1、甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)主講人：邊德志副主任醫(yī)師主講人：邊德志副主任醫(yī)師2018-08-01教學(xué)查房教學(xué)查房目的教學(xué)查房目的教學(xué)查房重點(diǎn)和難點(diǎn)教學(xué)查房重點(diǎn)和難點(diǎn)l患者崔嘉倩，女，23歲，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。l1、病史：患者于1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫 ，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，效果欠佳，仍反復(fù)發(fā)熱，且患者活動(dòng)后時(shí)有心慌，不自主手抖，多食易饑，消瘦，伴有多汗，性格改變?；颊甙l(fā)現(xiàn)頸部增粗，遂來(lái)我院就診，查甲狀腺功能(2018-07-23 本院)：游離三碘甲狀原氨酸22.01pg/ml，游離甲狀腺素7.77ng/dl，促甲狀腺激素7.77ng/dl，促甲狀腺激素0.005uIU/

2、ml，甲狀腺球蛋白抗體134.6IU/ml，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體146.3IU/ml，促甲狀腺受體抗體7.67IU/L。血常規(guī)(2018-07-23 本院):紅細(xì)胞:4.87*1012/L、血小板:333*109/L、白細(xì)胞:8.28*109/L、血紅蛋白:110g/L。l1.甲亢的概念、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、體征？l2.甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷思路？l3.甲亢的鑒別診斷、并發(fā)癥、治療方案？概概 念念甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）：l甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)，產(chǎn)生和分泌甲狀激素過(guò)多所引起的甲狀腺毒癥，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：l血循環(huán)中過(guò)多甲狀腺激素（TH

3、）引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征。甲狀腺激素功能甲狀腺激素功能甲亢分類(lèi)甲亢分類(lèi)Graves病病 lGraves?。ê?jiǎn)稱(chēng)病（簡(jiǎn)稱(chēng)GD）又稱(chēng)彌漫性毒性甲狀腺腫、）又稱(chēng)彌漫性毒性甲狀腺腫、Basedow、Parry病，是一種伴病，是一種伴T(mén)H分泌增多的器官特分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病異性自身免疫性疾病l占全部甲亢占全部甲亢80-85%，患病率，患病率1%，發(fā)病率，發(fā)病率15-50/10萬(wàn)萬(wàn)l女性高發(fā)，女性：男性女性高發(fā)，女性：男性= 4 6：1l特點(diǎn)特點(diǎn)：高代謝癥群、甲狀腺?gòu)浡阅[大、眼征、脛前：高代謝癥群、甲狀腺?gòu)浡阅[大、眼征、脛前粘液性水腫粘液性

4、水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群l彌漫性甲狀腺腫大彌漫性甲狀腺腫大l甲亢眼癥甲亢眼癥l浸潤(rùn)性皮膚病變浸潤(rùn)性皮膚病變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群l能量代謝：能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕l神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫l心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓增大l內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)：交感興奮l消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數(shù)增多l(xiāng)肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無(wú)力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎

5、l生殖系統(tǒng)：生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、陽(yáng)痿、男性乳房發(fā)育l造血系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：老年患者；甲狀腺常不腫大但結(jié)節(jié)多見(jiàn)，乏力、厭食；抑郁、嗜睡；老年患者；甲狀腺常不腫大但結(jié)節(jié)多見(jiàn)，乏力、厭食；抑郁、嗜睡；體重減輕體重減輕體征體征 甲狀腺：甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大，質(zhì)軟或韌，無(wú)壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié) 自主高功能腺瘤-單結(jié)節(jié)心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：心率增快 心臟擴(kuò)大 心律失常-早搏、心房纖顫 脈壓增大（甲亢特征性表現(xiàn)） 浸潤(rùn)性皮膚病變浸潤(rùn)性皮膚病變l多見(jiàn)于脛前、足背l皮膚厚

