1、血培養(yǎng)的意義及標(biāo)準(zhǔn)操作血培養(yǎng)的意義及標(biāo)準(zhǔn)操作2何謂何謂“血流感染血流感染” 血流感染（BSI）是指各種病原微生物(細(xì)菌或真菌)和毒素侵入血循環(huán)，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，并誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)（SIRS），進(jìn)一步可能導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變，引起全身多器官功能障礙綜合征（MODS），是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。3血流感染類(lèi)型血流感染類(lèi)型 菌血癥：菌血癥：細(xì)菌侵入血流，尚未大量繁殖且未引發(fā)臨床癥狀，往往是一過(guò)性。 敗血癥：敗血癥：細(xì)菌在血流中大量繁殖，引發(fā)嚴(yán)重的臨床感染癥狀。 膿毒癥：膿毒癥：病原菌入侵人體任何部位引起感染，同時(shí)機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)

2、綜合征（SIRS) 導(dǎo)管相關(guān)血流感染：導(dǎo)管相關(guān)血流感染：血管導(dǎo)管繼發(fā)的血流感染。 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎:草綠色鏈球菌等條件致病菌引發(fā)的心內(nèi)膜感染。4血流感染發(fā)病率高血流感染發(fā)病率高 發(fā)病率高：盡管新型廣譜抗生素的使用不斷更新，但BSI的發(fā)病率、死亡率并未得到相應(yīng)的控制。發(fā)病率從1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增長(zhǎng)率為0.1%，病死率達(dá)21.0%48.0%1 。 涉及面廣：各組織器官感染均可繼發(fā)各臨床科室均有發(fā)生。 病情嚴(yán)重：發(fā)病急，病死率高。1.Rodriguez- Creixems M, et al. Medicine (Baltimore). 2008 Jul;8

3、7(4):234-49.5BSI危險(xiǎn)因素及誘因危險(xiǎn)因素及誘因 機(jī)體屏障功能的完整性破壞 手術(shù)、創(chuàng)傷、燙傷、靜脈留置針、動(dòng)、靜脈導(dǎo)管、氣管插管等 有引起機(jī)體免疫力下降的因素 醫(yī)源性因素：廣譜抗生素、激素、化療、移植、免疫抑制劑等 非醫(yī)源型因素：如人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染，此外昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡等6感染途徑感染途徑 原菌侵入血流后大量繁殖、釋放毒素及代謝產(chǎn)物才可引起臨床感染癥狀。最常見(jiàn)的侵襲途徑是通過(guò)感染患者體內(nèi)的原發(fā)細(xì)菌感染病灶，如皮膚黏膜感染、呼吸道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)感染等。 隨著機(jī)械通氣、靜脈導(dǎo)管留置，內(nèi)鏡等侵入性檢查和治療措施的廣泛應(yīng)用，侵人性操作也成為血流感染的常見(jiàn)感染途徑，

4、并且發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)。7科室感染情況科室感染情況不同各科室的血流感染發(fā)生率亦是不同 感染發(fā)生率最高的是在不同專(zhuān)業(yè)的ICU病房，多見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性菌感染、真菌感染。 其次在外科病房，在外科感染中尤其在外科術(shù)后及燒傷病房中厭氧菌感染率高，往往混合性感染較多見(jiàn)。 在兒科尤其新生兒病房，革蘭陽(yáng)性球菌及條件致病菌感染最為常見(jiàn)。 此外，感染科、血液透析室、血液科、腫瘤科也有較高的感染發(fā)生率。8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血流感染常因原發(fā)病、病原菌、患者情況不同臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多變，存在較大差異。但仍有許多共同特點(diǎn)，如寒戰(zhàn)、高熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、皮疹、肝脾大及精神、意識(shí)的改變等臨床表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)休克、DIC和多

5、臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。 在不同人群中，如年老體弱、嬰幼兒、有基礎(chǔ)疾病等患者中臨床可無(wú)典型表現(xiàn)，如不發(fā)熱，甚至表現(xiàn)為低體溫，實(shí)驗(yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)可不上升反而下降等。9導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection）,簡(jiǎn)稱(chēng)（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示： 外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性； 或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

6、10什么是血培養(yǎng)？什么是血培養(yǎng)？ 血培養(yǎng)是實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)，從患者體內(nèi)采血，并將其裝入含有培養(yǎng)基的瓶中，以此來(lái)確定導(dǎo)致患者感染的微生物（細(xì)菌或真菌）是否已經(jīng)浸入患者的血液。 完整的血培養(yǎng)過(guò)程包括：收集樣本檢測(cè)、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果11為什么血培養(yǎng)很重要？為什么血培養(yǎng)很重要？ 血液中的微生物在3分鐘到達(dá)每個(gè)器官。 在病危護(hù)理的時(shí)候，菌血癥對(duì)我們來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)重要的挑戰(zhàn)。早期診斷是患者預(yù)后的決定性因素之一。 在非冠脈(ICU)死亡患者中，菌血癥是最常見(jiàn)的潛在死亡原因。嚴(yán)重的菌血癥或是感染性休克死亡率高達(dá)嚴(yán)重的菌血癥或是感染性休克死亡率高達(dá)32%至至54%。Vin

