一、抗栓治療抗栓不溶栓n抗血栓藥包括：抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷），抗血栓藥包括：抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝血藥（肝素、華法林）和溶栓藥（鏈激酶、尿激酶抗凝血藥（肝素、華法林）和溶栓藥（鏈激酶、尿激酶和和rt-PArt-PA）。）。n抗栓不溶栓：抗栓不溶栓：NSTEMINSTEMI患者冠脈內(nèi)血栓主要為富含血小板患者冠脈內(nèi)血栓主要為富含血小板的白色血栓，對纖溶藥物反映差。纖溶藥物不但溶不了的白色血栓，對纖溶藥物反映差。纖溶藥物不但溶不了白血栓，反而通過激活血小板與凝血酶，促進凝血系統(tǒng)白血栓，反而通過激活血小板與凝血酶，促進凝血系統(tǒng)的作用，可能使原來尚未完全閉塞的

17、血栓形成完全閉塞的作用，可能使原來尚未完全閉塞的血栓形成完全閉塞血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。n研究表明研究表明NSTEMINSTEMI患者溶栓治療后非但獲益，心肌梗死或患者溶栓治療后非但獲益，心肌梗死或死亡率還有增高的趨勢?？顾ㄖ委熤饕缚寡“搴涂顾劳雎蔬€有增高的趨勢?？顾ㄖ委熤饕缚寡“搴涂鼓钢委?。凝血酶治療?？寡“逅幬锓诸惣白饔脵C理抗血小板藥物分類及作用機理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2膠原膠原纖維蛋白原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑拮抗劑抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列環(huán)素前列環(huán)素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑攝取攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物血小板活化途徑與抗血小板藥物 1種種 3 3 種種最新指南最新指南: :抗血栓治療的一級推薦抗血栓治療的一級推薦可能為可能為ACS穩(wěn)定型穩(wěn)