6、而硬，酷似橘皮眼部表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 非浸潤(rùn)性突眼：非浸潤(rùn)性突眼：TH所致所致交感交感興奮及興奮及腎上腺素能樣作用致腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)。關(guān)。 浸潤(rùn)性突眼：浸潤(rùn)性突眼：Graves眼病眼病（GO），眶后組織的自身免），眶后組織的自身免疫炎癥，因眶內(nèi)軟組織腫脹、疫炎癥，因眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌明顯病變所致。癥增生和眼肌明顯病變所致。癥狀明顯，預(yù)后差，可導(dǎo)致失明。狀明顯，預(yù)后差，可導(dǎo)致失明。甲亢眼癥甲亢眼癥非浸潤(rùn)性突眼非浸潤(rùn)性突眼1.1.輕度突眼：突眼度不超過(guò)輕度突眼：突眼度不超過(guò)1818毫毫米米; ;2.Stellwag2.Stellwag征：瞬

7、目減少征：瞬目減少, ,炯炯炯炯發(fā)亮發(fā)亮; ;3.3.DalrympleDalrymple征：上瞼攣縮，眼征：上瞼攣縮，眼裂增寬裂增寬; ; 4.von Graefe4.von Graefe征：上瞼攣縮癥征：上瞼攣縮癥5.Joffroy5.Joffroy征：皺額減退癥征：皺額減退癥6.Mobius6.Mobius征：輻輳無(wú)能癥征：輻輳無(wú)能癥見(jiàn)于見(jiàn)于50的病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度的病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼 1.1.癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降流淚、復(fù)視、斜視、視力下降2.2.眼球顯著突出眼球顯著突出, ,突

8、眼度多超過(guò)突眼度多超過(guò)1818毫米毫米, ,多不對(duì)稱(chēng)，多不對(duì)稱(chēng)，少數(shù)患者僅有單少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼側(cè)突眼 3.3.眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫4.4.眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定5.5.眼瞼閉合不全眼瞼閉合不全甲狀腺相關(guān)性眼病分級(jí)甲狀腺相關(guān)性眼病分級(jí)NOSPECSl0級(jí) 無(wú)癥狀及體征 No signs or symptomsl1級(jí) 僅有體征，無(wú)癥狀。突眼度在22mm以?xún)?nèi)Only signsl2級(jí) 軟組織受累，有癥狀及體征 Soft-tissue involvementsl3級(jí) 突眼度大于22mm Proptosisl4級(jí) 眼外肌受累Extraocul

9、ar muscle involvementl5級(jí) 角膜受累Corneal involvementl6級(jí) 視力下降，視神經(jīng)受累 Sight loss實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷l(xiāng)TT3 、 FT3、TT4 、 FT4升高ls-TSH下降,一般FT3FT4TT3TT4l甲狀腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%)lTRAb陽(yáng)性（陽(yáng)性率80-100%）l其他： TRH 興奮試驗(yàn) T3 抑制試驗(yàn) 影像學(xué)檢查（B超、MRI）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查l影響TBG的因素l妊娠雌激素 TBGl糖皮質(zhì)激素雄激素低蛋白血癥 TBG。TSH測(cè)定測(cè)定不作常規(guī)檢查與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別131I 攝

10、取率攝取率TRH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn)診斷思路診斷思路l臨床有高代謝及系統(tǒng)功能高亢的表現(xiàn)，尤其有甲狀腺腫及突眼者要考慮本病。l查血T3、T4、FT3、FT4、TSHl輕癥及不典型病例查甲狀腺攝131I率必要時(shí)做TRH興奮試驗(yàn)l有明顯甲亢表現(xiàn)者應(yīng)測(cè)定抗甲狀腺抗體、肝功能、血常規(guī)(淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少)l甲狀腺有結(jié)節(jié)者作甲狀腺核素顯像或B超l有氣管受壓或懷疑胸骨后甲狀腺腫者需作X線(xiàn)檢查l懷疑亞急性甲狀腺炎致甲亢者盡早作甲狀腺攝131I率GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)l甲狀腺功能亢進(jìn)l甲狀腺?gòu)浡阅[大lTAOl脛前黏液性水腫lTRAb，TPOAb，TGAb陽(yáng)性其中前兩項(xiàng)為必備條件