7、cent J-L, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34:344-355 12嚴(yán)重菌血癥的感染來(lái)源嚴(yán)重菌血癥的感染來(lái)源大部分的嚴(yán)重菌血癥依據(jù)血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果判斷呼吸道感染和泌尿生殖系統(tǒng)感染分別是男性和女性最主要的菌血癥來(lái)源Derek C. Angus et al, Crit Care Med 2001 Vol. 29, Nov. 1303-131013不同系統(tǒng)感染引發(fā)菌血癥死亡率不同系統(tǒng)感染引發(fā)菌血癥死亡

8、率 呼吸系統(tǒng)感染和心內(nèi)膜炎在已知部位菌血癥感染中,死亡率最高,超過(guò)30%Derek C. Angus et al, Crit Care Med 2001 Vol. 29, Nov. 1303-131014血培養(yǎng)的三個(gè)主要目的？血培養(yǎng)的三個(gè)主要目的？ 血培養(yǎng)是檢測(cè)菌血癥和真菌血癥的最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確和最常用的一種方法，是確認(rèn)機(jī)體血流感染的病原學(xué)基礎(chǔ)。盡早做血血培養(yǎng)檢測(cè)培養(yǎng)檢測(cè)和早期正確抗菌治療正確抗菌治療是控制膿毒血癥應(yīng)首要采取的措施。證實(shí)有感染性的病原體證實(shí)有感染性的病原體鑒定病原體鑒定病原體指導(dǎo)抗菌藥物治療指導(dǎo)抗菌藥物治療15血培養(yǎng)過(guò)程血培養(yǎng)過(guò)程 醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑 護(hù)理人員收集送檢樣本 實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)、

9、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生 三級(jí)報(bào)告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果16血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化采集血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化采集采集血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)的采血量采集血培養(yǎng)的次數(shù)厭氧瓶的應(yīng)用血培養(yǎng)的正確采集17什么時(shí)候進(jìn)行血培養(yǎng)？什么時(shí)候進(jìn)行血培養(yǎng)？ 當(dāng)懷疑血流感染或菌血癥時(shí)，應(yīng)該做常規(guī)血培養(yǎng)。懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：不明原因的發(fā)燒(38)或體溫過(guò)低(36)嚴(yán)重的局部感染，如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、 腹部術(shù)后感染等侵入性處置，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機(jī)械通氣等休克，寒顫，僵直 心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快18采集血培養(yǎng)的時(shí)間采集血培養(yǎng)的時(shí)間 估計(jì)寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前寒戰(zhàn)或體溫高

10、峰到來(lái)之前（通常在下午）采血 使用抗菌藥物之前采血使用抗菌藥物之前采血 當(dāng)可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)盡可能早地采血培養(yǎng)。在應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥前采血培養(yǎng)下一次用藥前采血培養(yǎng)。 1903060時(shí)間 (分鐘)體溫體溫血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度采集血培養(yǎng)的時(shí)間采集血培養(yǎng)的時(shí)間 20血培養(yǎng)的采血量血培養(yǎng)的采血量 成年人推薦的采血量是每對(duì)培養(yǎng)瓶接種20毫升血液。每對(duì)培養(yǎng)瓶包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶。每個(gè)瓶子應(yīng)該接種5-10ml的血液。 兒童的采血量不能超過(guò)其總血容量的1%， 推薦的采血量是2-4ml要提高血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性

11、率，增加采血量是最顯著的要提高血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性率，增加采血量是最顯著的21血培養(yǎng)的采血量血培養(yǎng)的采血量 VersaTREK 80 ml需氧瓶和厭氧瓶 FDA認(rèn)可的最低的采血量0.1 10 ml 最低0.1ml采血量，適用于小兒，無(wú)需專(zhuān)用的兒童瓶 對(duì)于特殊病人，沒(méi)有辦法獲得足夠標(biāo)本量時(shí)，一滴血就能挽救生命！ VersaTREK Redox1 需氧培養(yǎng)瓶 Redox2 厭氧培養(yǎng)瓶22臨床數(shù)據(jù)臨床數(shù)據(jù)陽(yáng)性結(jié)果總數(shù)陽(yáng)性結(jié)果總數(shù)其中有臨床意義陽(yáng)性結(jié)果其中有臨床意義陽(yáng)性結(jié)果VersaTREKBACTECVersaTREK BACTEC 成人需氧79%（392/497）71%（353/497）84%（305/