11、，后三項(xiàng)為輔助條件鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)與引起甲狀腺功能亢進(jìn)的其他疾病鑒別 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 毒性甲狀腺腺瘤 亞急性甲狀腺炎 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫l單純性甲狀腺腫，眶內(nèi)腫瘤l神經(jīng)癥l其他 l結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史;臨床甲亢表現(xiàn); 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大;T3、T4，TSH;中老年病人多見(jiàn);掃描可見(jiàn)多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)l自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上;臨床甲亢表現(xiàn);T3、T4，TSH;甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié);其余部位顯影淡或不顯影l(fā)亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀;甲狀腺腫大疼痛;（放射）;T3、T4、TSH;131I攝取;對(duì)激素治療有特殊效果l橋本甲狀腺炎l橋本氏甲亢：臨床表現(xiàn)與

12、Graves甲亢相似;但甲狀腺質(zhì)地較韌;血清TgAbT和TPOAb高滴度;對(duì)抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感l(wèi)橋本假性甲亢(橋本一過(guò)性甲亢）：破壞引起;甲亢一過(guò)性;131I攝取降低治治 療療l一般治療l甲狀腺功能亢進(jìn)的治療 藥物治療 放射性碘治療 手術(shù)治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 病情輕病情輕 甲狀腺輕中度腫大甲狀腺輕中度腫大 年齡在年齡在2020歲以下歲以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者術(shù)前和術(shù)前和治療前治療前術(shù)后復(fù)發(fā)不宜術(shù)后復(fù)發(fā)不宜*反指癥：反指癥：l對(duì)藥物過(guò)敏對(duì)藥物過(guò)敏l甲狀腺重度腫大甲狀腺重度腫大l難以長(zhǎng)期服藥或隨訪(fǎng)難以

13、長(zhǎng)期服藥或隨訪(fǎng)l腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢l哺乳婦女哺乳婦女抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATD）ATD目前臨床應(yīng)用主要藥物目前臨床應(yīng)用主要藥物 咪唑類(lèi)：咪唑類(lèi)： 甲巰咪唑（甲巰咪唑（MMI，他，他巴唑）巴唑）qd 卡比馬唑（卡比馬唑（CMZ，甲亢平），甲亢平） 硫脲類(lèi)：丙基硫氧嘧啶（硫脲類(lèi)：丙基硫氧嘧啶（PTU）tidlATD的作用機(jī)制：的作用機(jī)制：作用于甲狀腺過(guò)氧化物酶（作用于甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干擾碘化甲腺酪抑制碘的氧化，干擾碘化甲腺酪氨酸的偶聯(lián)氨酸的偶聯(lián)PTUPTU可以通過(guò)抑制外周組織中的可以通過(guò)抑制外周組織中的I I型脫碘酶的活性，從而使外周組型脫碘酶的活性，從而

14、使外周組織中織中T T4 4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T(mén) T3 3減少減少可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解不易碘化和裂解抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長(zhǎng)和生長(zhǎng)可抑制外周可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T(mén)3，且不易透過(guò)胎盤(pán)，所以主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、，且不易透過(guò)胎盤(pán)，所以主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療。治療。復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)：完全緩解，停藥半年后出現(xiàn)反復(fù)。完全緩解，停藥半年后出現(xiàn)反復(fù)。 多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生。多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生。 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率40-

15、60。停藥指征：停藥指征：甲狀腺明顯縮小甲狀腺明顯縮小 藥物維持量少藥物維持量少 血血T3、T4、TSH長(zhǎng)期測(cè)定在正常范圍長(zhǎng)期測(cè)定在正常范圍 T3抑制試驗(yàn)、抑制試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)正常興奮試驗(yàn)正常 TSAb轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰復(fù)發(fā)與停藥復(fù)發(fā)與停藥ATD的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約不良反應(yīng)總的發(fā)生率約1-5%，他巴唑和，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。在任何劑量都可引起。輕微不良反應(yīng)包括：輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、

16、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過(guò)性，有時(shí)無(wú)需停藥。為一過(guò)性，有時(shí)無(wú)需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開(kāi)始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開(kāi)始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。引起。 嚴(yán)重不良反應(yīng)包括嚴(yán)重不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥藥物性肝損害藥物性肝損害ANCA （抗中性粒細(xì)胞胞槳抗體）陽(yáng)性小血管炎（抗中性粒細(xì)胞胞槳抗體）陽(yáng)性小血管炎剝脫性皮炎剝脫性皮炎粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥l發(fā)生率為發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是最嚴(yán)重的不良反

17、應(yīng) l前前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等l一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物。細(xì)胞藥物。l白細(xì)胞白細(xì)胞3109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞25歲歲ATD不良反應(yīng)嚴(yán)重，或不良反應(yīng)嚴(yán)重，或長(zhǎng)期治療無(wú)效或復(fù)發(fā)長(zhǎng)期治療無(wú)效或復(fù)發(fā)有手術(shù)禁忌或術(shù)后復(fù)發(fā)有手術(shù)禁忌或術(shù)后復(fù)發(fā)拒絕手術(shù)拒絕手術(shù)高功能甲狀腺結(jié)節(jié)高功能甲狀腺結(jié)節(jié)禁忌癥：禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女妊娠、哺乳期婦女年齡年齡25歲歲嚴(yán)重心、肝、腎功能不嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或活動(dòng)性肺結(jié)核全或活動(dòng)性肺結(jié)核外周白血病外周白血病3000或者或者中性粒細(xì)胞

18、中性粒細(xì)胞1500重癥浸潤(rùn)性眼病重癥浸潤(rùn)性眼病甲亢危象甲亢危象甲狀腺不能攝碘甲狀腺不能攝碘手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者無(wú)效者停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢對(duì)周?chē)K器有壓迫或胸骨后對(duì)周?chē)K器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫甲狀腺腫疑似與甲狀腺癌并存者疑似與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用兒童甲亢用ATD藥物治療效藥物治療效果差者果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者藥物方能控制癥狀者 （可在妊娠中期第13-24周進(jìn)行手術(shù)治療） 禁忌癥禁忌癥嚴(yán)重突眼患者嚴(yán)重突眼患者妊娠第妊娠

19、第3 3個(gè)月之前和第個(gè)月之前和第6 6個(gè)月個(gè)月之后之后全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)用應(yīng)用ATDATD及普萘洛爾充分控制癥狀及普萘洛爾充分控制癥狀心率心率100100次需考慮。次需考慮。2.2.HCGHCG相關(guān)性甲亢：見(jiàn)于相關(guān)性甲亢：見(jiàn)于HCGHCG分泌顯著增多時(shí)（如絨癌、分泌顯著增多時(shí)（如絨癌、葡萄胎、妊娠劇吐等），屬一過(guò)性，隨葡萄胎、妊娠劇吐等），屬一過(guò)性，隨HCGHCG濃度變濃度變化而消長(zhǎng)?；L(zhǎng)。妊娠期甲亢的治療妊娠期甲亢的治療 ATD治療治療*治療的目標(biāo)是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)控制癥狀，使甲功恢復(fù)至正常，同時(shí)保證母親和胎兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生*ATD劑量應(yīng)當(dāng)