12、363）78%（282/363）成人厭氧82%（318/388）66%（256/388）86%（256/298）75%（224/298）兒童血培養(yǎng)85% （101/119）60%（ 72/119）94%（ 67/ 71）79%（ 56/ 71） 在7個(gè)臨床試驗(yàn)點(diǎn)，共采集了1432份兒童樣本和6442份成人標(biāo)本 兒童的采血量為0.1-3ml，成人的采血量為0.5-5ml23采集血培養(yǎng)的次數(shù)采集血培養(yǎng)的次數(shù) 通常推薦在短時(shí)間內(nèi)(例如1小時(shí)內(nèi))在不同位置連續(xù)采血，做2對(duì)至3對(duì)(2瓶/對(duì))血培養(yǎng)。 當(dāng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染(導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)性)菌血癥和真菌血癥時(shí)，則間隔采

13、血(例如每隔1-2小時(shí)采血一次)，便于連續(xù)監(jiān)測(cè)。 24采血量、次數(shù)與陽(yáng)性率關(guān)系采血量、次數(shù)與陽(yáng)性率關(guān)系一項(xiàng)最近的研究顯示，用連續(xù)血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)累積統(tǒng)計(jì)血培養(yǎng)敏感性結(jié)果，我們可以觀察到多對(duì)血培養(yǎng)組合的累積檢出率（每次采血量20ml，每瓶10ml）隨采血次數(shù)增加而遞增。由于多數(shù)病例中，細(xì)菌和真菌均一過(guò)性存在于血液中，所以單次血培養(yǎng)檢測(cè)的敏感性是有限的。 為了保證對(duì)菌血癥的檢出率，取兩對(duì)以上的血培養(yǎng)是必要的。 Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Neede

14、d J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-354825應(yīng)用厭氧瓶的原因：不僅培養(yǎng)厭氧菌，可以幫助提高兼性厭氧菌的陽(yáng)性率如果抽取的血液量少于推薦量血液量少于推薦量，血液應(yīng)先足量接種需應(yīng)先足量接種需氧瓶氧瓶，剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中。 厭氧瓶的應(yīng)用厭氧瓶的應(yīng)用267072份需氧份需氧+厭氧瓶分析厭氧瓶分析 640份陽(yáng)性，陽(yáng)性率： 9%需氧+厭氧瓶同時(shí)陽(yáng)性： 55%僅需氧瓶陽(yáng)性：僅需氧瓶陽(yáng)性： 26%僅厭氧瓶陽(yáng)性：僅厭氧瓶陽(yáng)性： 19%需氧比厭氧瓶早1天報(bào)告占： 9%厭氧比需氧瓶早1天報(bào)告占： 5% Khanna P, et al. Anaerobic bottles

15、are still important in blood culture sets. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:217-9 27血培養(yǎng)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)采集血培養(yǎng)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)采集 在血培養(yǎng)過(guò)程中，標(biāo)本采集是決定性的步驟。在整個(gè)操作過(guò)程中必須采取標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格的無(wú)菌措施。 一份被正確地采集而不被污染的標(biāo)本是提供準(zhǔn)確、可靠結(jié)果的關(guān)鍵。 血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員采集(醫(yī)生，護(hù)士或技術(shù)人員)，他們接受過(guò)訓(xùn)練并取得采血資格。 28優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn)優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn) 先檢查血培養(yǎng)瓶是否有損壞或污染跡象。 檢查每個(gè)瓶子上印的有效日期 每一對(duì)瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的

16、不同部位采取每一對(duì)瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的不同部位采取 用來(lái)培養(yǎng)的血應(yīng)該是外周靜脈血外周靜脈血而不是動(dòng)脈血，動(dòng)脈血診斷意義不大。 根據(jù)推薦，應(yīng)該避免從靜脈導(dǎo)管或動(dòng)脈導(dǎo)管抽血避免從靜脈導(dǎo)管或動(dòng)脈導(dǎo)管抽血，因?yàn)橥ǔ＿@些裝置污染率較高。 如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽(yáng)性結(jié)果的判讀。29皮膚消毒皮膚消毒采集標(biāo)本前的皮膚消毒非常重要皮膚消毒非常重要 推薦使用碘酊、次氯酸和洗必太或碘伏 碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要好于碘伏 消毒劑需要有足夠的作用時(shí)間以保證消毒效果碘酊作用30秒；碘伏作用1.52分鐘洗必泰的作用時(shí)間和碘酊一樣，但是由于沒(méi)有伴隨的過(guò)敏反應(yīng)，所以不必擦去，但不能被用于小于2個(gè)月的嬰兒皮膚消毒30如何減少污染如何減少