20、盡可能減小，指標(biāo)維持血清FT4在正常值的上1/3范圍 *治療開(kāi)始初期每2周檢查甲狀腺功能，以后延長(zhǎng)至2-4周檢查一次*的胎盤(pán)透過(guò)率較低的胎盤(pán)透過(guò)率較低，治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇*MMI則作為第二線(xiàn)藥物，則作為第二線(xiàn)藥物，可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育障礙可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育障礙甲亢性心臟病甲亢性心臟病診斷診斷 甲亢伴下述至少一項(xiàng)心臟異常 1.心臟擴(kuò)大 2.心律失常 3.充血性心力衰竭 4.心絞痛或心肌梗死 排除同時(shí)存在其他原因致心臟改變排除同時(shí)存在其他原因致心臟改變治療治療 控制甲亢及心臟病的對(duì)癥治療（禁用普萘洛爾） 亞臨床型甲亢亞臨床型甲亢謝 謝 護(hù)理教學(xué)查房 什么是什么是護(hù)理教護(hù)

21、理教學(xué)查房學(xué)查房需要注需要注意什么意什么如何如何開(kāi)展開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念一、護(hù)理教學(xué)查房的概念 是以臨床護(hù)理護(hù)理教學(xué)教學(xué)為目的目的、以病例病例為引導(dǎo)（case based study CBS)、 、以問(wèn)題為基礎(chǔ)問(wèn)題為基礎(chǔ)(problem based learning PBL)、以護(hù)理程序護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。教學(xué)查房教學(xué)查房的方法的方法 預(yù)告式方法預(yù)告式方法 隨機(jī)式方法隨機(jī)式方法事先告知

22、查房的內(nèi)容，查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提查體、查閱資料、提問(wèn)題）問(wèn)題）是臨床最常采用的教最常采用的教學(xué)查房方法。學(xué)查房方法。 臨時(shí)的、隨機(jī)的臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重癥病人查房急重癥病人查房 三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)： 1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn) 題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、 計(jì)劃、課程 要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：根據(jù)教學(xué)查房

23、的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查 2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消

24、毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房以護(hù)理程序 為框架查房以問(wèn)題為基線(xiàn)展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)病人得到了什么樣的護(hù)理? 護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?+ 兩種方式的結(jié)合以問(wèn)題為 基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式該種查房模式現(xiàn)已少用現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基以問(wèn)題為

25、基礎(chǔ)（礎(chǔ)（PBLPBL）三、教學(xué)查房的三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想指導(dǎo)思想以護(hù)理程序以護(hù)理程序?yàn)榭蚣転榭蚣苷w護(hù)理查房整體護(hù)理查房1評(píng)估評(píng)估2診斷診斷3計(jì)劃計(jì)劃5評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)4實(shí)施實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣茏o(hù)理程序?yàn)榭蚣?病人病人以問(wèn)題為基礎(chǔ)（以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBLPBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房整體護(hù)理查房護(hù)理程序護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：查房次數(shù)：1 1次次/ /月，月，1 1小時(shí)左右小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者要求：被查

26、者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士 查房者：帶教老師或護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：教學(xué)查房要求：（1 1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2 2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3 3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4 4）老師評(píng)價(jià)）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)1、查房前的準(zhǔn)備、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備學(xué)生的準(zhǔn)備物品

27、的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施四、教學(xué)查房的實(shí)施 （以帶教老師教學(xué)查房為例）（以帶教老師教學(xué)查房為例）l（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專(zhuān)科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序教學(xué)查房程序查房準(zhǔn)備與要求查房準(zhǔn)備與要求4、查房人員的站位：、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)病人右側(cè)病人左側(cè)病人左側(cè)床尾床尾主查護(hù)生主查護(hù)生(士士) 責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù) 其他護(hù)生、其他護(hù)生、

28、及指導(dǎo)老師及指導(dǎo)老師 生、護(hù)士長(zhǎng)生、護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士護(hù)士（帶教老師）（帶教老師） （護(hù)理部人員）（護(hù)理部人員） 護(hù)師、護(hù)士護(hù)師、護(hù)士 教學(xué)查房的程序教學(xué)查房的程序（查房準(zhǔn)備與要求）（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2 2、床旁查房床旁查房老師說(shuō)明目的老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效

29、果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）（查房實(shí)施程序）l2、床邊查房：l入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）（查房實(shí)施程序）l護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2） 指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論指導(dǎo)重